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1、桂林医学院附院麻醉科陈治军重新认识 福 尔 利循环循环(xnhun)(xnhun)(xnhun)(xnhun)稳稳 镇静强镇静强第一页，共八十二页。全身麻醉的基本全身麻醉的基本(jbn)(jbn)要求要求麻醉(mzu)干预镇痛(zhn tn)内环境稳定肌松意识丧失麻醉状态/深度外在刺激内在刺激第二页，共八十二页。肌松药NMBA镇静药Sedation 机体潜能 potential potential感觉/意识IASP疼痛pain 伤害性刺激伤害性刺激 stimulate stimulate抗伤害性处理 HR,BP,Glu.PropofolPropofolEtomidateEtomidate镇痛药
2、AnalgesiaFentanylFentanylSevofluraneSevoflurane全身麻醉全身麻醉(mzu)的临床策略的临床策略第三页，共八十二页。水合氯醛环己巴比妥钠硫喷妥钠普尔安羟丁酸钠吗啡芬太尼丙泊酚明醇酮咪唑安定舒芬太尼瑞芬太尼氯胺酮依托咪脂年份氟哌利多地西泮静脉静脉(jngmi)麻醉药的发展麻醉药的发展王双燕,全凭静脉(jngmi)麻醉临床用药新进展 实用药物与临床,2005,8(5):3-6.第四页，共八十二页。PharmacokineticsAdapted from Reves et al.,1994依托咪酯丙泊酚氯胺酮咪唑安定硫喷妥钠安定第五页，共八十二页。静脉麻醉
3、药静脉麻醉药单次给药后起单次给药后起效效/苏醒时间苏醒时间主要优点主要优点主要缺点主要缺点硫喷妥钠30s/5min颅内压降低，肺耗氧量减少价格便宜反复注射体内蓄积诱发喉和支气管痉挛误入动脉导致组织坏死丙泊酚30s/5min诱导迅速连续注射后无体内蓄积清醒完全彻底无镇痛作用咪达唑仑30s/17min顺行性遗忘，无术中记忆无镇痛作用氯胺酮静脉注射60s/20min肌肉注射150s/30min镇痛作用易保留自主呼吸意识与感觉分离现象故称“分离麻醉”恶梦、恐惧呼吸道分泌物多耗氧量和颅内压增加依托咪酯30s/10min呼吸循环抑制作用小无镇痛作用羟基丁酸钠5min/2h无循环呼吸抑制肝肾毒性低下颌松驰无
4、镇痛作用心动过缓呼吸道分泌物增加血钾降低常用常用(chn yn)静脉麻醉药主要优点的比静脉麻醉药主要优点的比较较第六页，共八十二页。作用(zuyng)机制1.1.增强增强GABA GABA 对于对于GABAGABAA A受体的作用受体的作用(zuyng)(zuyng)依托咪酯依托咪酯 异丙酚异丙酚巴比妥类药物巴比妥类药物 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物-氨基丁酸氨基丁酸2.2.激活钾通道激活钾通道氯胺酮氯胺酮3.3.抑制抑制NMDANMDA（谷氨酸盐）受体（谷氨酸盐）受体 氯胺酮，大剂量巴比妥类药物氯胺酮，大剂量巴比妥类药物第七页，共八十二页。BarbituratesBenzodiazepine
5、sGABAGABAA Receptors第八页，共八十二页。依托依托(ytu)(ytu)咪酯咪酯作用作用镇静催眠镇静催眠快速诱导快速诱导 （约（约1 min)1 min)作用时间短作用时间短 (3-5 mins)(3-5 mins)循环呼吸影响轻微循环呼吸影响轻微(qngwi)(qngwi)适应症适应症血流动力学不稳血流动力学不稳呼吸功能受损呼吸功能受损颅内压增高颅内压增高第九页，共八十二页。首次分布半衰期：首次分布半衰期：2.7min2.7min二次分布半衰期：二次分布半衰期：29min29min消除半衰期：消除半衰期：4 4小时小时(xiosh)(xiosh)左右左右清除率：清除率：181
6、825ml/kg/min25ml/kg/min分布容积：分布容积：2.52.54.5L/kg4.5L/kg蛋白结合率：蛋白结合率：7575依托依托(ytu)(ytu)(ytu)(ytu)咪酯的药动学参数咪酯的药动学参数单次静注单次静注0.3mg/kg0.3mg/kg第十页，共八十二页。依托依托(ytu)(ytu)咪酯咪酯-概述概述现代(xindi)麻醉学2006 p480498EtomPropMida初始分布半衰期初始分布半衰期 1.2-5.4min1.8-8.3min7-15min再分布半衰期再分布半衰期29min3070min清除半衰期清除半衰期2.95.3h 47h蛋白蛋白结结合率合率（
7、%）759896-98第十一页，共八十二页。依托依托(ytu)(ytu)咪酯咪酯-概述概述四大特点：C循环呼吸稳定(wndng)，安全性好C起效快，清除快，易掌控C安全剂量范围（LD50/ED50)最宽，更放心C效价高，镇静更充分第十二页，共八十二页。依托依托(ytu)(ytu)咪酯咪酯-概述概述常用镇静镇痛药对呼吸常用镇静镇痛药对呼吸(hx)(hx)循环的影响循环的影响Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303第十三页，共八十二页。依托依托(ytu)(ytu)咪酯的心血管作用咪酯的心血管作用心肌收缩心肌收缩力力外周压力感受器外周压力感受器 外周血管外周血管依托
8、咪酯依托咪酯 无影响无影响无影响无影响无影响无影响丙泊酚丙泊酚抑制抑制抑制抑制扩张扩张Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303Anesthesiology 1992;76:725-733与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力(yl)感受器和外周血管均无影响感受器和外周血管均无影响第十四页，共八十二页。依托咪酯对血压依托咪酯对血压(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)的影响的影响 异丙酚和依托咪酯对全麻诱导异丙酚和依托咪酯对全麻诱导(yudo)的对比研究的对比研究.n=60J Cardiothorac Vasc Anest
9、h.1992 Apr;6(2):173-80.第十五页，共八十二页。依托依托(ytu)(ytu)(ytu)(ytu)咪酯对心功能损害病人麻醉诱导时咪酯对心功能损害病人麻醉诱导时血流动力学的影响血流动力学的影响冠心病n=45，风心病n-3，先心n=2，并存(bn cn)高血压n=39糖尿病n=15，脑梗塞n=3 P0.05 第十六页，共八十二页。依托咪酯对老年患者依托咪酯对老年患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)心脏功能的影响心脏功能的影响常用静脉常用静脉(jngmi)麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较P0.05P0.05第三十九页，
10、共八十二页。术中血管活性药物(yow)使用情况不同麻醉时间的各组病人术中使用(shyng)麻黄碱情况时间段时间段 组别组别3hE(N=40)0/210/90/10P(N=40)4/201/112/9第四十页，共八十二页。术中血管活性药物(yow)使用情况不同年龄段病人不同年龄段病人(bngrn)(bngrn)使用麻黄碱情况使用麻黄碱情况年龄段年龄段 组别组别50岁岁 50岁岁E（N=40)0/110/29P(N=40)4/183/22第四十一页，共八十二页。结论(jiln)普通外科手术术毕血中皮质醇水平明显降低，次日恢复普通外科手术术毕血中皮质醇水平明显降低，次日恢复依托咪酯持续静脉滴注在依托
11、咪酯持续静脉滴注在2 2小时以内小时以内(y ni)(y ni)与丙泊酚比较与丙泊酚比较不加重不加重术毕皮质醇水平的降低，也不增加临床不良后果术毕皮质醇水平的降低，也不增加临床不良后果依托咪酯持续静脉滴注与丙泊酚比较能依托咪酯持续静脉滴注与丙泊酚比较能降低术中血管活性药降低术中血管活性药物的使用物的使用第四十二页，共八十二页。依托咪酯临床依托咪酯临床(ln chun)(ln chun)应应用中的热点问题用中的热点问题第四十三页，共八十二页。热点问题一：皮质醇抑制热点问题一：皮质醇抑制(yzh)(yzh)福尔利用于麻醉的不足福尔利用于麻醉的不足(bz)(bz)：抑制肾上腺皮质功：抑制肾上腺皮质功
12、能能剂量依赖性、可逆性剂量依赖性、可逆性剂量依赖性、可逆性剂量依赖性、可逆性抑制抑制抑制抑制11-11-11-11-羟化酶，轻度抑制羟化酶，轻度抑制羟化酶，轻度抑制羟化酶，轻度抑制11-11-11-11-羟化酶，从而抑制羟化酶，从而抑制羟化酶，从而抑制羟化酶，从而抑制皮质皮质皮质皮质(pzh)(pzh)(pzh)(pzh)类固醇与盐皮质类固醇与盐皮质类固醇与盐皮质类固醇与盐皮质(pzh)(pzh)(pzh)(pzh)激素的合成激素的合成激素的合成激素的合成第四十四页，共八十二页。国外报道国外报道(bodo)(bodo)(bodo)(bodo)&健康成人外周小手术健康成人外周小手术(shush)
13、(shush)：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低于硫喷妥钠组，但仍在正常范围于硫喷妥钠组，但仍在正常范围&骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量68mg68mg）组术后皮质醇水）组术后皮质醇水平与咪哒唑仑组无显著差别平与咪哒唑仑组无显著差别&全凭静脉麻醉下的全凭静脉麻醉下的CPBCPB冠状动脉旁路术：依托咪酯冠状动脉旁路术：依托咪酯/芬太尼（平均芬太尼（平均87mg87mg）组皮质醇等于或高于咪达唑仑）组皮质醇等于或高于咪达唑仑/芬太尼组芬太尼组&血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等大手术：诱导剂量依托咪血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等大
14、手术：诱导剂量依托咪酯组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后果无酯组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后果无差别差别Br J Anaesth 1985;57:156-159Anesthesiology 1987;66:628-635Anaesthesist 1994:43:605-613Miller Anesthesia 6th ed 2005:354第四十五页，共八十二页。国内报道国内报道(bodo)(bodo)(bodo)(bodo)&依托咪酯TIVA可以抑制围手术期麻醉和手术创伤导致的机体皮质醇合成和分泌增加,该作用可持续到停药后24h&认为应用依托咪酯麻醉维持对皮质醇合
15、成的抑制不会超过48h&诱导和麻醉剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范围；肾上腺皮质功能抑制只是一种较短暂而轻微的现象&皮质醇是肾上腺皮质束状带细胞合成和分泌的重要激素,是糖皮质激素的主要成分,其分泌主要受下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的调控。大手术强烈的应激反应会引起(ynq)皮质醇合成和分泌增加,而过量的皮质醇会干扰患者的免疫系统,降低患者的术后生存率。&麻醉和手术开始阶段是应激反应最为强烈的阶段,此时机体需要一定量的皮质醇来提高对麻醉和手术等刺激的抵抗力和耐受力,因此依托咪酯对皮质醇合成的抑制过程在应激反应初期可能会对患者产生不利的影响。&但同时依托咪酯又减轻了应激状态下过量的皮质醇对机体造成的
16、不利影响。依托咪酯全凭静脉麻醉对胃癌根治术患者围手术期血清皮质醇含量的影响 郑州大学学报(医学版)2006年3月第41卷第2期第四十六页，共八十二页。研究研究(ynji)(ynji)(ynji)(ynji)表明表明&数百万例无一例不良临床后果的报道数百万例无一例不良临床后果的报道&诱导剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范围；肾上腺皮质功能诱导剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范围；肾上腺皮质功能抑制只是一种抑制只是一种(y zhn)(y zhn)较短暂的现象较短暂的现象&高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起的短暂性肾上腺皮质功能高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起的短暂性肾上腺皮质功能抑制抑制诱导剂量
17、短暂性抑制肾上腺皮质功能诱导剂量短暂性抑制肾上腺皮质功能无临床意义！无临床意义！MillerMiller Anesthesia 6 Anesthesia 6thth eded,2005,2005:354:354第四十七页，共八十二页。短暂肾上腺皮质功能短暂肾上腺皮质功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)抑制抑制不增加死亡率不增加死亡率Ann Emerg Med.2010;56(2):105-13第四十八页，共八十二页。指导指导(zhdo)(zhdo)(zhdo)(zhdo)意见意见 综合目前的研究报告，从临床实际应用而言，可以认为诱导(yudo)剂量依托咪酯引起的
18、短暂肾上腺皮质抑制并无临床意义。长期反复临床应用时要注意监测并预防肾上腺皮质功能抑制所造成的可能不良反应。长时间反复应用依托咪酯的多中心、大样本临床研究急待实施，这是一项既有理论意义又极具实际价值的工作，可为今后临床应用奠定坚实基础。对感染性休克、肾上腺皮质功能低下、脂肪乳过敏者建议禁用。第四十九页，共八十二页。全麻诱导(yudo)：单次注射依托咪酯对肾上腺的抑制作用是短暂的，给药后5小时肾上腺皮质即可对应激刺激发生反应；麻醉维持：婴幼儿、成人、急诊以及择期短时间手术，持续输注依托咪酯时间在3小时以内重症患者使用依托咪酯应全面考虑，而不应仅考虑肾上腺皮质功能抑制的可能性，因当类固醇供应充足的时
19、候，这并不是一个重要因素第五十页，共八十二页。热点问题二：肌震挛热点问题二：肌震挛肌震挛（myoclonus）诱导期的问题男性高于女性70-80%机制尚不明了机制尚不明了脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象大脑皮质大脑皮质(d no p zh)(d no p zh)抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制 第五十一页，共八十二页。解决方案解决方案按照药代动力学特点顺序用药按照药代动力学特点顺序用药(yn yo)(yn yo)保证镇痛药充分起效保证镇痛药
20、充分起效福尔利缓慢用药福尔利缓慢用药第五十二页，共八十二页。处理处理(chl)(chl)(chl)(chl)方法方法5060s 依托咪酯依托咪酯 0.030.05mg/kg90s 咪哒唑仑咪哒唑仑 0.015mg/kg150s 舒芬太尼舒芬太尼 0.3g/kg（或等效剂量的芬太尼）（或等效剂量的芬太尼）静静注注0.3mg/kg依依托托咪咪酯酯前前方法一方法一方法二方法二方法三方法三Ann Fr Anesth Reanim.2006;25(10):1041-5Anesthesiology 2001;90(1):113-119Acta Anaesthesilo Scand 2003:47(4):4
21、82-484第五十三页，共八十二页。应用镇痛应用镇痛(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)药物后几乎无震挛发生药物后几乎无震挛发生Journal of Clinical Anesthesia(2006)18,8386第五十四页，共八十二页。热点问题热点问题三三：苏醒：苏醒(sxng)(sxng)期躁动期躁动苏醒期躁动（Emergence delirium）p不同于认知功能障碍p多数研究见于儿童p依托咪酯血药浓度过高、镇静过度导致？p术后镇痛(zhn tn)不足？第五十五页，共八十二页。热点问题：苏醒热点问题：苏醒(sxng)(sxng)期躁动期躁动1359 patie
22、nts（45%were women）PACU 发生4.7%平均时间15-20min术前焦虑、服药(f yo)史、疼痛、残余肌松、各种留置导管等麻醉药物的影响（包括吸入性药物）可能是非直接的第五十六页，共八十二页。热点问题：苏醒热点问题：苏醒(sxng)(sxng)期躁动期躁动相关措施合适的维持剂量足够的镇痛治疗重视残余肌松术前高危(o wi)病人的筛查其他因素，如尿管第五十七页，共八十二页。热点问题热点问题四四：术后恶心：术后恶心(xn)(xn)呕吐呕吐2530%，高危病人 7080%无痛人流 发生率较高3060%高危因素：女性、非吸烟者、使用阿片类镇痛药、有 PONV 病史或运动病史各种高选
23、择性5-HT3受体拮抗(ji kn)药效果类似；多种药物组合疗效最高第五十八页，共八十二页。不增加不增加(zngji)(zngji)(zngji)(zngji)恶心呕吐的发生恶心呕吐的发生第五十九页，共八十二页。恶心恶心(xn)(xn)(xn)(xn)呕吐与丙泊酚相似呕吐与丙泊酚相似两组患者术后恶心两组患者术后恶心(xn)、呕吐没有统计学差异；、呕吐没有统计学差异；-国产依托咪酯乳剂国产依托咪酯乳剂(rj)（福尔利）福尔利）的临床研究汇报的临床研究汇报第六十页，共八十二页。依托咪酯的临床依托咪酯的临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)应应用用全麻诱导全麻诱
24、导 气管插管适合手术、急救病人气管插管适合手术、急救病人 小手术、操作镇静门诊短小手术、骨折复位，活检、小手术、操作镇静门诊短小手术、骨折复位，活检、胸腔引流、喉镜检查、电休克胸腔引流、喉镜检查、电休克(xik)(xik)麻醉维持麻醉维持 手术时麻醉手术时麻醉辅助麻醉辅助麻醉 椎管内麻醉、臂丛、颈丛等神经阻滞椎管内麻醉、臂丛、颈丛等神经阻滞ICUICU短期镇静短期镇静第六十一页，共八十二页。依托(ytu)咪酯禁忌症重症感染（败血症、脓毒血症、脑脓肿(nngzhng)）高钾血症肾上腺皮质功能障碍对脂肪乳过敏者第六十二页，共八十二页。全麻诱导(yudo)(yudo)和维持默克药物手册与米勒麻醉学推
25、荐剂量l诱导剂量：10岁以上儿童和成人，用超过30-60秒的时间缓慢(hunmn)推注；诱导剂量 单次诱导剂量后麻醉时间与剂量呈线性关系，即0.1mg/kg约100sl维持剂量：5-20g/kg/min，反复单次注射或滴注后苏醒仍迅速第六十三页，共八十二页。诱导使用诱导使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)依托咪酯的技巧依托咪酯的技巧1.后用依托咪酯依托咪酯的起效快于常用的镇痛药、肌松药和咪达唑仑后用依托咪酯可以有效控制肌颤的发生2.充分抑制插管反射用足量的阿片(pin)受体激动剂(芬太尼4g/kg;舒芬0.4g/kg)等到镇痛药、肌松药都起效后再插管（芬太尼4分钟、舒芬
26、5-6分钟达峰）第六十四页，共八十二页。推推 荐荐依托咪酯诱导的推荐剂量维持推荐剂量8-15g/kg/min麻醉血浆药物浓度g/ml如用药剂量远远超过上述推荐剂量，会导致患者如用药剂量远远超过上述推荐剂量，会导致患者(hunzh)(hunzh)苏醒延迟苏醒延迟。第六十五页，共八十二页。麻醉诱导麻醉诱导(yudo)(yudo)(yudo)(yudo)的推荐方案的推荐方案插管前插管前5min5min静推咪达唑仑静推咪达唑仑0.05mg/kg,0.05mg/kg,推荐剂量为推荐剂量为3mg 3mg 预注维库溴铵预注维库溴铵/阿曲库铵阿曲库铵/顺阿曲库铵总量顺阿曲库铵总量(0.1mg/kg)(0.1m
27、g/kg)的的1/4 1/4 插管前插管前4min4min静推芬太尼静推芬太尼3-43-4 g/kgg/kg（分两次推注）（分两次推注）,推荐剂量为推荐剂量为0.2-0.2-0.3mg 0.3mg。或者舒芬太尼。或者舒芬太尼0.4 0.4 g/kg g/kg（提前（提前(tqin)(tqin)5min5min分两次推注）分两次推注）,推荐剂量为推荐剂量为20-2520-25 g g。插管前插管前2min2min静推维库溴铵静推维库溴铵/阿曲库铵阿曲库铵/顺阿曲库铵总量的顺阿曲库铵总量的3/4 3/4 插管前插管前1min1min静推福尔利静推福尔利0.4mg/kg(1min0.4mg/kg(1
28、min注完注完)，推荐剂量为，推荐剂量为20mg 20mg 开始插管开始插管第六十六页，共八十二页。麻醉维持的推荐麻醉维持的推荐(tujin)(tujin)(tujin)(tujin)方案方案持续泵注福尔利，持续泵注福尔利，10-15g/kg.min10-15g/kg.min-1-1。续泵注瑞芬太尼，续泵注瑞芬太尼，0.2-0.4g/kg.min0.2-0.4g/kg.min-1-1 ，若术中血压、心率升高，若术中血压、心率升高(shn(shn o)o)，增加瑞芬太尼的用量。，增加瑞芬太尼的用量。根据手术状况间断给予维库溴胺根据手术状况间断给予维库溴胺/顺式阿曲库铵维持肌松。顺式阿曲库铵维持肌
29、松。当手术时间超过当手术时间超过2h2h时，术中需追加一次咪达唑仑时，术中需追加一次咪达唑仑2mg2mg手术结束前手术结束前0.5h0.5h单次静推芬太尼单次静推芬太尼0.05mg0.05mg。防止术后痛觉超敏。防止术后痛觉超敏手术结束前手术结束前0.5h0.5h停用肌松药。停用肌松药。缝皮最后一针时停用福尔利和瑞芬太尼。缝皮最后一针时停用福尔利和瑞芬太尼。如手术刺激过强，导致血压显著升高，可给予艾斯洛尔等超短效降压如手术刺激过强，导致血压显著升高，可给予艾斯洛尔等超短效降压药物，术中建议给予斯琼类止吐药物，术后给予佳苏仑拮抗阿片类药物药物，术中建议给予斯琼类止吐药物，术后给予佳苏仑拮抗阿片类
30、药物的残余作用。的残余作用。第六十七页，共八十二页。依托(ytu)咪酯在维持应用中的注意事项 依托咪酯完全没有镇痛作用，因此：术中需要增加镇痛药剂量保证足够的镇痛强度。术中需要增加镇痛药剂量保证足够的镇痛强度。手术结束前需增加镇痛药剂量确保手术结束前需增加镇痛药剂量确保(qubo)(qubo)术后苏醒时不出现躁术后苏醒时不出现躁动。动。第六十八页，共八十二页。诊疗(zhnlio)(zhnlio)性短小操作无痛人流无痛人流术前：禁食(jn sh)水6h麻醉：阿托品0.5mg静注 芬太尼1g/kg 静注 观察2min 福尔利 0.20.3mg/kg 1min内静注 至病人意识消失人流手术：术中可根
31、据患者对手术刺激的反应情况，分次静脉追福尔利5mg第六十九页，共八十二页。诊疗性短小(dun xio)(dun xio)操作无痛内窺镜检查无痛内窺镜检查术前：禁食禁水68h麻醉：芬太尼1g/kg 静注 观察12min 福尔利0.150.3mg/kg静注 至Ramsay2 4级或睫毛反射消失，肌肉松弛，呼 吸平稳）行内窥镜诊疗：术中有肢动或呻吟时追加(zhuji)福尔利5mg手术时间长者可以10g/(kgmin)维持，停药后10min苏醒第七十页，共八十二页。诊疗性短小(dun xio)(dun xio)操作同步电复律术前抗凝：使用(shyng)华法林抗凝23周或肝素抗凝，至凝血酶原时间的国际标
32、准化比例2.0控制心室率：使心功能控制在0级，心率在6090次/分，术前3d停用洋地黄术前：禁食68h麻醉：福尔利20mg缓慢静推至进入深睡眠状直流同步电复律第七十一页，共八十二页。短期(dun q)(dun q)镇静MECTMECT麻醉短期镇静麻醉短期镇静治疗前晚开始禁食，前6小时禁水入室开放静脉后缓慢推注阿托品0.5mg,然后静注依托咪酯睫毛反射消失后立即面罩下给氧,并快速推注琥珀胆碱11.5mg/kg.肌肉松弛,腱反射消失，自主呼吸停止(tngzh)。除下面罩,口内置入牙垫,托好下颌。电休克治疗第七十二页，共八十二页。指导指导(zhdo)(zhdo)(zhdo)(zhdo)意见意见 依托
33、咪酯可用于患者短期镇静，短期镇静时一般采用单次给药；若需持续给药，建议以2.5-7.5g.kg-1.min-1连续静脉输注。鉴于依托咪酯的药理特性，在实施手术室外麻醉时，可应用适量的镇痛(zhn tn)药物。第七十三页，共八十二页。依托咪酯 使用(shyng)报告 53 53 例儿童，例儿童，2-17 2-17 岁，平均岁，平均 9.7 9.7 岁岁 骨折骨折(gzh)(gzh)复位的回顾性分析复位的回顾性分析平均诱导剂量平均诱导剂量 0.2 mg/kg0.2 mg/kg (范围范围 0.10.4 0.10.4 mg/kg)mg/kg)17%17%需要追加剂量需要追加剂量吗啡吗啡 (平均平均
34、0.21 mg/kg)0.21 mg/kg)作辅助药作辅助药手术成功率手术成功率83%83%Dickinson:Acad Emerg Med,2001第七十四页，共八十二页。依托咪酯使用(shyng)报告 48 48 例病人（例病人（1-251-25岁，平均岁，平均1818岁）所进行的岁）所进行的5151例次镇静报道例次镇静报道(大部分的儿童大部分的儿童(r tng)(r tng)进行骨折复位进行骨折复位)剂量剂量 0.1 mg/kg0.1 mg/kg,60%,60%需重复给药需重复给药用吗啡或芬太尼作为辅助用药用吗啡或芬太尼作为辅助用药 98%98%镇静满意镇静满意 ，94%94%的手术成功
35、的手术成功 69%69%发生遗忘发生遗忘 不良反应不良反应/事件（前瞻性研究）事件（前瞻性研究）10%10%需面罩给氧需面罩给氧 1 1例发生心动过缓，持续例发生心动过缓，持续 30 s 30 s血压下降平均血压下降平均 12 mmHg(12 mmHg(最大一例最大一例6 6岁儿童，达岁儿童，达48mmHg)48mmHg)8%8%发生肌痉挛发生肌痉挛 2%2%发生呕吐发生呕吐Ruth:Acad Emerg Med,2001第七十五页，共八十二页。依托(ytu)咪酯使用报告150 150 例手术操作，其中例手术操作，其中 15 15 例是例是 6 6 至至 17 17 岁的儿童岁的儿童 回顾性观
36、察回顾性观察平均初始剂量平均初始剂量 0.2 mg/kg0.2 mg/kg 9%9%需要二次追加剂量需要二次追加剂量 23%23%需辅助其他药物（阿片，苯二氮卓类）需辅助其他药物（阿片，苯二氮卓类）镇静镇静 (Aldrete(Aldrete 恢复评分恢复评分)中度中度 32%32%深度深度 68%68%不良反应不良反应/事件事件(shjin)(shjin)5 5 例成人血氧饱和度下降例成人血氧饱和度下降 2 2 例呕吐（例呕吐（1.3%)1.3%)Vinson,Ann Emerg Med.2002第七十六页，共八十二页。妇科腔镜手术麻醉应用妇科腔镜手术麻醉应用(yngyng)(yngyng)(
37、yngyng)(yngyng)实例实例患者29岁，48kg，术前诊断：右侧宫外孕麻醉(mzu)诱导：咪达唑仑8mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，依托咪酯乳剂10mg，气管插管。麻醉维持：依托咪酯乳剂0.4mg/kg-1h-1芬太尼2.5g/kg-1h-1阿曲库铵0.6mg/kg-1h-1术中适当调整注射速度以维持足够的麻醉深度，麻醉总时间95min，依托咪酯乳剂总量55mg术毕15分钟后清醒拔管。第七十七页，共八十二页。小儿小儿(xio r)(xio r)(xio r)(xio r)腔镜斜疝高位结扎术应用实例腔镜斜疝高位结扎术应用实例小儿，男，5岁4个月，19.5kg，ASA级。麻醉(m
38、zu)诱导：咪达唑仑4mg，芬太尼0.05mg，阿曲库铵10mg，依托咪酯乳剂6mg，气管插管。麻醉维持：手术准备开始时追加依托咪酯乳剂3mg，芬太尼0.02mg，麻醉总时间35min，依托咪酯乳剂总量9mg术毕12min患儿清醒拔管。第七十八页，共八十二页。依托咪酯依托咪酯-值得重新认识和评价值得重新认识和评价(pngji)静脉麻醉药静脉麻醉药第七十九页，共八十二页。因此因此-我们需要我们需要(xyo)(xyo)继续探索继续探索第八十页，共八十二页。Thank You!第八十一页，共八十二页。内容(nirng)总结桂林医学院附院麻醉科。窒息发生率低。默克药物手册-对于全麻诱导和维持来说，依托咪酯是更加安全的静脉麻醉药物。08年全国麻醉年会，各省级年会上(hu shn)依托咪酯指导意见的推广。依托咪酯持续静脉滴注在2小时以内与丙泊酚比较不加重术毕皮质醇水平的降低，也不增加临床不良后果。郑州大学学报(医学版)2006年3月第41卷第2期。脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象。2530%，高危病人 7080%第八十二页，共八十二页。