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1、医院感染管理办法第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据传染病防治法、医疗机构管理条例和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条条医院院感染管管理是各各级卫生生行政部部门、医医疗机构构及医务务人员针针对诊疗疗活动中中存在的的医院感感染、医医源性感感染及相相关的危危险因素素进行的的预防、诊诊断和控控制活动动。 第三条条各级级各类医医疗机构构应当严严格按照照本办法法的规定定实施医医院感染染管理工工作。医务务人员的的职业卫卫生防护护，按照照职业业病防治治法及及其配套套规章和和标准的的有关规规定执行行。 第四条条卫生生部负
2、责责全国医医院感染染管理的的监督管管理工作作。县级以以上地方方人民政政府卫生生行政部部门负责责本行政政区域内内医院感感染管理理的监督督管理工工作。 第二章组组织管理理第五条条各级级各类医医疗机构构应当建建立医院院感染管管理责任任制，制制定并落落实医院院感染管管理的规规章制度度和工作作规范，严严格执行行有关技技术操作作规范和和工作标标准，有有效预防防和控制制医院感感染，防防止传染染病病原原体、耐耐药菌、条条件致病病菌及其其他病原原微生物物的传播播。 第六条条住院院床位总总数在1100张张以上的的医院应应当设立立医院感感染管理理委员会会和独立立的医院院感染管管理部门门。住院床床位总数数在1000张
3、以以下的医医院应当当指定分分管医院院感染管管理工作作的部门门。其他医医疗机构构应当有有医院感感染管理理专（兼兼）职人人员。 第七条条医院院感染管管理委员员会由医医院感染染管理部部门、医医务部门门、护理理部门、临临床科室室、消毒毒供应室室、手术术室、临临床检验验部门、药药事管理理部门、设设备管理理部门、后后勤管理理部门及及其他有有关部门门的主要要负责人人组成，主主任委员员由医院院院长或或者主管管医疗工工作的副副院长担担任。医院院感染管管理委员员会的职职责是：（一一）认真真贯彻医医院感染染管理方方面的法法律法规规及技术术规范、标标准，制制定本医医院预防防和控制制医院感感染的规规章制度度、医院院感染
4、诊诊断标准准并监督督实施；（二二）根据据预防医医院感染染和卫生生学要求求，对本本医院的的建筑设设计、重重点科室室建设的的基本标标准、基基本设施施和工作作流程进进行审查查并提出出意见；（三三）研究究并确定定本医院院的医院院感染管管理工作作计划，并并对计划划的实施施进行考考核和评评价；（四四）研究究并确定定本医院院的医院院感染重重点部门门、重点点环节、重重点流程程、危险险因素以以及采取取的干预预措施，明明确各有有关部门门、人员员在预防防和控制制医院感感染工作作中的责责任；（五五）研究究并制定定本医院院发生医医院感染染暴发及及出现不不明原因因传染性性疾病或或者特殊殊病原体体感染病病例等事事件时的的控
5、制预预案；（六六）建立立会议制制度，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的问问题；（七七）根据据本医院院病原体体特点和和耐药现现状，配配合药事事管理委委员会提提出合理理使用抗抗菌药物物的指导导意见；（八八）其他他有关医医院感染染管理的的重要事事宜。 第八条条医院院感染管管理部门门、分管管部门及及医院感感染管理理专（兼兼）职人人员具体体负责医医院感染染预防与与控制方方面的管管理和业业务工作作。主要要职责是是：（一）对对有关预预防和控控制医院院感染管管理规章章制度的的落实情情况进行行检查和和指导；（二二）对医医院感染染及其相相关危险险因素进进行监测测、分析析和反馈馈，针对对问题提
6、提出控制制措施并并指导实实施；（三三）对医医院感染染发生状状况进行行调查、统统计分析析，并向向医院感感染管理理委员会会或者医医疗机构构负责人人报告；（四四）对医医院的清清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技术、医医疗废物物管理等等工作提提供指导导；（五）对对传染病病的医院院感染控控制工作作提供指指导；（六六）对医医务人员员有关预预防医院院感染的的职业卫卫生安全全防护工工作提供供指导；（七七）对医医院感染染暴发事事件进行行报告和和调查分分析，提提出控制制措施并并协调、组组织有关关部门进进行处理理；（八）对对医务人人员进行行预防和和控制医医院感染染的培训训工作；（九九）参与与抗菌药药物临床床应
7、用的的管理工工作；（十十）对消消毒药械械和一次次性使用用医疗器器械、器器具的相相关证明明进行审审核；（十十一）组组织开展展医院感感染预防防与控制制方面的的科研工工作；（十十二）完完成医院院感染管管理委员员会或者者医疗机机构负责责人交办办的其他他工作。 第九条条卫生生部成立立医院感感染预防防与控制制专家组组，成员员由医院院感染管管理、疾疾病控制制、传染染病学、临临床检验验、流行行病学、消消毒学、临临床药学学、护理理学等专专业的专专家组成成。主要要职责是是：（一）研研究起草草有关医医院感染染预防与与控制、医医院感染染诊断的的技术性性标准和和规范；（二二）对全全国医院院感染预预防与控控制工作作进行业
8、业务指导导；（三）对对全国医医院感染染发生状状况及危危险因素素进行调调查、分分析；（四四）对全全国重大大医院感感染事件件进行调调查和业业务指导导；（五）完完成卫生生部交办办的其他他工作。 第十条条省级级人民政政府卫生生行政部部门成立立医院感感染预防防与控制制专家组组，负责责指导本本地区医医院感染染预防与与控制的的技术性性工作。 第三章预预防与控控制第十一一条医医疗机构构应当按按照有关关医院感感染管理理的规章章制度和和技术规规范，加加强医院院感染的的预防与与控制工工作。 第十二二条医医疗机构构应当按按照消消毒管理理办法，严严格执行行医疗器器械、器器具的消消毒工作作技术规规范，并并达到以以下要求求
9、：（一）进进入人体体组织、无无菌器官官的医疗疗器械、器器具和物物品必须须达到灭灭菌水平平；（二）接接触皮肤肤、粘膜膜的医疗疗器械、器器具和物物品必须须达到消消毒水平平；（三）各各种用于于注射、穿穿刺、采采血等有有创操作作的医疗疗器具必必须一用用一灭菌菌。医疗机机构使用用的消毒毒药械、一一次性医医疗器械械和器具具应当符符合国家家有关规规定。一一次性使使用的医医疗器械械、器具具不得重重复使用用。 第十三三条医医疗机构构应当制制定具体体措施，保保证医务务人员的的手卫生生、诊疗疗环境条条件、无无菌操作作技术和和职业卫卫生防护护工作符符合规定定要求，对对医院感感染的危危险因素素进行控控制。 第十四四条医
10、医疗机构构应当严严格执行行隔离技技术规范范，根据据病原体体传播途途径，采采取相应应的隔离离措施。 第十五五条医医疗机构构应当制制定医务务人员职职业卫生生防护工工作的具具体措施施，提供供必要的的防护物物品，保保障医务务人员的的职业健健康。 第十六六条医医疗机构构应当严严格按照照抗菌菌药物临临床应用用指导原原则，加加强抗菌菌药物临临床使用用和耐药药菌监测测管理。 第十七七条医医疗机构构应当按按照医院院感染诊诊断标准准及时诊诊断医院院感染病病例，建建立有效效的医院院感染监监测制度度，分析析医院感感染的危危险因素素，并针针对导致致医院感感染的危危险因素素，实施施预防与与控制措措施。医疗疗机构应应当及时
11、时发现医医院感染染病例和和医院感感染的暴暴发，分分析感染染源、感感染途径径，采取取有效的的处理和和控制措措施，积积极救治治患者。 第十八八条医医疗机构构经调查查证实发发生以下下情形时时，应当当于122小时内内向所在在地的县县级地方方人民政政府卫生生行政部部门报告告，并同同时向所所在地疾疾病预防防控制机机构报告告。所在在地的县县级地方方人民政政府卫生生行政部部门确认认后，应应当于224小时时内逐级级上报至至省级人人民政府府卫生行行政部门门。省级级人民政政府卫生生行政部部门审核核后，应应当在224小时时内上报报至卫生生部：（一一）5例例以上医医院感染染暴发；（二二）由于于医院感感染暴发发直接导导致
12、患者者死亡；（三三）由于于医院感感染暴发发导致33人以上上人身损损害后果果。 第十九九条医医疗机构构发生以以下情形形时，应应当按照照国家家突发公公共卫生生事件相相关信息息报告管管理工作作规范（试试行）的的要求进进行报告告：（一）110例以以上的医医院感染染暴发事事件；（二二）发生生特殊病病原体或或者新发发病原体体的医院院感染；（三三）可能能造成重重大公共共影响或或者严重重后果的的医院感感染。 第二十十条医医疗机构构发生的的医院感感染属于于法定传传染病的的，应当当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。 第二十十一条医疗机机构发生生医院感感染暴发发时，所
13、所在地的的疾病预预防控制制机构应应当及时时进行流流行病学学调查，查查找感染染源、感感染途径径、感染染因素，采采取控制制措施，防防止感染染源的传传播和感感染范围围的扩大大。 第二十十二条卫生行行政部门门接到报报告，应应当根据据情况指指导医疗疗机构进进行医院院感染的的调查和和控制工工作，并并可以组组织提供供相应的的技术支支持。 第四章人人员培训训第二十十三条各级卫卫生行政政部门和和医疗机机构应当当重视医医院感染染管理的的学科建建设，建建立专业业人才培培养制度度，充分分发挥医医院感染染专业技技术人员员在预防防和控制制医院感感染工作作中的作作用。 第二十十四条省级人人民政府府卫生行行政部门门应当建建立
14、医院院感染专专业人员员岗位规规范化培培训和考考核制度度，加强强继续教教育，提提高医院院感染专专业人员员的业务务技术水水平。 第二十十五条医疗机机构应当当制定对对本机构构工作人人员的培培训计划划，对全全体工作作人员进进行医院院感染相相关法律律法规、医医院感染染管理相相关工作作规范和和标准、专专业技术术知识的的培训。 第二十十六条医院感感染专业业人员应应当具备备医院感感染预防防与控制制工作的的专业知知识，并并能够承承担医院院感染管管理和业业务技术术工作。 第二十十七条医务人人员应当当掌握与与本职工工作相关关的医院院感染预预防与控控制方面面的知识识，落实实医院感感染管理理规章制制度、工工作规范范和要
15、求求。工勤勤人员应应当掌握握有关预预防和控控制医院院感染的的基础卫卫生学和和消毒隔隔离知识识，并在在工作中中正确运运用。 第五章监监督管理理第二十十八条县级以以上地方方人民政政府卫生生行政部部门应当当按照有有关法律律法规和和本办法法的规定定，对所所辖区域域的医疗疗机构进进行监督督检查。 第二十十九条对医疗疗机构监监督检查查的主要要内容是是：（一）医医院感染染管理的的规章制制度及落落实情况况；（二）针针对医院院感染危危险因素素的各项项工作和和控制措措施；（三三）消毒毒灭菌与与隔离、医医疗废物物管理及及医务人人员职业业卫生防防护工作作状况；（四四）医院院感染病病例和医医院感染染暴发的的监测工工作情
16、况况；（五）现现场检查查。 第三十十条卫卫生行政政部门在在检查中中发现医医疗机构构存在医医院感染染隐患时时，应当当责令限限期整改改或者暂暂时关闭闭相关科科室或者者暂停相相关诊疗疗科目。 第三十十一条医疗机机构对卫卫生行政政部门的的检查、调调查取证证等工作作，应当当予以配配合，不不得拒绝绝和阻碍碍，不得得提供虚虚假材料料。 第六章罚罚则第三十十二条县级以以上地方方人民政政府卫生生行政部部门未按按照本办办法的规规定履行行监督管管理和对对医院感感染暴发发事件的的报告、调调查处理理职责，造造成严重重后果的的，对卫卫生行政政主管部部门主要要负责人人、直接接责任人人和相关关责任人人予以降降级或者者撤职的的
17、行政处处分。 第三十十三条医疗机机构违反反本办法法，有下下列行为为之一的的，由县县级以上上地方人人民政府府卫生行行政部门门责令改改正，逾逾期不改改的，给给予警告告并通报报批评；情节严严重的，对对主要负负责人和和直接责责任人给给予降级级或者撤撤职的行行政处分分：（一）未未建立或或者未落落实医院院感染管管理的规规章制度度、工作作规范；（二二）未设设立医院院感染管管理部门门、分管管部门以以及指定定专（兼兼）职人人员负责责医院感感染预防防与控制制工作；（三三）违反反对医疗疗器械、器器具的消消毒工作作技术规规范；（四四）违反反无菌操操作技术术规范和和隔离技技术规范范；（五）未未对消毒毒药械和和一次性性医
18、疗器器械、器器具的相相关证明明进行审审核；（六六）未对对医务人人员职业业暴露提提供职业业卫生防防护。 第三十十四条医疗机机构违反反本办法法规定，未未采取预预防和控控制措施施或者发发生医院院感染未未及时采采取控制制措施，造造成医院院感染暴暴发、传传染病传传播或者者其他严严重后果果的，对对负有责责任的主主管人员员和直接接责任人人员给予予降级、撤撤职、开开除的行行政处分分；情节节严重的的，依照照传染染病防治治法第六十十九条规规定，可可以依法法吊销有有关责任任人员的的执业证证书；构构成犯罪罪的，依依法追究究刑事责责任。 第三十十五条医疗机机构发生生医院感感染暴发发事件未未按本办办法规定定报告的的，由县
19、县级以上上地方人人民政府府卫生行行政部门门通报批批评；造造成严重重后果的的，对负负有责任任的主管管人员和和其他直直接责任任人员给给予降级级、撤职职、开除除的处分分。 第七章附附则第三十十六条本办法法中下列列用语的的含义：（一一）医院院感染：指住院院病人在在医院内内获得的的感染，包包括在住住院期间间发生的的感染和和在医院院内获得得出院后后发生的的感染，但但不包括括入院前前已开始始或者入入院时已已处于潜潜伏期的的感染。医医院工作作人员在在医院内内获得的的感染也也属医院院感染。（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3
20、例以上同种同源感染病例的现象。（四）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。（五）灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。 第三十十七条中国人人民解放放军医疗疗机构的的医院感感染管理理工作，由由中国人人民解放放军卫生生部门归归口管理理。 第三十十八条采供血血机构与与疾病预预防控制制机构的的医源性性感染预预防与控控制管理理参照本本办法。 第三三十九条条本办办法自220066年9月月1日起起施行，原原20000年111月330日颁颁布的医院感染管理规范（试行）同时废止。2010年年医院感感染管理理工作计计划在医院整体
21、体工作的的统一规规划部署署下，为为加强医医院感染染管理有有效预防防和控制制医院感感染，提提高医疗疗质量，保保证医疗疗安全，并并结合我我院医院院感染管管理工作作实际，特特制订220100年医院院感染管管理工作作计划如如下： 一、加加强医院院感染管管理制度度的完善善，并依依据国家家有关的的法律、法法规、规规章和规规范、常常规要求求开展工工作。 1、制制定全院院各类人人员预防防、控制制医院感感染管理理知识与与技能培培训、考考核计划划，并在在工作中中组织实实施。(有考核核、有记记录)培培训率应应900%，合合格率80%。 22、进一一步完善善有关预预防和控控制医院院感染规规章制度度，并对对其落实实情况
22、进进行检查查和指导导。 33、进一一步完善善医院感感染管理理相关职职责，并并对其履履行情况况进行督督导。 二、加加强医院院感染的的监测，监监管 11、对医医院感染染及其相相关危险险因素进进行监测测、分析析和反馈馈，针对对问题提提出措施施并指导导实施。 2、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。医院感染发生率应8%。 3、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。 4、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室。漏报率应20%。 5、临床科室、医院感染管理科须按医院感染管理办法要求时限及时上报医院感染
23、病例。 6、按医院感染管理办法要求，做好消毒、灭菌效果等监测。 7、医院感染管理委员会须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核的产品相关证件复印件进行保存。 8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。 9、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 10、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作。 三、加强重点部门的医院感染管理。按照国家相关法律、法规制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。 1、检查验收重点科室资料，一月一通报。 2、加强供应室管理。尤其是组织、设备、质量建设进一步充实到位。启动以消毒供应室为中心环节
24、的消毒灭菌工作。 四、提高医院感染控制意识，加强药物人员的自身防护，以防医院感染于未然。 1、加强医务人员的预防意识与相关法律法规知识的培训力度。 2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并强制管理。 3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。 总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学发展观、以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的临床落实，依法管理医院感染预防与控制工作，防医院感染于未然。古碑中心卫卫生院一、医院感感染管理理制度1、认认真贯彻彻执行中中华人民民共和国国传染病病防治法法、中中华人民民共和国国传染病病防治法
25、法实施细细则及及消毒毒管理办办法的的有关规规定。2、建建立健全全医院感感染监控控组织，配配备专(兼)职职人员，并并认真履履行职责责。3、制制定医院院感染监监控方案案、对策策、措施施、效果果评价和和登记报报告制度度，并作作为医院院评审的的重要条条件，定定期或不不定期进进行核查查。4、对对医务人人员的消消毒、隔隔离技术术操作进进行定期期考核与与评价。5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。6、建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、治疗室、口腔科、检验科等)保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。二、医院感染控
26、制制度(一)医院感染的预防1、健全管理机构(医院感染管理领导小组、临床科室管理小组)。2、健全各级医院感染管理人员职责。3、完善医院感染管理的各项规章制度。4、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应对每个消毒包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。5、消毒药药械、一一次性无无菌医疗疗用品的的进货、使使用及用用后处理理必须严严格遵守守消毒毒管理办办法和和有关的的规章制制度。6、使用用中的消消毒剂、灭灭菌剂：应根据据消毒、灭灭菌剂的的性能定定期进行行化学监测测，如含含氯消毒毒液每日日进行监监测(试试纸)；灭菌剂剂，如戊戊二醛每每周监测测(试纸纸)。7、
27、医院院感染管管理领导导小组对对消毒药药械、一一次性无无菌医疗疗物品及及卫生用用品的进进货证件件、储存存、使用用情况及及一次性性无菌医医疗物品品用后的的处理、消消毒效果果和环境境等进行行监督、检检查。8、合理理使用抗抗菌药物物，l临临床监测测医师、护护士每月月对本科科用药情情况进行行监测，药药剂科、感感染管理理领导小小组有计计划地进进行调整整、分析析并提出出建议。9、感染管理领导小组监测医院感染情况并进行专题研究，提出改进措施。10、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并做好自身防护。(二)控制措施1、各科监测医护人员必须执行医院感染监测、报告制度。2、医院发生感染流行或暴发，感染管
28、理领导小组应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的医院感染病例，按中华人民共和国传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理领导小组必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，制定、组织落实的控制措施及分析调查资料，写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应
29、措施。三、医院感染管理培训制度(一)目的1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。2、提高医护人员预防意识。3、更新有关预防医院感染的知识。(二)培训人员1、全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。2、新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。(三)培训时间1、监测员每年l2次。2、医护人员及其他人员每年1次。3、遇有新知识、新问题随时进行培训。(四)培训内容1、有关卫生部门的法规、制度。2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。3、医院感染与抗菌药物的合理应用。4、微生物与医院感染。5、有关的新业务、新知识。6、正确洗手、采样方法和注意事项。7、预防医院感染的重要性。8、监测中的问题与
30、注意事项。9、参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训的内容。10、医疗废弃物的处理。(五)培训方法1、请有关专家讲课。2、研讨会。3、试卷问答。4、举办学习班，由医院感染管理领导小组成员进行讲课。5、利用医院宣传栏，将一些新知识和其他医院的经验介绍给医护人员。四、医院感染监测报告制度1、住院患者发生一般院内感染时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理领导小组。2、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报告及24小时内向医院感染管理领导小组汇报，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。3、医院感染
31、管理领导小组每月汇总分析报院领导及送相关科室。4、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，医院感染管理领导小组人员深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延，同时报主管院长，通报有关职能科室及有关的卫生行政部门及疾控中心。5、医院感染漏报率超过20，按医院有关规定进行处理。五、抗生素应用管理制度1、医院药库人员负责抗感染药物应用率的监测统计，并定期向全院公布。2、药库人员负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。3、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，深部感染应送厌氧菌培养，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应证，合理选用药物。4、护士应根据各种抗感染药物的药理作用
32、、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。5、药库人员对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。六、医务人员职业防护制度(一)标准预防认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2、强调双向防护，既防止疾病从患者传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至患者。3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。(二)标准预防的措施1、洗手：接触患
33、者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手；遇有下列情况必须立即洗手：摘除手套后；接触患者前后；可能污染环境或传染其他人时。2、戴手套：接触患者的上述物质及其污染物品时，接触患者黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对同一患者既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。3、上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。4、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一患者前应按规定进行清洁和消毒。5、污染的床单及时处理，防止接触患者的皮肤与黏膜，以防污染衣物及微生物传播。6、锐利器具和针头应小心
34、处理，以防刺伤。7、医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。8、污染环境或不能保持环境卫生的患者应隔离。(三)医护人员的防护要求1、基本防护(1)防护对象：在医院中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。(2)着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。2、加强防护(1)防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期的发热门诊的工作人员；严重急性呼吸系统综合征(SARS)病区的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。(2)着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品。隔离衣：进入传染病区时。防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时。
35、口罩：进入传染病区时。手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时。面罩：有可能被患者的体液碛溅时。鞋套：进入传染病区时。3、严密防护(1)防护对象：进行有创操作，如给SARS患者进行气管插管、切开吸痰等操作的医务人员。(2)要求：在加强防护的基础上，应使用面罩。七、医院职工预防医院感染的防护制度(一)原则认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。(二)措施1、职工的自我防护(1)医护人员诊治、护理患者时衣帽整齐，为保证无菌或防止交叉感染必须戴口罩。(2)为防止血液、体液等可能造成交叉感染
36、，操作时必须按程序使用防护用具，如口罩、手套、防护镜、隔离衣等。(3)搬运救护外伤出血患者时除戴口罩、手套外还应穿防水隔离衣。(4)使用热力灭菌器、化学消毒剂、紫外线灯时应注意防护，以免造成烧伤、灼伤等。(5)疑有特殊细菌、病毒感染者必须按有关传染病法进行隔离、防护、转院、运送、消毒。(6)医护人员操作前后必须洗手或消毒。(7)对垃圾进行回收的工作人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手、沐浴。2、接种疫苗的规定(1)凡是新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝七项，化验结果全部阴性者应持化验结果到预防保健科接种乙肝疫苗。(2)已接种过乙肝疫苗的工作人
37、员，于接种后第5年复查乙型肝炎表面抗原(HbsAg)，滴度低于10者持化验单到预防保健科接种乙肝疫苗。(3)为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，配备必要的防护用品，定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到损害。3、预防感染的紧急处理措施(1)医护人员在手术、注射中不慎接触澳抗阳性患者血清后应立即采取抗感染措施：局部消毒处理。24小时内注射乙肝高效免疫蛋白一支(400U)，34周再加强注射一支(400U)。未接种过乙肝疫苗者由科室报医院，经批准后在6小时内接种乙肝疫苗。(2)本院员工在工作中不慎外伤，应立即转相关科室进行伤口处理并注射破伤风抗毒素一支(
38、1500U)。(3)本院员工如在公共食堂就餐后发生呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，应立即转肠道门诊诊治；如群体发生消化道症状，应查明原因，切断传播途径。(4)本院员工如出现发热(T38。C以上)、头痛、咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道症状，应检查血常规、胸片或透视，如不能确诊需转呼吸科或感染性疾病科进一步明确诊断。如群体发病应采取消毒、隔离措施，切断传播途径，及时分离病原体以明确诊断，有利治疗。(5)诊为传染病者按中华人民共和国传染病防治法管理、上报。八、医院感染领导组会议制度1、医院感染管理领导组会议由医院感染管理领导组主任(业务副院长)主持，医院感染领导组全体成员参加。2、每年召开会议12次，遇有紧
39、急情况随时召开。3、定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。4、对拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。九、消毒隔离制度(一)一般消毒隔离制度1、凡接触患者体液、血液和执行注射、采集标本的检验、制剂、介人性治疗检查、手术、接生等科室均应有严格的消毒隔离制度和措施，除可回收的敷料和一次性医疗用品一律焚烧，回收的医疗器械应进行双消毒。2、医务人员上岗应穿工作服，无菌操作应戴帽子、口罩，禁止穿工作服、鞋、帽上街和去食堂，接触患者前后应洗手。3、传染患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须严格消毒，其排泄物、引流物必须经消毒、净化后倒人下水道。4、接触传染患者
40、应穿隔离衣、鞋，戴帽子、口罩，禁止穿隔离衣、鞋等进入非隔离区。5、凡接触患者血液、组织、器官的器械、用品应灭菌，接触皮肤的器械及用品应进行消毒，注射、针灸一人一针一消毒。6、凡污染的一次性医疗用品应焚烧，重复使用的医疗用品应采用消毒一清洁一灭菌或消毒的处理原则。7、一次性输液器、输血器、注射器使用后焚烧。(二)门诊消毒隔离1、普通门诊、急诊科实行预检分诊制，发现或疑为传染病者，应安排到传染门诊就诊，已确定传染病者，应转到传染病院治疗，并按规定上报疫情。2、病员在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，防止交叉感染。(三)住院患者消毒隔离1、接诊室患者办理住院手续后、入病房前，若病情允许应
41、进行沐浴更衣；有条件时为患者存放私人衣物。2、病房患者住院期间如发现传染病，应按消毒隔离原则处理；病房内保持整洁，住院患者病情允许按期沐浴，病情不允许者按期进行卫生处置。患者用过的餐具和卫生器具应进行消毒处理，固定使用的进行终末消毒处理；患者血液、体液污染的敷料应焚烧，器械和可回收的敷料应进行双消毒处理；患者的衣服及床上用品保持清洁卫生，出院后被褥、床垫应经日光曝晒或床单位消毒器消毒后再用，预防交叉感染；卫生工具按清洁、污染、半污染区分别固定使用，拖布应消毒、清洁、晾干后再用，患者床头桌采用一桌一布一消毒；患者出院、转院、死亡，应进行终末消毒。(四)其他1、手术切除组织器官、产房死胎等均须焚烧
42、处理。2、供应室按卫医字(88)6号文执行。3、凡手术、分娩之前，应进行肝功能、HBsAg、抗一HCV检查，结果阳性者严格执行消毒隔离。十、消毒灭菌药械的管理制度1、医院感染管理领导组负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、感染管理领导组按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理领导组。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理领导组对消毒灭菌药械的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的
43、使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理领导组予以解决。十一、对器械科购进一次性医疗用品的监督管理制度1、医院所购一次性使用医用器具的生产厂家，应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的生产许可证和卫生许可证；推销员应具有省、市卫生行政部门核发的“推销员”证件。2、每次购置，必须进行质量验收，做到推销员证件、订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致，并查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期。3、建立登记账册，记录每次订货与到货的产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号、有效期限及供需双方经办人
44、姓名等。4、严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”，以及包装上未注明出厂日期和有效期的一次性医用器具应用于临床。5、使用时若发现热原反应、感染或有关医疗事件，必须按规定登记发生时间、种类、受害者临床表现、结局、所涉一次性器具的生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，并及时上报。6、一次性医用器具用后，必须无害化处理，严禁重复使用和回流市场。十二、医疗疗废物管管理制度度(一)依依据和目目的为落实实中华华人民共共和国传传染病防防治法和和医疗疗废物管管理条例例，加加强医院院的医疗疗废物收收集、运运送、贮贮存的监监督管理理，防止止医疗废废物污染染环境、危危害人体体健康，特特制定本本管理制
45、制度。(二二)适用用范围本管管理制度度适用于于所有临临床与辅辅助科室室的医疗疗废物管管理工作作。(三)医疗废废物定义义医医疗废物物是指医医疗卫生生机构在在医疗、预预防、保保健及其其他相关关活动中中产牛的的具有直直接或者者间接感感染性、毒毒性以及及其他危危害性的的废物。医疗废物包括：1、肝炎门诊、肠道门诊以及根据疫情临时设置的诊疗区所产生的，包括生活垃圾在内的所有废物(不包括污泥、污水和放射性废物)。2、医院其他部门在诊疗活动产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物(不包括污泥、污水和放射性废物)。按国家有关部门“医疗废物名录”公布的按国家规定执行。(四)医疗废物的分类1、各临床与辅助科室应按照本制度规定的医疗废物的定义，严格区分生活垃圾及医疗废物。2、严禁将医疗废物与生活垃圾混放，医疗废物暂存在