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1、护理病历病历名称: 医 院: 科 室: 姓 名:支气管扩张的护理四川省人民医院.四川省医学科学院呼吸科入院评估单姓名：尚某性别：男年龄：47岁职业：工人民族：汉床号：22婚姻：已婚住址：住院号：文化程度：可靠程度：可靠入院日期：2019年01月17日15时记录日期：2019年01月17日17时主诉：反复咯血5天现病史:5天前患者受凉后出现反复咳嗽、咳血，为鲜红色鲜血，量约7()-80nil/次，4-6次 /天，不伴畏寒、寒战、发热、气紧、胸痛、咳嗽、潮热、盗汗、消瘦、胸闷、夜间阵发性 呼吸困难、端坐呼吸等不适，于当地医院住院治疗，查胸部CT提示双肺多叶段见斑片模糊 影及斑片状稍高密度影，诊断“
2、1.肺部感染2.咳血待查”并予以“头抱睡眄钠抗改染、氨 甲环酸+血凝醐止血”等治疗后无明显缓解，建议患者转院治疗，逐以“咯血待诊”收入。 患病以来，患者精神、食欲、睡眠可，小便无异常，近3天未解大便，体重无明显减轻。既往史：既往体质一般；否认“高血压病，糖尿病及心、脑、血管、肺、肾、肝”等重要 器官疾病史，否认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史，有手术史：1年前因外伤致 “右侧踝关节骨折”并行手术治疗，1月前行”内固定取出术”；否认输血史；否 认药物食物过敏史；否认中毒史。个人史：出生并生长于四川，生活习惯良好。无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒 物接触史，无长期服药史，无重大精神创伤史；有吸
3、烟、饮酒史：吸烟30年，20 支/天，饮酒史30年，100g/天；生活、饮食规律，无偏食、挑食等不良嗜好，无 不洁性生活史。婚姻史:适龄结婚,生育一子.爱人及儿子体健,家庭关系和睦.家族史:父母体健，否认家族性、遗传性疾病及类似病史。查 体：体 温36脉 搏79次/分呼 吸20次/分血 压 104/68mmHg 身 高 181cm体 重 70kg一般情况：发育正常，体型均匀，营养良好，急性病面容，表情自如，步态正常，体位自动, 神志清楚，查体合作。无无无J无、 正皿正无 tt:TL毙监 弹皮毛熠皮肤粘膜：颜色：正常湿度:完整性:完整皮疹:蜘蛛痣：无肝掌:压疮：无水肿:淋巴结：全身浅表淋巴结无肿
4、大头部及其器官：头颅外形：正常眼外观：正常 结膜：正常 巩膜：正常瞳孔：正常（左3mm右3nm1）对光反射：灵敏 角膜：正常透明耳廓外形：正常听力粗试：正常鼻部外观：正常 鼻中隔：正常 鼻出血：无牙齿情况：正常口唇：红润 口唇粘膜:正常 扁桃体：无肿大咽部粘膜：正常颈 颈强直：无颈静脉：正常气管：居中肝颈静脉反流征：阴性胸：肺部：呼吸方式：自主呼吸呼吸节律：规那么呼吸困难:有呼吸音:双肺呼吸音粗胸廓外形：正常啰音：未闻及胸壁压痛：无肋间隙：正常心部：心前区：无隆起心尖搏动位于：左侧颅骨中线第五肋间强度：正常心率：79次/分心律：齐 第一心音：正常 第二心音：正常病理性杂音： 未闻及心包摩擦音：
5、 未闻 其它： 无腹部:外形：正常腹肌紧张：柔软 反跳痛：无压痛：无肝肿大：无肠鸣音：正常移动性浊音：阴性肠鸣音：正常肛门直肠：未查生殖器官：未查脊柱丁四肢及其关节：脊柱：正常 活动度：正常四肢：活动正常下肢静脉曲张：无下肢水肿：无关节红肿：无 关节压痛：无神经系统：皮肤感觉：正常四肢肌力：五极肌张力：正常病理反射：无脑膜刺激征：阴性左膝腱反射：正常右膝腱反射：正常其他：无专科情况：口唇无发纲，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，双下 肢无水肿，无杵状指。辅助检查：白细胞3. 47X107L,血红蛋白114g/L,血脂及脂蛋白试验：总胆固醇3. 34mmol/L, 体液免疫：
6、补体30. 668g/L,抗结核杆菌IgG抗体：阴性（-）,抗梅毒螺旋体抗体阳性（ + ）, 胸部CT： 1.右肺上叶前段壁稍增厚、管腔扩张，双肺多叶段散在磨玻璃影、浅淡片絮影。2.气管、支气管通畅。3.纵膈未见增大淋巴结。护理记划单科室：呼吸科 姓名：床号：住院号:日期时间护理 诊断/ 问题相关 依据预期目标护理措施签名停止日 期、时 间签名2019- 1-1715:30清理 呼吸 道无 效液，物，咳关 痰稠泌多力有 与黏分增无嗽能够有效 地咳嗽， 排出痰 液。（1）休息和环境：保持病房 空气流通，温度18-20,湿 度50%-60%,防止交叉感染。（2）补充水分：鼓励病人每 天饮水2500
7、-3000ml,补充丢 失的水分，稀释痰液。（3）指导病人进行有效咳 嗽，指导家属协助叩背，利 于痰液排出。（4）观察病人咳嗽情况、痰 液性状及量。2019- 1-24 9:002019- 1-1715:30体换损 气交受与肺部 及支气 管感染 致分泌 物潴留，引 流不畅，引 起通气 障碍有 关。病人呼吸 困难缓 解，能进 行有效呼 吸（1）氧疗护理：给予鼻导管 吸氧，吸氧流量为3L/min。（2）环境与体位：提供安 静、舒适、温湿度适宜的环 境，保持室内清洁，空气流 通，病室不宜摆放花草，避 免使用皮毛、羽绒或蚕丝织 物，协助病员半卧位休息。（3）饮食指导：饮食应清 淡、易消化，防止进食硬、
8、 冷、油煎、辛辣食物。戒烟、 戒酒。防止食用诱发哮喘发作的食物。2019- 1-24 9:002019- 1-1715:30潜在 并发彳1卜/II - 窒息与大咯 血致气 道阻塞 有关无病发症 出现，一 旦出现能 及时发现 并处理(1)输入卡络磺钠60mg qd 静滴,0.9%NS 500ml+垂体后 叶素 6u 静滴 50ml/h, 0. 9%NS 10ml+邦亭1KU bid静推止 血治疗。(2)以静卧为主，减少不必 要的搬动。定期测量生命体 征，观察病人有无胸闷、烦 躁不安、气急、面色苍白、 口唇发组、大汗淋漓等窒息 前病症，发现窒息先兆，立 即告知医生并配合处理，床 旁备吸痰器。(3)
9、少量咯血时嘱病人将痰 或血块尽量咯出，轻轻呼吸， 不可屏气；保持大便通畅。2019- 1-24 9:002019- 1-1715:30营养 失调低于机 体需要 量纳差、菅 养不良有 一定改善(1)高热量、易消化食物， 多食用温凉流质饮食，多食 富含纤维素食物，(2)养成良好的饮食习惯。(3)少食多餐2019- 1-24 9:002019- 1-1715:30焦虑病人首 次入院 并缺乏 对疾病 的了解患者对医 院环境有 所了解， 对所患疾 病有所了 解，并能 积极配合 治疗(1)介绍病房及周围环境， 介绍其所患疾病的基本情况 及治疗和，以减轻病人的心 理负担(2)加强心理护理，耐心倾 听病人的诉
10、说，对各种疑虑 给予合理有效的答复2019- 1-22 10:002019- 1-1715:30知识 缺乏缺乏该 疾病的 相关知 识能够正确 掌握该疾 病知识， 预防发生(1)指导病人增加对哮喘的 激发因素、发病机制、控制 目的和效果的认识以提高病 人在治疗中的依从性。(2)通过教育病人懂得哮喘 虽不能彻底治愈但只要坚 持充分的正规治疗，完全可 以有效地控制哮喘的发作。2019- 1-21 15:00护理记录单科室：呼吸科姓名:床号：住院号:日期时间体 温 脉搏次/分呼 吸 次 / 分血压 mmHg意识SPO2 %病情观察及措施护士签名2019-1-1715:3036.27620104/68清
11、楚病员步入病房，自诉咯血，未诉咳嗽、咳痰， 胸闷、心累、气紧不适;Beaden评估21分； Morse评估20分；Brathel评估90分；导 管滑脱风险评估：2分；早期预警：1分； VTE评分：0分；出血风险：高危；给予指 导：1.给予病危护理，指导病员发生咯血时 勿屏气，勿吞咽，头偏一侧，告知医护人员， 勿紧张、恐惧，保持大便通畅，防止剧烈活 动，防止情绪过激。2.给予入院宣教，指导 病员使用呼叫器。3.告知病防跌倒、压疮宣 教。4.指导病员低盐低脂清淡饮食。5.协助 完善相关检查。2019- 1-1716： 20遵医嘱给予输入0. 9%NS100ml+洛叶60mg ivgtt, 0.9%
12、NS500ml+垂体后叶注射液6u ivgtt, 0. 9%NS10ml+邦亭 lu iv,止血治疗。2019- 1-1719:207220108/50清楚病员喉部痒感，咳出鲜血带痰约50ml,告 知医生，嘱病员卧床休息，减少活动。2019- 1-1721:057720114/68清楚病员再次咳出鲜血带痰约80ml,告知医生 查看病员，遵医嘱予以0. 9%NS10ml+邦亭lu 止血。2019- 1-1723:0036.58321103/62清楚病员安静卧床休息，未见咯血，指导病员避 免剧烈活动，勿紧张，吸氧3L/分，床栏保 护。2019- 1-1803:007620101/62清楚病员自主卧
13、位休息，未诉咯血，给予继续观 察及心理护理。2019- 1-1807:0036.4832099/65清楚病员今晨未诉咯血不适，持续吸氧3L/分， 给予晨间护理。2019- 1-1809:0036.58420101/66清楚遵医嘱继续给予输入0. 9%NS100ml+洛叶 60mg ivgtt, 0.9%NS500ml+垂体后叶注射液 6u ivgtt, 0. 9%NS10ml+邦亭 lu iv,止血 治疗。2019- 1-1811:0036.68020102/60清楚病员卧床休息，痰中带血，未见咯血，未诉 胸闷气紧不适，输液通畅，双侧床栏保护。2019- 1-1815:0036.5782010
14、6/68清楚病员卧床休息，咳嗽咳痰，痰中带血约3ml, 告知医生。2019-1-1817:008020100/62清楚病员暂未见咯血，给予继续观察，吸氧3L/ 分，床栏保护。2019-1-1819:3036. 57619107/64清楚遵医嘱临时输入0. 9%NS500ml+垂体后叶注 射液6u ivgtt,液体以50m 1/h缓慢输入。2019- 1-1823:0036. 26520102/51清楚病员安静卧床休息，暂未见咯血，液体输入 顺利，未诉不适。2019- 1-1909:005720100/57清楚遵医嘱继续给予输入0. 9%NS100ml+洛叶 60mg ivgtt, 0. 9%N
15、S500ml+垂体后叶注射液 6u ivgtt, 0. 9%NS10ml+邦亭 lu iv,止血 治疗。2019- 1-1915:00702098/52清楚病员卧床休息，痰中带血，未见咯血，主病 员进食温凉软质饮食，勿剧烈活动，床栏保 护。2019-1-1923:0036. 36719101/62清楚病员安静休息，暂未见咯血，继续观察，床 栏保护。2019- 1-2009:00661996/60清楚遵医嘱继续给予输入0.9%NS100ml +洛叶 60mg ivgtt, 0. 9%NS500ml+垂体后叶注射液 6u ivgtt, 0. 9%NS10ml+邦亭 lu iv,止血 治疗。2019
16、- 1-2015：0036. 15420100/62清楚病员安静休息，未见咯血，间断吸氧3L/分， 床栏保护。2019- 1-2022:00632095/55清楚病员安静休息，未见咯血，指导翻身，吸氧 3L/分，床栏保护。2019- 1-2110:10572095/55清楚遵医嘱停止病危，病员诉今晨痰中带血，未 见咯鲜血，评分情况：braden评分21分， morse评分35分，barthcl评分90分，导 管滑脱评估2分，早起预警评分1分，疼痛 评分0分，VTE： 0分，出血风险：非高危， 给予宣教：1.指导病员发生咯血时勿屏气， 勿吞咽，头偏一侧，告知医护人员，勿紧张、 恐惧，保持大便通畅
17、，防止剧烈活动，防止 情绪过激。2.给予注意防寒保暖，防止感冒。 3.告知病防跌倒、压疮宣教。4.指导病员低盐低脂清淡饮食，防止油腻。5.继续观察咯 血情况。2019- 1-2209:0036.37819109/69清楚病员床旁休息，诉今晨痰中带少量血丝，未 诉胸闷气急不适，间断吸氧3L/分。2019- 1-2309:3036.46920109/62清楚病员自主卧位休息，未诉痰中带血及咯血， 吸氧3L/分，床栏保护。2019- 1-2409:0336.57820113/68清楚病员今日出院，未诉痰中带血及咯血，未诉 心累，气紧，Braden评估23分;Morse评 估15分，Brathel评分
18、100分，早期预警 评分1分，导管风险评估。分，VTE： 0分， 出血风险评估：非高危。给予出院宣教：1. 遵医嘱按时服药，防止漏服。2.防止去人群 密集的地方，保护，防止感冒。3.防止剧烈 活动，防止情绪过激。4.饮食清淡，低盐低 脂饮食。5.宣教病员戒烟，戒酒。6.定时复 查，随访。出院小结科室：呼吸科姓名：床号：住院号:入院日期：2019年01月17日 出院日期：2019年1月24 FI住院天数:8天出院诊断：1.支气管扩张伴咯血2.肺气肿3.肺大泡4.双肺结节5.脂肪肝治疗结果：好转出院宣教：(1)少到公共场所。注意保温，随时添加衣物，防止感冒。注意通风，保持室内的空气新鲜。(2)防止剧烈运动，防止剧烈咳嗽。可做一些适当的体育活动，增强体质及抗病能力。(3)如出现呼吸道感染，应早期诊断、早期治疗、及时用药。(4)注意饮食调节，忌辛辣、过咸，禁食过热、过硬、油炸食品，尽量吃一些温凉、高营养的食品。(5)改掉自身不良习惯，尽量不吸烟、饮酒(尤其烈性烟酒)，不去人多及有人吸烟的地方，防止引起咳嗽，吃饭 不说话防止异物进入气管。(6)清除痰液，强调清除痰液对减轻病症、预防感染的重要性，指导病人及家属学习和掌握有效咳嗽、胸部叩击、 雾化吸入及体位引流的排痰方法，长期坚持，一控制病情的开展。(7)保持心情愉快，参加适量的文体活动。护士签名：年 月 日