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1、医疗管理制度（部 分）医务科一、 查查房制度度1. 院领领导(行政各各科室负负责人)查房，每每周1次，按按院领导导分工深深入科室室，检查查工作，听听取意见见，发现现问题，及及时解决决。院长长和业务务副院长长主要检检查科室室业务建建设和医医疗质量量情况，并并对科主主任查房房质量作作出讲评评，医务务科科长长每周业业务查房房一次。2. 住住院医师师每天上上下午各各查房11次，观观察病情情变化，进进行诊断断、治疗疗，了解解伤病员员的思想想、生活活情况：上级医医师查房房时，经经治医师师要做好好准备，报报告病情情。3. 总总住院医医师要带带领住院院、进修修、实习习医师进进行晚间间查房，若若无总住住院医师师
2、，由值值班医师师重点巡巡视病人人。 4. 主主治医师师每周要要对本组组(病区)病员进进行普遍遍查房和和每天重重点查房房各1次。检检查医疗疗护理工工作，重重点解决决疑难病病例的诊诊治和进进行临床床教学。5. 科科主任、正正(副)主任医医师每周周对本科科病员查查房1次或副副主任医医师每周周查房22次，检检查医疗疗护理质质量，解解决疑难难问题，有有计划地地组织临临床教学学。主治治医师、总总住院医医师、护护士长及及有关人人员应随随同查房房。6. 各各级医师师对危重重及大手手术前后后及特殊殊检查、治治疗后的的病员，应应加强巡巡视，掌掌握病情情变化，遇遇有情况况及时处处理；疑疑难问题题，及时时报告上上级医
3、师师或申请请会诊。7. 护士士长组织织护理人人员每周周进行11次护理理查房，必必要时请请科主任任、正(副)主任医医师或主主治医师师指导，检检查护理理质量，研研究解决决疑难问问题，结结合实际际进行临临床教学学。护理部主任任组织各各科护士士长每月月查房11次，重重点检查查护理质质量，推推广新技技术、新新业务，研研究解决决疑难病病例护理理和护理理管理中中的问题题。二、 首首诊负责责制1、首诊负负责制是是指第一一位接诊诊医师（首首诊医师师）对其其所接诊诊病人，特特别是对对急、危危重病人人的检查查、诊断断、治疗疗、会诊诊、转科科、转院院等工作作负责到到底的制制度。2、医师按按要求进进行病历历采集，身身体
4、检查查，化验验的详细细记录外外，对诊诊断已明明确的病病人应及及时治疗疗或收住住入院；对诊断断尚未明明确的病病员应边边对症治治疗，边边及时请请上级医医师会诊诊或邀请请有关科科室医师师会诊，诊诊断明确确后即转转有关科科室治疗疗。3、如遇危危重病人人需抢救救时，首首诊医师师应首先先抢救并并及时报报告相关关诊疗小小组，上上级医师师，科主主任应主主持抢救救工作。不不得以任任何理由由拖延和和推诿抢抢救。4、对诊断断明确须须住院治治疗的急急、危、重重病人，必必须收入入住院，如如因本院院条件所所限确需需转院者者，按转转院制度度执行。5、对已接接诊的病病人，需需要会诊诊及转诊诊的，首首诊医师师应写好好病历，检检
5、查后再再转到有有关科室室会诊及及治疗。6、对不执执行首诊诊负责制制发生医医疗差错错、事故故、医疗疗纠纷的的，对当当事医师师按医院院有关规规定处理理。三、 三三级医师师查房制制度1、科主任任、正副副主任医医师查房房制度科主任、正正副主任任医师查查房每周周122次，应应有主治治医师、住住院医师师、护士士长、进进修医师师、实习习医师和和有关人人员参加加。（1）查房房内容包包括审查查和决定定急、危危重、疑疑难患者者及新入入院患者者的诊断断及治疗疗计划，决决定重大大手术及及特殊检检查、新新的治疗疗方法及及参加全全科会诊诊。（2）抽查查医嘱、病病历、护护理质量量、发现现缺陷、纠纠正错误误、指导导实践、不不
6、断提高高医疗水水平。（3）利用用典型、特特殊病历历、进行行教学查查房，提提高教学学水平。（4）对所所查病人人，应亲亲自询问问诊疗情情况和病病情变化化，了解解生活和和一般情情况，并并全面查查体。（5）听取取各级医医师、护护士对诊诊疗护理理工作及及管理方方面的意意见提出出解决问问题的办办法或建建议，以以提高科科室工作作管理水水平。2、主治医医师查房房制度（1）主治治医师查查房，每每日一次次，应有有本院住住院医师师或进修修医师、实实习医师师、责任任护士参参加，新新入院病病人488小时内内查房完完毕。（2）对所所分管病病人分组组进行系系统查房房，确定定诊断及及治疗方方案、手手术方式式、检查查错事、了了
7、解病情情变化及及疗效判判定。（3）对危危重病人人应每日日进行巡巡视检查查和重点点查房，如如有总住住院医师师、住院院医师邀邀请应随随叫随到到，提出出有效和和切实可可行的处处理措施施，必要要时进行行夜查房房。（4）对新新入院病病人，必必须进行行新入院院病人讨讨论，对对诊断不不明或治治疗效果果不好的的病例，进进行重点点检查与与讨论，查查明原因因。（5）对急急危重、疑疑难病例例或特别别病例，应应及时向向科主任任汇报并并安排主主任医师师查房。（6）对常常见病、多多发病和和其他典典型病例例进行每每周一次次的教学学查房，结结合实际际，系统统讲解，不不断提高高下级医医师的业业务水平平。（7）检查查所管住住院医
8、师师的病历历，不符符合病历历书写要要求的，都都要予以以纠正。同同时还应应检查诊诊疗进度度及医嘱嘱执行情情况，治治疗效果果，发现现问题，纠纠正错误误，避免免和杜绝绝医疗差差错事故故发生。（8）决定定病人的的出院、转转科、转转院问题题，签发发会诊、特特殊检查查申请单单、审查查特殊药药品处方方及病历历首页并并签字。（9）注意意听取医医护人员员和病人人对医疗疗、护理理、生活活饮食、医医院管理理各方面面的意见见，协助助护士长长搞好病病房管理理。3、住院医医师查房房制度（1）住院院医师查查房每日日查房一一次，上上、下午午下班前前各巡视视一次，夜夜查房一一次，危危重病人人和新入入院病人人及手术术病人重重点查
9、房房并增加加巡视次次数，发发现病情情变化及及时处理理，并报报告上级级医师。（2）对新新入院病病人244小时内内完成病病历及病病程记录录，危重重、疑难难的新入入院病例例和特别别病例，除除及时完完成病历历书写外外并向上上级医师师汇报。（3）及时时修改实实习医师师书写的的各种医医疗记录录，审查查和签发发实习医医师处方方、化验验检查、会会诊申请请单等医医疗文件件。（4）向实实习医师师传授疾疾病诊断断、体检检方法、治治疗原则则、疗效效判定、诊诊疗操作作要点，手手术步骤骤及分析析检查结结果的临临床意义义。（5）检查查当日医医嘱执行行情况，病病人饮食食及生活活情况，主主动征求求病人对对医疗、护护理和管管理方
10、面面的意见见。（6）作好好上级医医师查房房的各项项准备工工作，介介绍病情情或报告告病例。四、 医医师值班班、交接接班制度度1、各科在在非办公公时间和和假日，须须设有值值班医师师，值班班人数可可根据科科室大小小和床位位多少而而定，科科室较小小，医师师和床位位较少的的，病房房和急诊诊可安排排统一值值班。2、各级值值班医师师每日准准时到科科室，接接受各级级医师交交办的医医疗工作作。交接接班时应应巡视病病室，了了解急、危危重病员员和新入入院病员员的情况况，并做做好床边边交接班班。3、各科室室医师在在下班前前应将急急、危重重病员的的病情和和处理事事项记入入交接班班本，并并做好交交接班工工作。各各级值班班
11、医师对对危重病病员应做做好病程程记录和和医疗措措施记录录，并按按规定在在“值班交交接班记记录本”上进行行记录。4、值班医医师负责责各项临临时性医医疗工作作和病员员临时情情况的处处理，对对急诊入入院病员员及时进进行检查查并书写写病历、病病程记录录，危重重病人当当时完成成病历并并给予必必要的医医疗处理理。5、值班医医师遇有有疑难问问题时，应应请经治治医师或或上级医医师处理理。6、各级值值班医师师夜间必必须在值值班室留留宿，不不得擅自自离开。护护理人员员邀请时时应立即即前往视视诊。如如有事视视病房情情况允许许离开时时，不得得超过医医院范围围，时间间不超过过半小时时，同时时必须向向值班护护士说明明去向
12、，随随叫随到到。7、值班医医师一般般不脱离离日常工工作，如如因抢救救病员等等特殊情情况，可可根据情情况给以以适当补补休。8、每日晨晨，值班班医师应应将病员员情况向向主治医医师或主主任医师师报告，并并向经治治医师交交清危重重病员及及尚待处处理的工工作。9、药房、检检验、放放射、BB超、心心电图、输输血科等等科室，应应设有值值班人员员，并完完成在班班时间内内所有工工作，保保证临床床医疗工工作的顺顺利进行行。五、 危危重病交交接班制制度1、当班医医师下班班前应向向接班医医师做好好重点病病人的床床边及书书面交班班工作，对对尚在抢抢救的危危重病人人应协同同接班医医生继续续处理，待待病情相相对平稳稳后，方
13、方可交给给接班医医生。2、各病房房应有交交接班记记录本，对对危重病病人除做做好床边边交班外外，应做做重点书书面交班班。3、值班医医师和值值班护士士在次日日晨交班班会上汇汇报重点点病人的的病情和和处理，以以及其它它重要情情况和尚尚待处理理解决的的问题，并并写好值值班病程程记录和和医嘱。六、 抢抢救工作作制度1、危重病病人抢救救管理制制度(1)各病病房遇有有需抢救救的危重重病人，主主管住院院医师或或值班医医师应立立即填写写“危重病病人通知知单”，并立立即通知知家属或或单位。凡凡干部保保健对象象的病危危通知应应先报医医务科，再再由医务务科通知知卫生厅厅保健办办或有关关单位。(2)各科科要建立立健全急
14、急、重、危危症抢救救组织、技技术操作作常规和和抢救程程序。做做到思想想、组织织、药品品、器械械四落实实。(3)对急急危重病病人要及及时、严严肃、敏敏捷地进进行救治治，严密密观察病病情变化化，做好好各项记记录。抢抢救有困困难要及及时报告告上级医医师。急急诊科接接诊的危危重病人人，如暂暂不宜搬搬动，则则应在急急诊室就就地抢救救，待病病情稳定定后再行行进一步步检查和和治疗，如如需立即即手术的的病员应应及时送送手术室室施行手手术。2、重大意意外伤害害事故抢抢救制度度(1)重大大意外伤伤害事故故是指在在发生地地震、水水灾、风风灾、塌塌方、交交通事故故、爆炸炸、传染染病及各各种中毒毒等自然然或人为为灾害中
15、中造成众众多人员员伤亡的的事故。(2)成立立院抢救救领导小小组，组组长由业业务院长长担任，副副组长由由医务科科长和急急诊科主主任担任任。成员员包括门门诊部、护护理部、总总务科、设设备科负负责人。抢抢救领导导小组负负责安排排抢救人人员、设设图示、器器械、车车辆等有有关事宜宜，指挥挥协调抢抢救工作作。(3)成立立院急救救小分队队，队长长由外科科副主任任医师以以上人员员担任，队队员包括括骨科、脑脑外、普普外、胸胸外、IICU、急急诊科和和内科中中高年资资医师及及l22名护士士组成。现现场急救救指挥由由队长负负责。(4)医务务科或行行政总值值班接到到事故报报告后，应应立即向向主管院院长汇报报，并通通知
16、有关关科室抢抢救队员员在指定定时间内内到达指指定地点点。(5)院内内重大抢抢救：病病房由科科主任负负责，急急诊由急急诊科负负责，夜夜间及节节假日由由行政总总值班负负责，特特殊情况况由院抢抢救领导导小组负负责组织织落实。各各有关科科室须协协作配合合，一切切从病人人出发，不不得以各各种理由由推脱责责任延误误抢救。(6)配合合上级部部门成立立相应的的应急组组织。七、 病病例讨论论制度1、临床病病例(临床病病理)讨论 (1)医医院应选选择适当当的在院院或已出出院(或死亡亡)的病例例举行定定期或不不定期的的临床病病例(临床病病理)讨论会会。(2)临床床病例(临床病病理)讨论会会，可以以一科举举行，也也可
17、以几几科联合合举行。有有条件的的医院与与病理科科联合举举行时，称称“临床病病理讨论论会”。 (3)每每次医院院临床病病例(临床病病理)讨论会会时，必必须事先先做好准准备，负负责主治治的科应应将有关关材料加加以整理理，尽可可能做出出书面摘摘要，事事先发给给参加讨讨论的人人员，预预作发言言准备。(4)开会会时由主主治科的的主任或或主治医医师主持持，负责责介绍及及解答有有关病情情、诊断断、治疗疗等方面面的问题题并提出出分析意意见(病历由由住院医医师报告告)。会议议结束时时由主持持人作总总结。(5)临床床病例(临床病病理)讨论会会应有记记录，可可以全部部或摘要要归入病病历内。2、出院病病例讨论论(1)
18、医院院将定期期(每月12次)举行出出院病例例讨论会会，作为为出院病病历归档档的最后后审查。 (2)出出院病例例讨论会会可以分分科举行行(由主任任主持)或分病病室(组)举行(由主治治医师主主持)，经管管的住院院医师和和实习医医师参加加。(3)出院院病例讨讨论会对对该期间间出院的的病历依依次进行行审查。记录内容容有无错错误或遗遗漏。是否按规规律顺序序排列。确定出院院诊断和和治疗结结果。是否存在在问题，取取得那些些经验教教训。 (4)一一般死亡亡病例可可与其他他出院病病例一起起讨论，但但意外死死亡的病病例不论论有无医医疗事故故，均应应单独讨讨论。3、疑难病病例讨论论凡遇疑难病病例，由由科主任任或主治
19、治医师主主持，有有关人员员参加，认认真进行行讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。4、术前病病例讨论论对重大、疑疑难及新新开展的的手术，必必须进行行术前讨讨论。由由科主任任或主治治医师主主持，手手术医师师、麻醉醉医师，护护士长、护护士及有有关人员员参加。订订出手术术方案、术术后观察察事项、护护理要求求等。讨讨论情况况记入病病历。一一般手术术也要进进行相应应讨论。5、死亡病病例讨论论凡死亡病例例，一般般应在死死后一周周内召开开，特殊殊病例应应及时讨讨论、尸尸检病例例，待病病理报告告后进行行，但不不迟于两两周。由由科主任任主持，医医护和有有关人员员参加，必必要时，请请医务科科派人参参加。讨讨论
20、情况况摘要记记入病历历。八、 医医疗查对对制度1、临床科科室查对对制度（1）开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。（2）执行行医嘱时时要进行行“三查七七对” ：摆好好药后查查；服药药、注射射、处置置前查；服药、注注射、处处置后查查。对床床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。（3）清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。（4）给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、精精神药品品时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶瓶口有无无
21、松动，裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。（5）输血血前，需需经两人人查对无无误后，方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。2、手术室室病人查查对制度度（1）接病病员时，要要查对科科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称及部位位（左右右）及其其标志、术术前用药药等情况况。 （2）手术术人员手手术前在在次核对对科别、住住院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及用药。（3）有关关人员要要查无菌菌包内灭灭菌指标标、手术术器械是是否齐全全，各种种用品类类别、规规格、质质量是否否符合要要求。（4）凡体体腔或深深部组织织手术，要要在缝合合前由器器
22、械护士士和巡回回护士严严格核对对大纱垫垫、纱布布、纱卷卷、器械械数目是是否与术术前数目目相符，核核对无误误后，方方可通知知手术医医师关闭闭手术切切口，严严防将异异物遗漏漏体腔内内。3、药房查查对制度度（1）配方方前，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、处处方日期期。（2）配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、含含量、配配伍禁忌忌。（3）发药药时，实实行“四查一一交代” ：查对药药名、规规格、剂剂量、含含量、用用法与处处方内容容是否相相符；查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查药品品包装是是否完好好、有无无变质。安安瓿针剂剂有无裂裂痕、各各种标志志是否清清楚、
23、是是否超过过有效期期；查对姓姓名、年年龄；交代用用法及注注意事项项。4、输血科科查对制制度 （1）血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。（2）发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、血血型、交交叉试验验结果、血血瓶号、采采血日期期、血液液质量。（3）发血血后，受受血者血血液标本本保留224小时时，以备备必要时时查对。5、检验科科查对制制度 （1）采取取标本时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的。（2）收集集标本时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、联
24、联号、标标本数量量和质量量。（3）检验验时，查查对检验验项目、化化验单与与标本是是否相符符。（4）检验验后，复复核结果果。（5）发报报告，查查对院区区、科别别、病房房。6、病理科科查对制制度（1）收集集标本时时，查对对单位、姓姓名、性性别、联联号、标标本、固固定液。（2）制片片时，查查对编号号、标本本种类、切切片数量量、质量量。（3）制片片时，查查对编号号、标本本种类、临临床诊断断、病理理诊断。（4）发报报告时，查查对院区区、科别别、病房房。7、放射（CT、介入）科 查对制度（1）检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。（2）治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名
25、名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。（3）发报报告时，查查对检查查项目诊诊断、姓姓名、院院区、科科别、病病房。8、针灸科科及理疗疗科查对对制度（1）各种种治疗时时，查对对院区、科科别、病病房、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、部部位、种类、剂剂量、时时间。（2）低频频治疗时时，查对对极性、电电流量、次次数。（3）高频频治疗时时，检查查体表体体内有金金属异物物。（4）针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。9、供应室室查对制制度（1）准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。（2）发器器械包时时，查对对名称、消消毒日期期。（3）收器器
26、械包时时，查对对数量、质质量、清清洁处理理情况。10、特检检科室（心心电图、脑脑电图、超超声波、基基础代谢谢）查对对制度（1）检查查时，查查对院区区、科别别、病房房、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、检检查目的的。（2）诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。（3）发报报告时，复复核院区区、科别别、病房房、住院院号、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查项目目、结果果。其他科室应应根据上上述要求求精神，制制定本科科室工作作查对制制度。九、 病历历书写及及医疗文文件管理理制度 严严格按浙浙江省病病历书写写规范执执行。1、门诊病病历书写写制度(1) 病员员的姓名名、性别别、年龄龄
27、、职业业、籍贯贯、电话话号码、工工作单位位或住所所、药物物过敏史史等应由由患者本本人或关关系人或或门诊病病历出售售人员填填写完全全。主诉诉、现病病史、既既往史、各各种阳性性体征和和必要的的阴性体体征，诊诊断或影影像诊断断及治疗疗处理意意见等均均需记载载于病历历上，由由医师签签字。(2) 间隔隔时间过过久或与与前次不不同病种种的复诊诊病员，一一般都应应与初诊诊病员同同样写上上检查所所见和诊诊断。(3) 每次次诊查，均均应填写写日期，急急诊病历历应写明明时间并并由急诊诊室加盖盖急诊图图章。(4) 被邀邀请的会会诊医师师应在请请求会诊诊的病历历上填写写检查所所见，诊诊断和处处理意见见并签字字。 (5
28、) 门诊诊病员需需要住院院检查和和治疗时时，由医医师签写写住院证证，并在在病历上上写明住住院的原原因和初初步诊断断。(6) 门诊诊医师对对转诊病病员应负负责填写写转诊病病历摘要要，并与与转入科科室联系系妥当。2、住院病病历书写写制度(1) 新入入院病员员的住院院病历由由住院医医师书写写或审核核签字，首首次病程程录由主主管医生生书写，实实习医生生不得代代写。住住院病历历不可代代替首次次病程录录。(2) 住院院病历或或住院记记录应在在患者住住院后224小时时内完成成，首次次病程录录在患者者入院后后8小时内内完成。医医师签名名应用正正楷写全全名，用用蓝黑笔笔，上级级医师修修改应标标注日期期并签名名，
29、同时时保持原原记录可可辨认。病病历书写写应用蓝蓝黑钢笔笔水，字字迹清楚楚、整洁洁、标点点符号准准确，简简化字以以“新华字字典”19887年重重排本为为准。病病历书写写不得随随意涂改改或挖补补。(3) 病员员入院后后必须于于24小时时内进行行拟诊分分析，提提出诊疗疗措施并并记录于于病程记记录内，疑疑难病人人应力争争在病人人入院三三日内明明确诊断断。(4) 病程程记录包包括病情情变化，检检查所见见，治疗疗过程和和效果。凡凡施行特特殊处理理时要记记明施行行方法和和时间。病病程记录录，危重重抢救病病人随时时记录，记记录时间间具体到到分，重重病人每每日记录录，一般般病人不不超过三三天记录录一次，慢慢性病
30、人人不超过过5天记录录l次，术术后病人人要连续续记录三三天，病病程记录录由具有有执业证证书的医医师负责责记载，主主治、主主任等上上级医生生应有计计划地进进行检查查，提出出修改意意见并签签字。住住院病人人每月要要写阶段段病程小小结。(5) 科内内或全院院性会诊诊及疑难难病例讨讨论，应应做详细细记录，请请他科医医师会诊诊要填写写记录并并签字。(6) 手术术病人的的术前准准备、术术前讨论论、手术术记录、麻麻醉记录录、术前前和术后后总结均均应详细细填写，上上级医师师须签字字负责，对对术中可可能发生生的问题题及并发发症要向向病人或或其委托托的家属属交待清清楚并由由病人或或其委托托的家属属签字。必必要时，
31、可可通知所所在单位位或请单单位负责责人签字字。(7) 手术术名称、术术者、助助手均填填写全名名，不得得用行政政职务或或技术职职称代替替，手术术记录一一般手术术可委托托第一助助手书写写，主刀刀者必须须签字以以示负责责，重大大或复杂杂手术应应由主刀刀本人书书写。(8) 各种种检查报报告单应应按顺序序粘贴整整齐。(9) 出院院总结和和死亡记记录在当当日完成成，出院院总结内内容包括括病史摘摘要及各各项检查查要点，住住院期间间的病情情转变及及治疗过过程、效效果、出出院时情情况，出出院后处处理意见见和随诊诊计划由由住院医医师书写写，主治治医师审审查签字字。死亡亡记录除除病历摘摘要，治治疗经过过外，应应记载
32、抢抢救措施施、死亡亡时间、死死亡原因因，由住住院医师师书写，主主治医师师审查签签字，凡凡做病理理解剖的的病员应应有详细细的病理理解剖记记录及病病理诊断断。病人人出院或或转院时时，住院院医师应应将住院院过程中中的简要要病情、诊诊断、治治疗情况况，今后后治疗和和随访要要求写在在门诊病病历中。(10) 定名名为“住院病病历”、“入院录录”、“第*次入院院录”、“病程记记录”、“首次病病程录”、“术后病病程记录录”、“第二次次术后病病程记录录”、“体格检检查”、“化验及及特殊检检查”、“交班记记录”、“阶段小小结”、“会诊记记录”、“转出记记录”、“转入记记录”及“临床病病例讨论论的标题题均写于于中心
33、部部位占一一行，字字体大小小占二格格，病历历中各史史及各史史中的小小标题均均空二格格书写，各各标题下下的记录录亦空二二格书写写。(11) (十一)不准越越格书写写，末页页行写不不完时另另起一页页，手术术后病程程记录应应在手术术记录后后另起一一页，术术前病程程记录后后如有空空页该空空则空，并并标注。(12) (十二)医嘱、各各项记录录签字不不准用花花体，每每页病历历之姓名名、页数数、住院院号、床床号应填填写清楚楚。(13) (十三)各科需需写表格格式病历历，报医医务科，经经院病案案管理委委员会研研究同意意后方可可实施，一一般住院院病历、首首次病程程录、出出院小结结、死亡亡小结、手手术记录录可书写
34、写电子病病历，但但需及时时打印并并审核签签字归档档，其余余病程录录、会诊诊记录、讨讨论记录录等均应应手写，并并及时签签名，有有实习医医师之科科室应同同时书写写完整病病历。中医病案书书写要求求，按国国家中医医药管理理局医政政司九一一年五月月“中医病病案书写写规范”要求书书写，中中西医结结合科的的病历按按中西医医结合病病历书写写。3、开具疾疾病诊断断证明及及病假条条制度(1) 门诊诊病人一一般不开开诊断证证明，诊诊断写在在病历上上，如医医疗单位位或病人人单位需需要时，对对已确诊诊者，可可开具。(2) 对门门诊病人人和出院院病人的的病假条条要根据据病情从从严掌握握，可开开可不开开的一般般不开，如如病
35、情确确需休息息的，门门诊医师师可开给给一周以以内的病病假条，一一周以上上的病假假条由主主治医师师或主任任医师签签字；对对已确诊诊的癌症症、骨折折等特殊殊病种及及某些传传染病，如如结核、慢慢性肝炎炎等，住住院医师师每次可可开一个个月以内内的假条条，产假假、计划划生育假假遵照国国家有关关规定执执行。(3) 属于于故意伤伤害受伤伤、意外外事故受受伤及涉涉法涉诉诉等需开开具疾病病诊断证证明者，要要慎之又又慎，需需出示公公安等机机关有关关证明并并经充分分调查和和仔细检检查后方方开给病病情诊断断证明，并并由主治治医师签签字。（应应考虑由由谁审核核、加盖盖什么印印章）(4) 本院院不做劳劳动能力力鉴定，但但
36、对一些些确影响响体力、脑脑力劳动动的疾病病可在诊诊断证明明书中说说明病情情状态。(5) 门诊诊病人的的疾病诊诊断证明明及病假假条由门门诊医师师(包括专专科医师师)开，住住院病人人的出院院证明及及假条由由各病区区经治医医师开。各各级医师师所开疾疾病诊断断证明及及病假条条只限于于本科疾疾病范围围内，绝绝不许跨跨科开，更更不许不不见病人人而开诊诊断证明明或假条条。(6) 实习习医师无无权开疾疾病诊断断证明和和病假条条，进修修医师无无权开疾疾病诊断断证明。(7) 本院院职工的的疾病诊诊断证明明及病假假条由本本院保健健科医师师开。(8) 门诊诊病人的的疾病诊诊断证明明及病假假条，由由门诊办办公室审审核后
37、盖盖章，住住院病人人的出院院证及假假条由各各病区审审核后盖盖章。4、死亡报报告书上上报制度度按有关填填写死亡亡医学证证明书的的具体规规定和说说明执执行。二、 新技术术、新项项目申报报审批制制度1、新技术术、新项项目申报报必须具具备的条条件：（1）主要要针对目目前国内内外亟待待解决的的医学临临床和疾疾病预防防方面的的问题以以及具有有重要科科学和应应用前景景的基础础理论研研究。（2）学术术思想先先进、具具有创新新性，目目标明确确，结合合医院发发展的趋趋势，且且有一定定的研究究水平。（3）起点点高，具具有一定定的研究究工作能能力，近近期内可可望取得得成果。（4）课题题设计合合理，技技术路线线切实可可
38、行。（5）技术术或项目目的开展展，具备备人员、时时间、设设备等条条件的保保证。（6）已有有明确结结论的科科研不再再立项，防防止低水水平的重重复。2、申报：开展新技术术、新项项目的科科室到医医务科取取开展展临床新新技术、新新项目申申报表一一式三份份，将该该技术项项目的原原理、参参考值、临临床意义义、适应应症、禁禁忌症、注注意事项项、标本本采集、送送检地点点等逐一一填写清清楚，上上报医务务科审查查，并报报请主管管院长批批准。3、论证：新技术、新新项目确确定后，由由医务科科组织召召开专题题报告会会，由有有关专家家进行可可行性论论证，提提出修改改意见，进进一步完完善设计计内容。4、审批：申报省（厅厅）
39、级以以上的新新技术、新新项目，经经院领导导审批后后，由医医务部组组织专家家论证，再再报送上上级有关关部门审审批。三、 医疗疗准入制制度1、新技术术、新项项目的准准入为规范医疗疗行为，保保障医疗疗安全，发发挥医务务人员的的积极性性、创造造性，使使临床工工作有创创新、有有发展，特特制订医医疗新技技术、新新项目的的准入制制度。(1) 定义义：我院院未开展展过的，属属国际或或国内前前沿的医医疗技术术项目。(2) 审批批部门：医疗质质量控制制委员会会、院长长办公会会(3) 审批批程序：申请科室认认真填写写开展新新技术、新新项目登登记表，包包括本次次审批项项目的国国内外进进展、院院内开展展此项工工作已经经
40、具备的的条件、医医疗风险险和并发发症、出出现意外外时的处处理方案案，社会会效益和和经济效效益等，填填写后科科主任签签字并交交医务科科；医务科组织织医疗质质控委员员会讨论论、提问问、申报报者答辩辩；医疗质控委委员会不不记名投投票；医务科记票票、登记记，上报报院长办办公会审审批；必必要时报报省卫生生厅备案案或审批批；医院同意后后通知科科室准予予开展，并并通知物物价部门门审批；科室定期向向医院医医务科汇汇报新项项目开展展的有关关情况（安安全性，效效果，社社会效益益和经济济效益等等）。(4) 审批批管理存存档（见见开展展新技术术、新项项目登记记表）2、医师资资格准入入(1) 住院院医师的的准入：按中中
41、华人民民共和国国执业医医师法规规定，取取得相应应证件，经经上岗培培训后，方方可准予予其正式式参加独独立临床床工作。(2) 对国国外学成成人员的的准入：出国留留学的手手术科室室临床医医师，如如果脱离离临床工工作超过过2年，非非手术科科室临床床医师脱脱离临床床工作超超过3年，回回院后继继续做临临床工作作者，先先按低一一级的医医师资格格在相应应科室临临床一线线工作中中轮转一一年。一一年后，视视业务熟熟练程度度，经科科室考核核通过后后，恢复复在科室室工作原原资格，上上述轮转转考核情情况需报报医务科科备案。3、有创操操作准入入为保障我院院医疗质质量和医医疗安全全，最大大限度地地维护病病人的利利益，根根据
42、医疗疗委员会会讨论通通过，对对临床有有创检查查、治疗疗项目实实行资格格准入。(1) 临床床有创检检查、治治疗资格格准入项项目专指指临床、医医技科室室在常规规条件下下所开展展的有创创检查、治治疗；紧紧急情况况下，为为防止病病人死亡亡或严重重并发症症的出现现，我院院执业医医师均可可实施有有利于病病人的有有创操作作。(2) 有创创检查项项目将根根据实际际工作需需要定期期更新。(3) 有创创操作准准入适用用于通过过医师执执业资格格考试，获获得中中华人民民共和国国医师执执业证书书，执执业地点点在浙医医一院的的住院医医师、主主治医师师、进修修生、外外院的医医师、脱脱离临床床工作22年以上上准备重重返临床床
43、的医师师、外籍籍医师需需完成有有关审批批手续后后方可操操作。(4) 执业业医师单单独进行行有创操操作前，需需在上级级医师或或具有该该项操作作经验医医师的指指导下成成功完成成355例后提提出申请请，每次次应有相相应医师师签字。(5) 申请请有创检检查和治治疗独立立操作医医师应有有专科主主任同意意签字，并并提前11个月向向科室提提出申请请，报医医务科审审查、批批准、备备案。 经医务务批准后后该执业业医师才才允许单单独进行行有创操操作。 (6) 一般般情况下下，未获获独立进进行有创创检查和和治疗操操作资格格的医师师不得单单独从事事该检查查和治疗疗的操作作。(7) 因未未按规范范实施有有创操作作或实施
44、施后导致致不良后后果的，除除按医院院相应条条款处理理外，暂暂时取消消实施有有创操作作的资格格，重新新申请。4、手术资资格准入入目的：规规范和限限定各级级外科医医师对本本专科手手术的操操作范围围，明确确外科医医师的手手术资格格和责任任。程序：各各学科以以专业为为单位拟拟订初稿稿，经全全科主治治医师以以上人员员讨论，科科主任批批准后报报医务科科，由医医务科提提交医院院医疗质质控委员员会讨论论通过后后实施。方案：经经过浙医医一院医医疗质控控委员会会认真讨讨论，通通过了浙浙一医院院基本外外科手术术分级方方案，并并规定手手术审批批权限如如下：一、二二类手术术由主治治医师审审批（主主治医师师不在，由由指定
45、高高年资住住院医师师审批）；三、四四类手术术，由正正副主任任医师或或科主任任审批；毁损性性手术、重重大特类类以及新新开展的的手术应应由科主主任签署署意见，报报医院审审批；开展需需卫生行行政部门门准入许许可的手手术项目目应有批批文。 各手术术科室按按照医院院外科手手术分级级方案开开展手术术，不得得违反，如如有违反反，医生生要承担担责任，并并经质控控会讨论论必要时时给予暂暂停手术术等处分分。 详见见手术术及高风风险有创创操作分分级与分分类管理理办法四、 门诊与与急诊制制度1、门诊工工作制度度(1)医院院应有一一名副院院长分工工负责门门诊工作作。各科科主任、副副主任应应加强对对本科门门诊的业业务技术
46、术领导。各各科(特别是是内、外外、妇科科等科)应确定定一位主主治医师师或高年年资住院院医师协协助科主主任领导导本科的的门诊工工作。(2)各科科室参加加门诊工工作的医医务人员员，在医医务科或或门诊部部统一领领导下进进行工作作。(3)门诊诊医护人人员应派派有一定定经验的的医师、护护士担任任，实行行医师兼兼管门诊诊和病房房的科室室，必须须安排好好人力。(4)对不不能确诊诊的疑难难重病员员、病员员两次复复诊仍不不能确诊诊者，应应及时请请上级医医师诊视视。科主主任、主主任医师师应定期期出门诊诊，解决决疑难病病例。对对某些慢慢性病员员和专科科病员，应应根据医医院具体体情况设设立专科科门诊。(5)积极极实施便便民、惠惠民措施施。(6)对病病员要进进行认真真检查，简简明扼要要准确地地记载病病历。分分管门诊诊的主治治医师应应定期检检查门诊诊医疗质质量。(7)门诊诊检验、放放射等各各种检查查结果，必必须做到到准确及及时。门门诊手术术应根据据条件规规定一定定手术范范围。医医师要加加强对换换药室、治治疗室的的检查指指导，必必要时，要要亲自操操作。(8)门诊诊各科与与住院处处及病房房应加强强联系，以以便根据据病床使使用及病病员情况况，有计计划地收收纳病员员住院治治疗。(9)加强强检诊做做好分诊诊工作，严严格执行行消毒隔隔离制度度，防止止交叉感感染。内内科应建建