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1、第一章 医疗管理制度一、医疗质量管理制度 （一）医疗疗质量是是医院管管理的核核心内容容和永恒恒的主题题，医院院必须把把医疗质质量放在在首位，把把质量管管理是不不断完善善、持续续改进的的过程，要要纳入医医院的各各项工作作。 （二）医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 1.医院设设置的质质量管理理与改进进组织（例例如医疗疗质量管管理委员员会、病病案管理理委员会会、 药药事管理理委员会会、医院院感染管管理委员员会、输输血管理理委员会会）要与与医院功功能任务务相适应应，人员员组成合合理，职职责与权权限范围围清晰，能能定期召召开工
2、作作会议，为为医院质质量管理理提供决决策依据据。 2.院长作作为医院院医疗质质量管理理第一责责任人，应应认真履履行质量量管理与与改进的的领导与与决策职职能；其其它医院院领导干干部应切切实参与与制定、监监控质量量管理与与改进过过程。 3.医疗、护护理、医医技职能能管理部部门行使使指导、检检查、考考核、评评价和监监督职能能。 4.临床、医医技等科科室部门门主任全全面负责责本科室室医疗质质量管理理工作。 5.各级责责任人应应明确自自己的职职权和岗岗位职责责，并应应具备相相应的质质量管理理与分析析技能。 （三）院、科科二级质质量管理理组织要要根据上上级有关关要求和和自身医医疗工作作的实际际，建立立切实
3、可可行的质质量管理理方案。 1.医疗质质量管理理与持续续改进方方案是全全面、系系统的书书面计划划，能够够监督各各部门，重重点是医医疗、护护理、医医技科室室的日常常质量管管理与质质量的危危机管理理。 2.质量管管理方案案的主要要内容包包括：建建立质量量管理目目标、指指标、计计划、措措施、效效果评价价及信息息反馈等等，加强强医疗质质量关键键环节、重重点部门门和重要要岗位的的管理。 （四）健全全医院规规章制度度和人员员岗位责责任制度度，严格格落实医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度： 1.核心制制度包括括首诊负负责制度度、三级级医师查查房制度度、分级级护理制制度、疑疑难病例例讨论制制度、会会诊制度
4、度、危重重患者抢抢救制度度、术前前讨论制制度、死死亡病例例讨论制制度、查查对制度度、病历历书写基基本规范范与管理理制度、交交接班制制度、技技术准入入制度等等。 2.对病历历质量管管理要重重点加强强运行病病历的实实时监控控与管理理 （五）加强强全员质质量和安安全教育育，牢固固树立质质量和安安全意识识，提高高全员质质量管理理与改进进的意识识和参与与能力，严严格执行行医疗技技术操作作规范和和常规；医务人人员“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”必须人人人达标标。（六）质量量管理工工作应有有文字记记录，并并由质量量管理组组织形成成报告，定定期、逐逐级上报报。通过过检查、分分析、评评价、反反馈等措措施
5、，持持续改进进医疗质质量，将将质量与与安全的的评价结结果纳入入对医院院、科室室、员工工的绩效效评价评评估。 （七）建立立与完善善医疗质质量管理理实行责责任追究究的制度度、形成成医疗质质量管可可追溯与与质量危危机预警警管理的的运行机机制。 （八）加强强基础质质量、环环节质量量和终末末质量管管理，要要用诊诊疗常规规指导导对患者者诊疗工工作，逐逐步用临临床路径径规范范对患者者诊疗行行为。 （九）逐步步建立不不以处罚罚为目标标的，针针对医院院质量管管理系统统持续改改进为对对象的不不良事件件报告系系统，能能够把发发现的缺缺陷，用用于对医医疗质量量管理制制度、运运行机制制与程序序的改进进工作。 （十）建立
6、立与完善善目前质质量管理理常用的的结果性性指标体体系基础础上，逐逐步形成成结果性性指标、结结构性指指标、过过程性指指标的监监控与评评价体系系。二、医疗事事故预防防及管理理工作制制度 （一）医疗疗事故预预防措施施 1.各级医医护人员员要加强强医德修修养和责责任感，热热爱本职职工作，改改善服务务态度，不不断提高高业务技技术水平平。严格格遵守各各项规章章制度，严严格执行行各种操操作规程程，特别别是查对对制度。 2.临床科科室必须须加强对对危、重重、急、难难、高龄龄、术后后医疗的的管理，认认真查房房，及时时处理医医嘱。对对于手术术病人应应术前讨讨论，执执行重大大手术审审批制度度。3.门诊和和急诊工工作
7、坚持持首诊负负责制。首首诊科室室必须严严格遵循循临床病病员处理理规定，妥妥善处理理危重、急急诊、复复合伤及及疑难病病员，不不允许科科室之间间相互推推诿。若若因此造造成后果果必将严严肃查处处。 4.积极提提倡和组组织医护护人员学学习业务务知识，练练好基本本功；遇遇危急病病人不致致于手忙忙脚乱；加加强急救药品管管理，抢抢救药品品应放在在固定位位置，便便于应用用。 5.医技科科室必须须树立为为病人服服务的思思想，尤尤其是危危急病人人的检查查，应快快、准，为为临床提提供优质质服务，赢赢得抢救救时间。切切勿麻痹痹大意，造造成导向向错误。 6.各行政政职能科科室、后后勤部门门要做好好为第一一线服务务工作。
8、护护理部要要负责做做好各项项医疗抢抢救任务务的调度度和协调调工作。遇遇有矛盾盾，分管管院长要要及时解解决，各各部门立立即执行行。 （二）医疗疗事故管管理制度度 1.科室发发生医疗疗事故以以后，应应立即报报告院长长，由院院长立即即上报上上级主管管部门领领导，并并会同护护理部、科科主任马马上查清清经过、保保存有关关的物证证、病案案。未经经批准，不不得接受受任何人人“采访”或借阅阅病历，更更不允许许复印。 2.发生医医疗事故故的当事事人应将将事故发发生的经经过如实实书面报报告。若若患者已已死亡，科科室及时时组织讨讨论。讨讨论结果果及其它它情况书书面报告告院长和和相关主主管部门门领导。组组织人员员对医
9、患患双方反反映的问问题作全全面的调调查分析析，书面面材料及及时上报报医院和和相关主主管部门门领导。未未有结论论前，院院内任何何职工必必须遵守守医疗保保护性制制度，不不得散布布任何信信息，否否则，造造成不良良后果，将将严肃追追究责任任。 3.根据调调查结果果由医院院决定是是否请院院外专家家和上级级医疗部部门鉴定定。 4.根据实实际情况况和鉴定结果果由医院确确定对科科室、当当事人的的处理或或处罚。 三、首诊负负责制度度（一）第第一次接接诊的医医师或科科室为首首诊医师师和首诊诊科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。（二）首首诊医师师必须详详细询问问病
10、史，进进行体格格检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，及时时请上级级医师或或有关科科室医师师会诊。（三）首首诊医师师下班前前，应将将患者移移交接班班医师，把把患者的的病情及及需注意意的事项项交待清清楚，并并认真做做好交接接班记录录。（四）对对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医院主管管部门组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转转院者，首首诊医师师应陪
11、同同或安排排医务人人员陪同同护送；如接诊诊医院条条件所限限，需转转院者，首首诊医师师应与所所转医院院联系安安排后再再予转院院。（五）首诊诊医师在在处理患患者，特特别是急急、危、重重患者时时，有组组织相关关人员会会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。四、三级医医师查房房制度（一）医疗疗机构应应建立三三级医师师治疗体体系，实实行主任任医师（或或副主任任医师）、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。（二）主主任医师师（副主主任医师师）或主主治医师师查房，应应有住院院医师和和相关人人员参加加。主任任医师（副副主任医医师
12、）查查房每周周至少22次；主主治医师师查房每每日至少少1次。住住院医师师对所管管患者实实行244小时负负责制，实实行早晚晚查房。（三）病病危、病病重患者者入院当当日必须须有上级级医师（主主治医师师或副主主任以上上医师）查查房记录录。节假假日及双双休日可可由值班班主治医医师代查查房。（四）对对新入院院患者，住住院医师师应在入入院8小小时内查查看患者者，主治治医师应应在488小时内内查看患患者并提提出处理理意见，主主任医师师（副主主任医师师）应在在72小小时内查查看患者者并对患患者的诊诊断、治治疗、处处理提出出指导意意见。（五）查查房前要要做好充充分的准准备工作作，如病病历、XX光片、各各项有关关
13、检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查查房时，住住院医师师要报告告病历摘摘要、目目前病情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题。上上级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提提出诊治治意见，并并做出明明确的指指示。（六）查查房内容容：1住住院医师师查房，要要求重点点巡视急急危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的患者，同同时巡视视一般患患者；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；核查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、饮饮食等方方面的意意见。2主主治
14、医师师查房，要要求对所所管患者者进行系系统查房房。尤其其对新入入院、急急危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果。3主主任医师师（副主主任医师师）查房房，要解解决疑难难病例及及问题；审查对对新入院院、重危危患者的的诊断、诊诊疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查治疗；抽查医医嘱、病病历、医医疗、护护理质量量；听取取医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转
15、转院等。五、疑难病病例讨论论制度（一）、凡凡遇疑难难病例、入入院三天天内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论。（二）会会诊由科科主任或或主任医医师（副副主任医医师）主主持，召召集有关关人员参参加，认认真进行行讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。（三）主主管医师师须事先先做好准准备，将将有关材材料整理理完善，写写出病历历摘要，做做好发言言准备。（四）主主管医师师应作好好书面记记录，并并将讨论论结果记记录于疑疑难病例例讨论记记录本。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病病情报告告及讨论论目的、参参加人员员发言、讨讨论意见见
16、等，确确定性或或结论性性意见记记录于病病程记录录中。六、会诊制制度（一）医疗疗会诊包包括：急急诊会诊诊、科内内会诊、科科间会诊诊、全院院会诊、院院外会诊诊等。（二）急急诊会诊诊可以电电话或书书面形式式通知相相关科室室，相关关科室在在接到会会诊通知知后，应应在100分钟内内到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。（三）科科内会诊诊原则上上应每周周举行一一次，全全科人员员参加。主主要对本本科的疑疑难病例例、危重重病例、手手术病例例、出现现严重并并发症病病例或具具有科研研教学价价值的病病例等进进行全科科会诊。会会诊由科科主任或或总住院院医师负负责组织织和召集集。会诊诊
17、时由主主管医师师报告病病历、诊诊治情况况以及要要求会诊诊的目的的。通过过广泛讨讨论，明明确诊断断治疗意意见，提提高科室室人员的的业务水水平。（四）科科间会诊诊：患者者病情超超出本科科专业范范围，需需要其他他专科协协助诊疗疗者，需需行科间间会诊。科科间会诊诊由主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，送送交被邀邀请科室室。应邀邀科室应应在244小时内内派主治治医师以以上人员员进行会会诊。会会诊时主主管医师师应在场场陪同，介介绍病情情，听取取会诊意意见。会会诊后要要填写会会诊记录录。（五）全全院会诊诊：病情情疑难复复杂且需需要多科科共同协协作者、突突发公共共卫生事事件、重重大医疗
18、疗纠纷或或某些特特殊患者者等应进进行全院院会诊。全全院会诊诊由科室室主任提提出，报报医政（务务）科同同意或由由医政（务务）科指指定并决决定会诊诊日期。会会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员报医政政（务）科科，由其其通知有有关科室室人员参参加。会会诊时由由医政（务务）科或或申请会会诊科室室主任主主持召开开，业务务副院长长和医政政（务）科科长原则则上应该该参加并并作总结结归纳，应应力求统统一明确确诊治意意见。主主管医师师认真做做好会诊诊记录，并并将会诊诊意见摘摘要记入入病程记记录。医疗机机构应有有选择性性地对全全院死亡亡病例、纠纠纷病例例等进行行学术性性、回顾
19、顾性、借借鉴性的的总结分分析和讨讨论，原原则一年年举行2次，由由医政（务务）科主主持，参参加人员员为医院院医疗质质量控制制与管理理委员会会成员和和相关科科室人员员。 （六）院院外会诊诊。邀请请外院医医师会诊诊或派本本院医师师到外院院会诊，须须按照卫卫生部医医师外出出会诊管管理暂行行规定（卫卫生部442号令令）有关关规定执执行。七、危重患患者抢救救制度（一）制定定医院突突发公共共卫生事事件应急急预案和和各专业业常见危危重患者者抢救技技术规范范，并建建立定期期培训考考核制度度。（二）对对危重患患者应积积极进行行救治，正正常上班班时间由由主管患患者的三三级医师师医疗组组负责，非非正常上上班时间间或特
20、殊殊情况（如如主管医医师手术术、门诊诊值班或或请假等等）由值值班医师师负责，重重大抢救救事件应应由科主主任、医医政（务务）科或或院领导导参加组组织。（三）主主管医师师应根据据患者病病情适时时与患者者家属（或或随从人人员）进进行沟通通，口头头（抢救救时）或或书面告告知病危危并签字字。（四）在在抢救危危重症时时，必须须严格执执行抢救救规程和和预案，确确保抢救救工作及及时、快快速、准准确、无无误。医医护人员员要密切切配合，口口头医嘱嘱要求准准确、清清楚，护护士在执执行口头头医嘱时时必须复复述一遍遍。在抢抢救过程程中要作作到边抢抢救边记记录，记记录时间间应具体体到分钟钟。未能能及时记记录的，有有关医务
21、务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以说明明。（五）抢抢救室应应制度完完善，设设备齐全全，性能能良好。急急救用品品必须实实行“五定”，即定定数量、定定地点、定定人员管管理、定定期消毒毒灭菌、定定期检查查维修。 八、手术分分级管理理制度（一）手手术分类类根据手手术过程程的复杂杂性和手手术技术术的要求求，把手手术分为为四类：1一一类手术术：手术术过程简简单，手手术技术术难度低低的普通通常见小小手术。 2二二类手术术：手术术过程不不复杂，手手术技术术难度不不大的各各种中等等手术； 3三三类手术术：手术术过程较较复杂，手手术技术术有一定定难度的的各种重重大手术术；4四四类手术术：
22、手术术过程复复杂，手手术技术术难度大大的各种种手术。（二）手手术医师师分级所有手手术医师师均应依依法取得得执业医医师资格格，且执执业地点点在本院院。根据据其取得得的卫生生技术资资格及其其相应受受聘职务务，规定定手术医医师的分分级。1住住院医师师2主主治医师师3副副主任医医师：（11）低年年资副主主任医师师：担任任副主任任医师33年以内内。（22）高年年资副主主任医师师：担任任副主任任医师33年以上上。4主主任医师师（三）各各级医师师手术范范围1.低低年资住住院医师师：在上上级医师师指导下下，可主主持一级级手术。2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手
23、术。3.低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4.高年资主治医师：可主持三级手术。5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7.主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（四）手手术审批批权限1.正正常手术术：原则则上经科科室术前前讨论，由由科主任任或科主主任授权权的科副副主任审
24、审批。2.特特殊手术术：凡属属下列之之一的可可视作特特殊手术术，须经经科室认认真进行行术前讨讨论，经经科主任任签字后后，报医医政（务务）科备备案，必必要时经经院内会会诊或报报主管院院领导审审批。但但在急诊诊或紧急急情况下下，为抢抢救患者者生命，主主管医师师应当机机立断，争争分夺秒秒，积极极抢救，并并及时向向上级医医师和总总值班汇汇报，不不得延误误抢救时时机。（1）手手术可能能导致毁毁容或致致残的；（2）同同一患者者因并发发症需再再次手术术的；（3）高高风险手手术；（4）本本单位新新开展的的手术；（5）无无主患者者、可能能引起或或涉及司司法纠纷纷的手术术；（6）被被手术者者系外宾宾，华侨侨，港、
25、澳澳、台同同胞，特特殊人士士等；（7）外外院医师师来院参参加手术术者、异异地行医医必须按按中华华人民共共和国执执业医师师法有有关规定定办理相相关手续续。九、术前讨讨论制度度（一） 对重大大、疑难难、致残残、重要要器官摘摘除及新新开展的的手术，必必须进行行术前讨讨论。（二） 术前讨讨论会由由科主任任主持，科科内所有有医师参参加，手手术医师师、护士士长和责责任护士士必须参参加。（三） 讨论内内容包括括：诊断断及其依依据；手手术适应应证；手手术方式式、要点点及注意意事项；手术可可能发生生的危险险、意外外、并发发症及其其预防措措施；是是否履行行了手术术同意书书签字手手续（需需本院主主管医师师负责谈谈话
26、签字字）；麻麻醉方式式的选择择，手术术室的配配合要求求；术后后注意事事项，患患者思想想情况与与要求等等；检查查术前各各项准备备工作的的完成情情况。讨讨论情况况记入病病历。（四） 对于疑疑难、复复杂、重重大手术术，病情情复杂需需相关科科室配合合者，应应提前22-3天天邀请麻麻醉科及及有关科科室人员员会诊，并并做好充充分的术术前准备备。十、死亡病病例讨论论制度1.凡住院院死亡病病例，必必须在死死亡后11周内进进行讨论论；特殊殊病例应应及时组组织讨论论。2.讨论由由科主任任或具有有副主任任医师以以上专业业技术职职务任职职资格的的医师主主持，医医、护及及有关人人员参加加（主管管医师、上上级医师师必须参
27、参加），如如遇疑难难问题，可可请医务务科派人人参加。3.主要讨讨论内容容：（1）诊断断是否正正确、有有无延误误诊断或或漏诊；（2）检查查及治疗疗是否及及时和适适当；（3）死亡亡原因或或性质；（4）从中中应吸取取的经验验教训和和今后工工作中应应注意的的问题；（5）总结结意见。4.主管医医师做好好讨论记记录，内内容包括括讨论日日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职职务、具具体讨论论意见及及主持人人小结意意见、记记录者的的签名等等。十一、查对对制度（一）临床床科室（1）开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。（2）执行行医嘱时时要进行行
28、“三查七对”：摆好好药后查查；服药药、注射射、处置置前查；服药、注注射、处处置后查查。对床床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法、有效期期。（3）清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。（4）给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、精精神药品品时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶瓶口有无无松动，裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。（5）输血血前，需需经两人人查对无无误后，方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。（二）手术术室病人人查对制制度（1）接病病员时
29、，要要查对科科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称及部位位（左右右）及其其标志、术术前用药药等情况况。（2）手术术人员手手术前再再次核对科科别、住住院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及用药。（3）有关关人员要要查无菌菌包内灭灭菌指标标、手术术器械是是否齐全全，各种种用品类类别、规规格、质质量是否否符合要要求。（4）凡体体腔或深深部组织织手术，要要在缝合合前由器器械护士士和巡回回护士严严格核对对大纱垫垫、纱布布、纱卷卷、器械械数目是是否与术术前数目目相符，核核对无误误后，方方可通知知手术医医师关闭闭手术切切口，严严防将异异物遗漏漏体腔内内。（三）药房房
30、查对制制度（1）配方方前，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、处处方日期期。（2）配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、含含量、配配伍禁忌忌。（3）发药药时，实实行“四查一一交代”：查对药药名、规规格、剂剂量、含含量用法法与处方方内容是是否相符符；查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查药品品包装是是否完好好、有无无变质。安安瓿针剂剂有无裂裂痕、各各种标志志是否清清楚、是是否超过过有效期期；查对姓姓名、年年龄；交代用用法及注注意事项项。（四）输血血科查对对制度（1）血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。（2
31、）发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、血血型、交交叉试验验结果、血血瓶号、采采血日期期、血液液质量。（3）发血血后，受受血者血血液标本本保留224小时时，以备备必要时时查对。（五）检验验科查对对制度（1）采取取标本时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的。（2）收集集标本时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、标标本数量量和质量量。（3）检验验时，查查对检验验项目、化化验单与与标本是是否相符符。（4）检验验后，复复核结果果。（5）发报报告，查查对科别别、病房房。（六）放射射（CTT）科查查对制度度（1）
32、检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。（2）治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。（3）发报报告时，查查对检查查项目诊诊断、姓姓名、科科别、病病房。（七）针灸灸科及理理疗科查查对制度度（1）各种种治疗时时，查对对科别、病病房、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、部部位、种种类、剂剂量、时时间。（2）低频频治疗时时，查对对极性、电电流量、次次数。（3）高频频治疗时时，检查查体表体体内有金金属异物物。（4）针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。（八）供应应室查对对制度（1）准备备器械包
33、包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。（2）发器器械包时时，查对对名称、消消毒日期期。（3）收器器械包时时，查对对数量、质质量、清清洁处理理情况。（九）特检检科室（心心电图、脑脑电图、超超声波）查查对制度度（1）检查查时，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、检检查目的的。（2）诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。（3）发报报告时，复复核科别别、病房房、住院院号、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查项目目、结果果。其他科室应应根据上上述要求求精神，制制定本科科室工作作查对制制度。十二、医生生交接班班制度一、病病区值班班需有一一、二线线和三线线值班人人员
34、。一一线值班班人员为为取得执执业医师师资格的的住院医医师，二二线值班班人员为为主治医医师或副副主任医医师，三三线值班班人员为为主任医医师或副副主任医医师。进进修医师师值班时时应在本本院医师师指导下下进行医医疗工作作。二、病病区均实实行244小时值值班制。值值班医师师应按时时接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，接接受交班班医师交交办的医医疗工作作。三、对对于急、危危、重病病患者，必必须做好好床前交交接班。值值班医师师应将急急、危、重重患者的的病情和和所有应应处理事事项，向向接班医医师交待待清楚，双双方进行行责任交交接班签签字，并并注明日日期和时时间。四、值值班医师师负责病病区各项项临
35、时性性医疗工工作和患患者临时时情况的的处理，并并作好急急、危、重重患者病病情观察察及医疗疗措施的的记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中遇遇到困难难或疑问问时应及及时请示示二线值值班医师师，二线线值班医医师应及及时指导导处理。二二线班医医师不能能解决的的困难，应应请三线线班医师师指导处处理。遇遇有需经经主管医医师协同同处理的的特殊问问题时，主主管医师师必须积积极配合合。遇有有需要行行政领导导解决的的问题时时，应及及时报告告医院总总值班或或医政（务务）科。五、一一、二线线值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿，不不得擅自自离开工工作岗位位，遇到到需要处处理的情情况时应应立即前前往诊治治。如有有急诊
36、抢抢救、会会诊等需需要离开开病区时时，必须须向值班班护士说说明去向向及联系系方法。三三线值班班医师可可住家中中，但须须留联系系方式，接接到请求求电话时时应立即即前往。六、值值班医师师不能“一岗双双责”，如即即值班又又坐门诊诊、做手手术等，急急诊手术术除外，但但在病区区有急诊诊处理事事项时，应应由备班班进行及及时处理理。七、每每日晨会会，值班班医师应应将重点点患者情情况向病病区医护护人员报报告，并并向主管管医师告告知危重重患者情情况及尚尚待处理理的问题题。十三、新技技术准入入制度一、新医疗疗技术分分为以下下三类：1.探索使使用技术术，指医医疗机构构引进或或自主开开发的在在国内尚尚未使用用的新技技
37、术。2.限制度度使用技技术（高高难、高高新技术术），指指需要在在限定范范围和具具备一定定条件方方可使用用的技术术难度大大、技术术要求高高的医疗疗技术。3.一般诊诊疗技术术，指除除国家或或省卫生生行政部部门规定定限制度度使用外外的常用用诊疗项项目，具具体是指指在国内内已开展展且基本本成熟或或完全成成熟的医医疗技术术。二、新新技术应应按国家家有关规规定办理理相关手手续后方方可实施施。审核核准入部部门：根根据相关关法律法法规规定定，对医医院的医医疗技术术实行三三类管理理，二类类新技术术、三类类新技术术（具体体目录附附后）必必须按照照相关规规定经过过卫生部部或卫生生厅规定定的有关关部门审审核准入入，一
38、类类新技术术由医院院医务处处组织审审核准入入。 三、实实施者提提出书面面申请，填填写开开展新业业务、新新技术申申请表，提提供理论论依据和和具体实实施细则则、结果果及风险险预测及及对策，科科主任审审阅并签签字同意意后报医医政（务务）科。 四、医医政（务务）科组组织学术术委员会会专家进进行论证证，提出出意见，报报主管院院长批准准后方可可开展实实施。 五、新新业务、新新技术的的实施须须同患者者签署相相应协议议书，并并应履行行相应告告知义务务。 六、新新业务、新新技术实实施过程程中由医医政（务务）科负负责组织织专家进进行阶段段性监控控，及时时组织会会诊和学学术讨论论，解决决实施过过程中发发现的一一些较
39、大大的技术术问题。日日常管理理工作由由相应控控制医师师和监测测医师完完成。 七、新新业务、新新技术完完成一定定例数后后，科室室负责及及时总结结，并向向医政（务务）科提提交总结结报告，医医政（务务）科召召开学术术委员会会会议，讨讨论决定定新业务务、新技技术的是是否在临临床全面面开展。 八、科科室主任任应直接接参与新新业务、新新技术的的开展，并并作好科科室新业业务、新新技术开开展的组组织实施施工作，密密切关注注新项目目实施中中可能出出现的各各种意外外情况，积积极妥善善处理，做做好记录录。十四、手术术安全核核查制度度 一、手术安安全核查查是由具具有执业业资质的的手术医医师、麻麻醉医师师和手术术室护士
40、士三方（以以下简称称三方），分分别在麻麻醉实施施前、手手术开始始前和患患者离开开手术室室前，共共同对患患者身份份和手术术部位等等内容进进行核查查的工作作。 二、本制度度适用于于各级各各类手术术，其他他有创操操作可参参照执行行。三、手术患患者均应应配戴标标示有患患者身份份识别信信息的标标识以便便核查。 四、手术安安全核查查由手术术医师或或麻醉医医师主持持，三方方共同执执行并逐逐项填写写手术术安全核核查表。 五、实施手手术安全全核查的的内容及及流程。 （一）麻醉醉实施前前：三方方按手手术安全全核查表表依次次核对患患者身份份（姓名名、 性性别、年年龄、病病案号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手
41、术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤准备、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果、术术前备血血情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。 （二）手术术开始前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性别、年年龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，并并确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术 室护护士执行行并向手手术医师师和麻醉醉医师报报告。 （三）患者者离开手手术室前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性别、年年龄）、 实际手手术方式式，术中中用药、输输血的核核查，清清点手术术用物，确确认手术术标
42、本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。 （四）三方方确认后后分别在在手术术安全核核查表上上签名。 六、手术安安全核查查必须按按照上述述步骤依依次进行行，每一一步核查查无误后后方可进进行 下下一步操操作，不不得提前前填写表表格。 七、术中用用药、输输血的核核查：由由麻醉医医师或手手术医师师根据情情况需要要下达医医嘱 并并做好相相应记录录，由手手术室护护士与麻麻醉医师师共同核核查。 八、住院患患者手手术安全全核查表表应归归入病历历中保管管，非住住院患者者手术术安全核核查表由由手术室室负责保保存一年年。 九、手术科科室、麻麻醉科与与手术室室的负责责人是本本科室
43、实实施手术术安全核核查制度度的第一一责任人人。 十、医疗机机构相关关职能部部门应加加强对本本机构手手术安全全核查制制度实施施情况的的监督与与管理，提提出持续续改进的的措施并并加以落落实。十五、临床床用血审审核制度度 一、血血液资源源必须加加以保护护、合理理应用，避避免浪费费，杜绝绝不必要要的输血血。 二、临临床医师师和输血血医技人人员应严严格掌握握输血适适应证，正正确应用用成熟的的临床输输血技术术和血液液保护技技术，包包括成分分输血和和自体输输血等。 三、输输血科负负责临床床用血的的技术指指导和技技术实施施，确保保血液贮贮存、配配血和其其他科学学、合理理用血措措施的执执行。 四、输输血申请请应
44、由经经治医师师逐项填填写临临床输血血申请单单，由由主治医医师核准准签字，连连同受血血者血样样于预定定输血日日期前由由医护人人员送交交检验科科备血。 五、决决定输血血治疗前前，经治治医师应应向患者者或其家家属说明明输血的的不良反反应和经经血传播播疾病的的可能性性，征得得患者或或家属的的同意，并并在输输血治疗疗同意书书上签签字。输输血治疗疗同意书书入病病历。无无家属签签字的无无自主意意识患者者的紧急急输血，应应报医务务科或分分管院长长同意备备案并记记入病历历。危重重抢救患患者紧急急情况下下需要用用血时，第一时间间内报医医务科审审批，同时报总总值班，必必须由当当班医生生及医务务科或总总值班签签名，医
45、医务科及及总值班班备案。六、根据病病情需要要，同一一患者一一天申请请备血量量达到或或超过116000毫升时时要履行行审批手手续，经经治医师师必须填填写大大量用血血审批表表，由由科主任任审核签签字，医医务科审审批，检检验科应应及时联联系备血血，大大量用血血审批表表必须须由检验验科保存存备案。七、配配血合格格后，由由医护人人员到检检验科（血血库）取取血。取取血与发发血的双双方必须须共同查查对患者者姓名、性性别、病病案号、门门急诊/病室、床床号、血血型、血血液有效效期及配配血试验验结果，以以及保存存血的外外观等，准准确无误误时，双双方共同同签字后后方可发发出。八、输输血前由由两名医医护人员员核对交交
46、叉配血血报告单单及血袋袋标签各各项内容容，检查查血袋有有无破损损渗漏，血血液颜色色是否正正常。准准确无误误方可输输血。输输血时，由由两名医医护人员员带病历历共同到到患者床床旁核对对患者姓姓名、性性别、年年龄、病病案号、门门急诊/病室、床床号、血血型等，确确认与配配血报告告相符，再再次核对对血液后后，用符符合标准准的输血血器进行行输血。取取回的血血应尽快快输用，不不得自行行贮血。输输用前将将血袋内内的成分分轻轻混混匀，避避免剧烈烈震荡。血血液内不不得加入入其他药药物，如如需稀释释只能用用静脉注注射生理理盐水，前前一袋血血输尽后后，用静静脉注射射生理盐盐水冲洗洗输血器器，再接接下一袋袋血继续续输注
47、。血血液发出出后不准准退回。九、疑为溶溶血性或或细菌污污染性输输血反应应，应立立即停止止输血，用用静脉注注射生理理盐水维维护静脉脉通路，及及时报告告上级医医师，在在积极治治疗抢救救的同时时，做以以下核对对检查：1、核核对用血血申请单单、血袋袋标签、交交叉配血血试验记记录；2、核核对受血血者及供供血者AA B O血型型、Rhh（D）血血型。用用保存于于冰箱中中的受血血者与供供血者血血样、新新采集的的受血者者血样、血血袋中血血样，重重测A B OO血型、RRh（DD）血型型、不规规则抗体体筛选及及交叉配配血试验验（包括括盐水相相和非盐盐水相试试验）；3、立立即抽取取受血者者血液加加肝素抗抗凝剂，分分离血浆浆，观察察血浆颜颜色，测测定血浆浆游离血血红蛋白白含量；4、立立即抽取取受血者者血液，检检测血清清胆红素素含量、血血液游离离血红蛋蛋白含量量、血浆浆结合珠珠蛋白测测定、直直接抗人人球蛋白白