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1、十八项核心制度一、 首诊医师负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、急危重患者抢救制度六、手术分级分类管理制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、查对制度十、病历书写与管理制度十一、值班与交接班制度十二、分级护理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、抗菌药物分级管理制度十六、手术安全核查制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度首诊负责制制度一、第一次次接诊的的医师或或科室为为首诊医医师和首首诊科室室，首诊诊医师对对患者的的检查、诊诊断、治治疗、抢抢救、转转院和转转科等工工作负责责。二、首诊医医师必须须详细询询问病史史，进行行体格检检查、必
2、必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，应及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊。三、首诊医医师下班班前，应应将患者者移交接接班医师师，把患患者的病病情及需需注意的的事项交交待清楚楚，并认认真做好好交接班班记录。四、对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医院主管管部门组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转转院者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同
3、护送；如接诊诊医院条条件所限限，需转转院者，首首诊医师师应与所所转医院院联系安安排后再再予转院院。五、首诊医医师在处处理患者者，特别别是急、危危、重患患者时，有有组织相相关人员员会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。三级医师查查房制度度查房实行正正（副）主主任医师师、主治治医师、住住院医师师三级查查房。危危重者入入院后当当天要有有上级医医师查房房；夜间间病重者者入院后后，次日日要有上上级医师师查房记记录，二二级医师师书写三三级医师师查房记记录，一一级医师师书写二二级医师师查房记记录，查查房前各各级医师师对需要要进行讨讨论
4、诊断断和治疗疗的病例例，事前前应查阅阅有关文文献资料料，作好好充分准准备，以以提高查查房质量量。1、三级医医师查房房规定（1）每周周查房11-2次次，应由由二级医医师、住住院医师师、进修修医师、护护士长和和有关人人员参加加。（2）解决决疑难病病例，审审查新入入院及危危重病人人的诊疗疗计划，决决定大手手术及特特殊检查查，新的的治疗方方案及参参加全科科会诊。（3）抽查查医嘱、病病历（特特别检查查是哪级级医师查查房，记记录书写写的质量量）、护护理质量量、发现现缺陷、纠纠正错误误、指导导实践、不不断提高高医疗水水平。（4）利用用典型、特特殊病例例，进行行教学查查房，以以提高教教学水平平。（5）听取取医
5、师、护护士对医医疗护理理工作及及管理方方面的意意见，提提出解决决问题的的办法或或建议，以以提高管管理水平平。2、二级医医师查房房规定（1）一般般患者每每周查房房3次，一一般患者者入院后后，二级级医师首首次查房房不得超超过488小时。应应有本病病房住院院医师、进进修医师师、实习习医师、责责任护士士参加。（2）对所所管病人人分组进进行系统统查房，确确定诊断断及治疗疗方案、手手术方式式、检查查措施，了了解病情情变化以以及疗效效判定。（3）对危危重病人人应每日日随时进进行巡视视检查和和重点查查房，提提出有效效和切实实可行处处理措施施，必要要时进行行晚查房房。（4）对新新入院病病人，如如一周后后仍诊断断
6、不明或或治疗效效果不好好的病例例，应进进行重点点检查与与讨论，查查明原因因。（5）疑难难危急病病例或特特殊病例例，应及及时向科科主任汇汇报并安安排上级级医师查查房。（6）对常常见病、多多发病和和其他典典型病例例进行每每周一次次的教学学查房，结结合实际际，系统统讲解，不不断提高高下级医医师的业业务水平平。（7）负责责修改和和指导一一级医师师书写的的各种医医疗记录录，以提提高书写写水平。检检查病历历、各项项医疗记记录、诊诊疗进度度及医嘱嘱执行情情况、治治疗效果果，发现现问题，纠纠正错误误。（8）检查查指导住住院医师师工作，避避免和杜杜绝医疗疗差错事事故的发发生，签签发会诊诊，特殊殊检查申申请单，审
7、审查特殊殊药品处处方及病病历首页页并签字字。（9）协助助科主任任决定病病人的入入院、转转科、转转院问题题。（10）注注意倾听听医护人人员和病病人对医医疗、护护理、生生活饮食食、医院院管理各各方面意意见，协协助护士士长搞好好病房管管理。3、一级医医师查房房规定（1）对所所管的病病人每日日至少查查房2次次，早晚晚查房一一次，上上午、下下午下班班前各巡巡视一次次，危重重病人和和新入院院病人及及手术病病人重点点查房并并增加巡巡视次数数，发现现新的病病情变化化及时处处理。（2）对危危急、疑疑难的新新入院病病例和特特殊病例例及时向向上级医医师汇报报。（3）及时时修改被被带教医医师书写写的病历历和各种种医疗
8、记记录、医医疗文件件等。（4）向实实习医师师讲授诊诊断要点点、体检检方法、治治疗原则则、疗效效判定、诊诊疗操作作要点、手手术步骤骤及分析析检查结结果的临临床意义义。（5）检查查当日医医嘱执行行情况，病病人饮食食及生活活情况，并并主动征征求病员员对医疗疗、护理理和管理理方面的的意见。（6）作好好上级医医师查房房的各项项准备工工作，介介绍病情情或报告告病历。疑难病例讨讨论制度度疑难病例：入院二二周诊断断不明确确；住院院期间实实验室或或其他辅辅助检查查有重要要发现，将将导致诊诊断、治治疗的变变更；治治疗效果果不佳；院内感感染者；疑难重重大手术术。重危病例：病情危危重或病病情突然然发生变变化者。 11
9、、科室室进行讨讨论，讨讨论会由由科主任任或副主主任主持持，病区区医师均均参加。2、讨论前前，主管管的住院院医师或或进修医医师负责责收集病病例资料料，住院院医师汇汇报病史史，介绍绍病情和和诊疗过过程；主主治医师师应补充充汇报病病史、分分析病情情、提出出讨论目目的及观观点；主主任医师师、副主主任医师师结合诊诊疗规范范、国内内外资料料分析制制定诊治治措施。3、如科室室讨论后后诊断仍仍不明确确，需将将患者病病情报告告医务科科，由医医务科根根据具体体情况组组织全院院进行讨讨论。4、全院讨讨论时，患患者所在在科室将将患者病病情摘要要送至拟拟参加讨讨论的相相关科室室专家和和医务科科，医务务科负责责通知并并组
10、织讨讨论。5、认真进进行讨论论，尽早早明确诊诊断，修修订治疗疗方案。讨讨论经过过由经治治医师记记录整理理，经主主任医师师（副主主任医师师）或主主治医师师审查后后，分别别记入病病程记录录和疑难难危重讨讨论记录录本。会诊制度会诊制度：是为了了加强各各科室间间的医疗疗协作，提提高医疗疗质量，确确保医疗疗安全；在临床床工作中中，凡遇遇疑难、危危重病例例或诊断断不明确确、疑与与其它学学科有关关的病例例，须及及时申请请会诊。1、会诊医医师须做做到：（1）详细细阅读病病历，了了解患者者的病情情，亲自自诊察患患者，补补充、完完善必要要的检查查；（2）会诊诊医师须须详细记记录会诊诊意见，提提出具体体诊疗意意见并
11、开开出本科科医嘱，会会诊记录录包括会会诊意见见和建议议、会诊诊医师的的科室、会会诊时间间及会诊诊医师签签名等；（3）必须须充分尊尊重病人人的知情情权，对对患者需需要自费费或部分分自费的的药物或或医用材材料以及及特殊用用法须在在会诊意意见记录录中注明明，并告告知患者者和患者者授权代代理人履履行签字字手续；（4）对疑疑难病例例、诊断断不明确确或处理理有困难难时，须须及时请请本科上上级医师师协助会会诊；（5）会诊诊过程中中要严格格执行诊诊疗规范范；（6）严禁禁会诊医医师不亲亲自查看看病人电电话会诊诊。2、院内会会诊：分分为科内内会诊、科科间会诊诊（包括括门诊会会诊与病病房会诊诊（普通通）、急急诊会诊
12、诊、全院院会诊、清清院外会会诊、远远程会诊诊。（1）科内内会诊：对本科科内较疑疑难或对对科研、教教学有意意义的所所有病例例，都可可由主治治医师主主动提出出，主任任医师或或科主任任召集本本科有关关医务及及技术人人员参加加，进行行会诊讨讨论，以以进一步步明确和和统一诊诊疗意见见。会诊诊时，由由经治医医师报告告病例并并分析诊诊疗情况况，同时时准确，完完整地做做好会诊诊记录。（2）科间间会诊：门诊会诊：根据病病情，若若需要他他科会诊诊或转专专科门诊诊者，经经治医师师必须在在门诊病病历上记记录患者者的病史史及体征征，初步步诊断，会会诊目的的等。会会诊医师师应将会会诊意见见详细记记录在门门诊病历历上，并并
13、同时签签署全名名；属本本科疾病病由会诊诊医师处处理，不不属于本本科病人人可回转转给邀请请科室或或再请其其他有关关科室会会诊。 病房会会诊（普普通）：邀请会会诊科室室必须严严格掌握握会诊指指征，申申请科室室必须提提供简要要病史、体体查、必必要的辅辅助检查查结果，以以明确会会诊目的的及要求求，在会会诊时必必须由经经治医师师陪同进进行，以以便随时时介绍病病情，听听取会诊诊意见，共共同研究究治疗方方案，同同时表示示对被邀邀请医师师的尊敬敬。被邀邀请会诊诊科室按按申请科科的要求求，指定定有一定定临床经经验，对对科专业业理论及及技术操操作有一一定能力力，工作作责任心心强，态态度认真真的主治治医师或或副主任
14、任医师（或或高年资资总住院院医师）根根据病情情在488小时内内完成会会诊，为为保证会会诊质量量，以达达预期会会诊目的的及医疗疗安全，科科室不得得派住院院医师承承担会诊诊任务（急急会诊例例外）。会会诊医师师应本着着对病人人完全负负责的精精神和实实事求是是的科学学态度认认真会诊诊并进行行随访，如如遇疑难难问题或或病情复复杂病例例，立即即请上级级医师协协助会诊诊，尽快快提出具具体意见见，并写写会诊记记录。对对待病人人不得敷敷衍了事事，更不不允许推推诿扯皮皮延误治治疗。（3）急诊诊会诊：对本科科难以处处理急需需其他科科室协助助诊治的的急、危危、重症症的病人人，由经经治医师师或主治治医师提提出急会会诊申
15、请请，并同同时上报报本科室室上级医医师，并并在申请请单上注注明“急”字。在在特殊情情况下，可可电话邀邀请。会会诊医师师应迅速速（100分钟内内）到达达申请科科室进行行会诊。申申请会诊诊和到达达会诊时时间均应应记录到到分钟。如如遇疑难难问题或或病情复复杂病例例，应立立即请上上级医师师协助会会诊，以以及时做做出诊治治意见。申申请医师师必须在在场，配配合会诊诊及抢救救工作。（4）院内内大会诊诊：对危危、重症症及疑难难病例、特特殊病例例需院内内大会诊诊的，科科室向医医务科提提出申请请，医务务科负责责通知专专家和主主持讨论论，科室室负责将将病历摘摘要送达达参加会会诊讨论论的专家家；邀请请会诊科科室的主主
16、任或副副主任须须参加会会诊讨论论。急危重患者者抢救制制度1、急危重重患者的的抢救工工作，一一般由科科主任或或正（副副）主任任医师负负责组织织并主持持抢救工工作。科科主任或或正（副副）主任任医师不不在时，由由职称最最高的医医师主持持抢救工工作，但但必须及及时通知知科主任任或正（副副）主任任医师，特特殊病人人或需多多学科协协同抢救救的病人人，应及及时报告告医务科科、护理理部和主主管院长长，以便便组织有有关科室室共同进进行抢救救工作。2、对急危危重患者者严格执执行首诊诊负责制制，不得得以任何何借口推推迟抢救救，必须须全力以以赴，分分秒必争争，各种种记录及及时全面面，对有有他科病病情由主主诊科负负责邀
17、请请有关科科室参加加抢救。3、参加危危重患者者抢救的的医护人人员必须须明确分分工，紧紧密合作作，各司司其职，坚坚守岗位位，要无无条件服服从主持持抢救人人员的指指挥及医医嘱，但但对抢救救病人有有益的建建议，可可提请主主持抢救救人员认认定后用用于抢救救病人。4、参加抢抢救工作作的护理理人员应应在护士士长领导导下，执执行主持持抢救人人员的医医嘱，并并严密观观察病情情变化，随随时将医医嘱执行行情况和和病情变变化报告告主持抢抢救者；执行口口头医嘱嘱时应复复颂一遍遍，并与与医师核核对药品品后执行行，防止止发生差差错事故故。5、严格执执行交接接班制度度和查对对制度，各各班应有有专人负负责，对对病情抢抢救经过
18、过及各种种用药要要详细交交班，所所用药品品的空安安培经二二人核对对方可离离开，各各种抢救救药品，器器械用后后应及时时清理，清清毒，补补充，物物归原处处，以备备再用。6、需多学学科协作作抢救的的危重患患者，原原则上由由医务科科或医疗疗副院长长等组织织抢救工工作，并并指定主主持抢救救人员、参参加多学学科抢救救病人的的各科医医师应运运用本科科专业特特长，团团结协作作致力于于病人的的抢救工工作。7、病危、病病重病人人要填写写病危通通知单，一一式两份份，一份份放入病病历中，一一份交病病人家属属。要及及时、认认真向病病人家属属讲明病病情及预预后，填填写病情情告知书书，以期期取得家家属的配配合。8、因纠纷纷
19、、殴斗斗、交通通或生产产事故、自自杀、他他杀等原原因致伤伤的病员员及形迹迹可疑的的伤病员员，除应应积极进进行抢救救工作外外，同时时执行特特殊情况况报告制制度，在在正常工工作日应应向医务务科和保保卫科汇汇报，非非工作日日向医院院总值班班汇报，必必要时报报告公安安部门。9、不参加加抢救工工作的医医护人员员一般不不进入抢抢救现场场，但须须做好抢抢救的后后勤工作作。10、抢救救工作中中，药房房、检验验、放射射或其他他辅科室室及后勤勤部门，应应满足临临床抢救救工作的的需要，要要给予充充分的支支持和保保证。手术分级管管理制度度1、根据国国务院医医疗机构构管理条条例和和卫生部部医院院分级管管理办法法要求求，
20、根据据医院功功能制度度手术分分级管理理制度。2、各科室室要认真真组织全全科人员员进行讨讨论，根根据科室室各级人人员技术术情况，科科学界定定各级人人员手术术范围。3、科室根根据科内内人员晋晋升及个个人技术术水平提提高状况况，定期期申报调调整其手手术范围围申请，由由院学术术委员会会组织专专家评议议后确认认。所称“手术术范围”，系指指卫生行行政部门门核准的的诊疗科科目内开开展的手手术。4、科室应应严格监监督落实实各级级医师手手术范围围要求求，任何何科室和和个人不不得擅自自开展超超出相应应范围的的手术治治疗活动动。5、若遇特特殊情况况（例如如：急诊诊、病情情不允许许、危及及生命等等），医医师可超超范围
21、开开展与其其职、级级不相称称的手术术，但应应及时报报请上级级医师，给给予指导导或协助助诊治。手术分级管管理办法法：根据国务院院医疗疗机构管管理条例例和卫卫生部医医院分级级管理办办法及及医疗疗技术准准入管理理制度相相关要求求，结合合我院实实际情况况，参照照新疆疆医科大大学第六六附属医医院（二二甲）第第一类医医疗技术术目录，特特制定新新疆医科科大学第第六附属属医院手手术分级级管理办办法（试试行）。一、手术分分类手术及有创创操作分分级：手手术指各各种开放放性手术术、腔镜镜手术及及麻醉方方法（以以下统称称手术）。依依据其技技术难度度、复杂杂性和风风险度，将将手术分分为四级级： 一一级手术术：技术术难度
22、较较低、手手术过程程简单、风风险度较较小的各各种手术术。二级手术：技术难难度一般般、手术术过程不不复杂、风风险度中中等的各各种手术术。 三三级手术术：技术术难度较较大、手手术过程程较复杂杂、风险险度较大大的各种种手术。 四级手手术：技技术难度度大、手手术过程程复杂、风风险度大大的各种种手术。二、手术医医师级别别依据其卫生生技术资资格、受受聘技术术职务及及从事相相应技术术岗位工工作的年年限等，规规定手术术医师的的级别。所所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格。1、住院医医师（1）低年年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年年以内，或或获得硕硕士学位位、曾从从事住院院医师岗岗位工作作
23、2年以以内者。（2）高年年资历住住院医师师：从事事住院医医师岗位位工作33年以上上，或获获得硕士士学位、取取得执业业医师资资格、并并曾从事事住院医医师岗位位工作22年以上上者。2、主治医医师（1）低年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年年以内，或或获得临临床博士士学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以内者。（2）高年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年年以上，或或获得临临床博士士学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以上者。3、副主任任医师：（1）低年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以以内，或或有博士士后学历历、从事事副主任任医师岗岗位工作作2年
24、以以上者。（2）高年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以以上者。4、主任医医师:受受聘主任任医师岗岗位工作作者。三、各级医医师手术术权限(一)低年年资住院院医师：在高年年资住院院医师或或上级医医师指导导下，可可主持一一级手术术。(二)高年年资住院院医师：在熟练练掌握一一级手术术的基础础上，在在上级医医师临场场指导下下可逐步步开展二二级手术术。(三)低年年资主治治医师：可主持持二级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展三三级手术术。(四)高年年资主治治医师：可主持持三级手手术。(五)低年年资副主主任医师师：可主主持三级级手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展
25、四四级手术术。(六)高年年资副主主任医师师：可主主持四级级手术，在在上级医医师临场场指导下下或根据据实际情情况可主主持新技技术、新新项目手手术及科科研项目目手术。(七)主任任医师：可主持持四级手手术以及及一般新新技术、新新项目手手术或经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。(八)对资资格准入入手术，除除必须符符合上述述规定外外，手术术主持人人还必须须是已获获得相应应专项手手术的准准入资格格者。（九）考虑虑到我院院人才梯梯队建设设和后备备力量培培养问题题，高年年资医师师（取得得现有职职称3年年以上）可可在上级级医师的的指导下下完成高高一类手手术。对对无主任任医师的的专业，医医院将根根据副
26、主主任医师师技术水水平状况况，选择择一位可可以完成成主任医医师手术术范围的的副主任任医师承承担主任任医师工工作，若若选择不不出，不不可超范范围开展展此类手手术。四、手术审审批程序序1、手术科科室主任任必须由由主任医医师或副副主任医医师担任任，医疗疗组组长长由主治治医师职职称以上上医师担担任，医医疗组组组长按医医师级别别确定组组内每例例手术的的术者和和助手名名单。需需要全科科会诊的的，至少少提前11天交科科主任组组织全科科会诊并并审批。2、科主任任审批全全科各医医疗组每每例手术术的术者者和助手手名单，确确保医师师级别与与手术分分类相对对应，签签字生效效。原则则上，不不批准越越级手术术。特殊殊情况
27、下下可以批批准，但但必须保保证有上上级医师师在场指指导。3、患者选选择医生生时应以以医疗组组为单位位，执行行医师分分级手术术制度为为前提。五、手术审审批权限限手术审批权权限是指指对拟施施行的不不同级别别手术以以及不同同情况、不不同类别别手术的的审批权权限。我我院施行行手写通通知单报报送，科科主任必必须审核核通过后后签字方方可报送送。常规手术：一级手术：科主任任审批，住住院医师师职称以以上医师师报手术术通知单单。二级手术：科主任任审批，住住院医师师职称以以上医师师报手术术通知单单。 三级手术：科主任任审批，由由主治医医师职称称以上医医师报手手术通知知单。 四级手手术：科科主任审审批，由由主治医医
28、师职称称以上医医师报手手术通知知单。六、特殊手手术审批批权限1、资格准准入手术术资格准入手手术是指指按市级级或市级级以上卫卫生行政政主管部部门的规规定，需需要专项项手术资资格认证证或授权权的手术术。由市市级或市市级以上上卫生行行政主管管部门或或其认可可的专业业学术机机构向医医院以及及手术医医师颁发发专项手手术资格格准入证证书或授授权证明明。已取取得相应应类别手手术资格格准入的的手术医医师才具具有主持持资格准准入手术术的权限限。2、高度风风险手术术高度风险手手术是指指手术科科室科主主任认定定的存在在高度风风险的任任何级别别的手术术。须经经科内讨讨论，科科主任签签字同意意后，上上报医务务部，按按照
29、新疆疆医科大大学第六六附属医医院重重大、疑疑难、特特殊病例例手术报报告审批批制度或或重大大、疑难难、新开开展、特特殊病例例全院会会诊及手手术报告告审批管管理办法法（补充充）相相关要求求，由医医务科负负责人决决定组织织院内多多学科专专家小组组会诊后后提交业业务副院院长审批批，获准准后，手手术科室室科主任任负责安安排手术术。3、急诊手手术预期手术的的级别在在值班医医生手术术权限级级别内时时，可施施行手术术。若属属高风险险手术或或预期手手术超出出自己手手术权限限级别时时，应紧紧急报告告医疗组组组长审审批，必必要时向向科主任任上报。但但在需紧紧急抢救救生命的的情况下下，在上上级医师师暂时不不能到场场主
30、持手手术期间间，值班班医生在在不违背背上级医医生口头头指示的的前提下下，有权权、也必必须按具具体情况况主持其其认为合合理的抢抢救手术术，不得得延误抢抢救时机机。4、新技术术、新项项目、科科研手术术（1）一般般的新技技术、新新项目手手术及重重大手术术、致残残手术须须经科内内讨论，科科主任在在已填写写的各种种特殊手手术审批批单上签签署同意意意见后后，上报报医务科科，由医医务科备备案并审审批。（2）高风风险的新新技术、新新项目、科科研手术术由医院院上报省省卫生厅厅审批。必必要时由由省卫生生厅委托托指定的的学术团团体论证证、并经经专家委委员会评评审同意意后方能能在医院院实施。5、需要向向医务科科报告或
31、或审批的的手术需需填写新新疆医科科大学第第六附属属医院重重大、疑疑难、特特殊病例例手术报报告审批批单。（1）该学学科新开开展或高高难度的的重大手手术。（2）邀请请院外、国国内相关关专家参参加的手手术。（3）预知知预后不不良或危危险性很很大的手手术。（4）可能能引起医医疗纠纷纷的手术术或存在在医疗纠纠纷的再再次手术术。（5）干部部病人（省省、市、校校领导，省省内外知知名人士士）的手手术。（6）可能能导致毁毁容或致致残的手手术。以上手术，须须经科内内讨论，科科主任签签字同意意后报医医务科备备案，手手术科室室科主任任负责审审批。6、外出会会诊手术术本院执业医医师受邀邀请到外外单位或或外地手手术，必必
32、须按执执业医师师法、医医师外出出会诊管管理规定定的要要求办理理相关审审批手续续。外出出手术医医师所主主持的手手术不得得超出其其在本细细则规定定的相应应手术级级别。七、行政管管理1、为了确确保医疗疗安全，根根据医师师职称承承担的责责任，实实行各级级医师分分级手术术制度。各各手术科科室应执执行各级级医师手手术范围围的规定定，医疗疗组组长长或科室室主任根根据规定定审批参参加手术术的术者者和助手手名单。手手术医师师在提升升手术级级别时，必必须由科科主任及及医疗组组组长实实行具体体考核，并并以“分级手手术变更更申请表表”上报医医务部，经经学术委委员会专专家审核核讨论，主主管院长长审批后后，签字字盖章生生
33、效。一一般每年年进行一一次变更更，变更更后由医医务部及及时下发发变更通通知及各各类医师师手术范范围。2、手术按按照已确确定的手手术人员员分工进进行，不不得越级级手术。手手术中根根据病情情需要扩扩大手术术范围，或或改变预预定术式式，需请请示上级级医师，按按照医师师分级手手术范围围规定进进行手术术。如施施行越级级手术时时，需经经科主任任批准并并必须有有上级医医师在场场指导。3、除正在在进行的的手术术术者向上上级医师师请示外外，上级级医师不不得未经经给病人人会诊，未未参加术术前讨论论，未办办理手术术手续，而而直接参参加手术术。4、新技术术、新项项目、科科研手术术必须征征得患者者或直系系家属的的知情同
34、同意，并并签署知知情同意意告知书书。对违反本规规范超权权限手术术的科室室和责任任人，一一经查实实，将追追究科室室和责任任人的责责任；对对由此而而造成医医疗事故故的，追追究科主主任及相相应人员员责任。 明确各各级医师师手术权权限，是是规范医医疗行为为，保障障医疗安安全，维维护病人人利益的的有力措措施，各各手术科科室及各各级医师师必须严严格遵照照执行。术前讨论制制度一、所有住住院手术术病例（急急诊入院院手术除除外）均均应进行行术前讨讨论，特特殊病例例应报医医务科备备案或医医务科派派人参加加讨论。二、术前讨讨论由科科主任或或副主任任医师以以上人员员组织（主主持），手手术医师师、护士士及有关关科室医医
35、务人员员参加。重重大疑难难、新开开展的、特特殊情况况的手术术需上报报医务科科组织多多学科专专家进行行讨论。三、讨论内内容：诊诊断和诊诊断依据据；手术术指征和和手术禁禁忌症；术前准准备，如如特殊检检查、血血源等；重新开开展手术术应订出出手术方方案；术术中可能能发生的的困难与与意外，以以及防范范措施；麻醉选选择；术术后护理理，术后后并发症症的预防防和处理理；手术术人员、麻麻醉人员员及有关关人员的的组织和和安排。一一般手术术也要进进行相应应讨论。四、术前讨讨论要做做好记录录，并随随同病历历归档。死亡病例讨讨论制度度1、各科对对每例死死亡病例例必须进进行详细细讨论，总总结经验验、吸取取教训、提提高临床
36、床诊疗水水平。2、死亡病病例讨论论必须在在病人死死亡后一一周内完完成，尸尸检病例例在有病病理报告告后二周周内进行行。3、死亡病病例讨论论必须由由科主任任或副主主任医师师以上职职称的医医师主持持，全体体医师和和护士长长参加。4、主管医医师汇报报病史；负责抢抢救的经经治医师师汇报抢抢救经过过，陈述述死因；主治医医师补充充诊治过过程，分分析死因因，指出出可能存存在的问问题；副副主任、主主任医师师重点对对诊断、治治疗、死死因和存存在的不不足进行行进一步步综合分分析，提提出改进进措施。5、讨论情情况记入入专设的的死亡亡病例讨讨论本中中，要求求有完整整的死亡亡讨论记记录，由由科主任任、上级级医师签签字确认
37、认后纳入入病历。查对制度一、临床科科室1、开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对患者者姓名、性性别、床床号、住住院号(门诊号号)。2、执行医医嘱时要要进行“三查七七对”：操作作前、操操作中、操操作后；对床号号、姓名名、药名名、剂量量、时间间、用法法、浓度度。3、清点药药品时和和使用药药品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。4、给药前前，注意意询问有有无过敏敏史；使使用剧、毒毒、麻、限限药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。5、输血时时要严格格三查八八对制度度，确保
38、保输血安安全。二、手术室室1、接患者者时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、年年龄、住住院号、性性别、诊诊断、手手术名称称及手术术部位(左、右右)。2、手术前前，必须须查对姓姓名、诊诊断、手手术部位位、配血血报告、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果、麻醉醉方法及及麻醉用用药。3、凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前与与缝合前前、后清清点所有有敷料和和器械数数。4、手术取取下的标标本，应应由巡回回护士与与手术者者核对后后，再填填写病理理检验送送检。三、药房1、配方时时，查对对处方的的内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌。2、发药时时，查对对药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；
39、查查对标签签(药袋袋)与处处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。四、血库1、血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。2、发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血瓶瓶(袋)号、采采血日期期、血液液种类和和剂量、血血液质量量。五、检验科科1、采取标标本时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。2、收集标标本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。3、检验时时，查对对试剂、项项目，化
40、化验单与与标本是是否相符符。4、检验后后，查对对目的、结结果。5、发报告告时，查查对科别别、病房房。六、病理科科1、收集标标本时，查查对单位位、姓名名、性别别、联号号、标本本、固定定液。2、制片时时，查对对编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。3、诊断时时，查对对编号、标标本种类类、临床床诊断、病病理诊断断。4、发报告告时，查查对单位位。七、放射线线科1、检查时时，查对对科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。2、治疗时时，查对对科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。3、发报告告时，查查对科别别、病房房。八、理疗科科及针灸灸室1、各种治治疗时，查查对科别
41、别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。2、低频治治疗时，并并查对极极性、电电流量、次次数。3、高频治治疗时，并并检查体体表、体体内有无无金属异异常。4、针刺治治疗前，检检查针的的数量和和质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。九、特殊检检查室(心电图图、脑电电图、基基础代谢谢等部门门)1、检查时时，查对对科别、床床号、姓姓名、性性别、检检验目的的。2、诊断时时，查对对姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。3、发报告告时查对对科别、病病房。其他科室亦亦应根据据上述要要求，制制定本科科室工作作的查对对制度。十、供应室室1、准备器器械包时时，查对对品名、数数量、质质量、清清
42、洁度。2、发器械械包时，查查对名称称、消毒毒日期。3、收器械械包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。4、高压消消毒灭菌菌后的物物件要查查验化学学指示卡卡是否达达标。病历书写与与管理制制度一、病历书书写的一一般要求求：（一）病历历书写要要认真执执行卫生生部制定定的病病历书写写基本规规范，应应当客观观、真实实、准确确、及时时、完整整。（二）病历历书写应应当使用用蓝黑墨墨水、碳碳素墨水水，需复复写的病病历资料料可以使使用蓝或或黑色油油水的圆圆珠笔。力力求文字字工整，字字迹清晰晰，表述述准确，语语句通顺顺，标点点正确。（三）各种种症状、体体征均须须应用医医学术语语，不得得使用俗俗语。（四）病历
43、历书写应应当使用用中文，通通用的外外文缩写写和无正正式中文文译名的的症状、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。中中医术语语的使用用依照有有关标准准、规范范执行。诊诊断、手手术应按按照疾病病和手术术分类等等名称填填写。（五）度量量衡均用用法定计计量单位位,书写写时一律律采用国国际符号号。一律律采用中中华人民民共和国国法定计计量单位位，如米米（m）、厘厘米（ccm）、升升（(LL)、毫毫升 (ml)、千克克 (KKg)、克克 (gg)、毫毫克 (mg) 等书书写。（六）病历历书写一一律使用用阿拉伯伯数字书书写日期期和时间间，采用用24小小时制记记录。（七）病历历的每页页均应填填写病人人姓名、住
44、住院号和和页码。各各种检查查单、记记录单均均应清楚楚填写姓姓名、性性别、住住院号及及日期。（八）、因因抢救急急危患者者，未能能及时书书写病历历的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以注明明。（九）、对对按照有有关规定定需取得得患者书书面同意意方可进进行的医医疗活动动（如特特殊检查查、特殊殊治疗、手手术、输输血、自自费药的的使用及及实验性性临床医医疗等），应应当由患患者本人人签署同同意书。患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应当由其其法定代代理人签签字；患患者因无无法签字字时，应应当由其其近亲属属签字，没没有近亲亲属的，由由其关系系人签字字；为抢抢救患者者
45、，在法法定代理理人或近近亲属、关关系人无无法及时时签字的的情况下下，可由由医疗机机构负责责人或者者被授权权负责人人签字。因因实施保保护性医医疗措施施不宜向向患者说说明情况况的，应应当将有有关情况况通知患患者近亲亲属，由由患者近近亲属签签署同意意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。（十）、按按规定真真实、客客观地完完成患者者评估制制度相关关内容。二、门诊病病历书写写要求（一）、门门诊病人人一律建建立门诊诊病历，患患者保管管。（二）、病病历应使使用蓝色色（黑色色）钢笔笔、圆珠珠笔书写写。（三）、病病历
46、一律律用中文文填写，力力求通顺顺、准确确、简练练、完整整，字迹迹清晰工工整、不不潦草，重重要字段段不得有有涂改。（四）、医医师签字字要签全全名。（五）、初初诊病历历书写要要求：认真逐逐项书写写首次病病历，不不可漏项项；有就诊诊日期；有患者者主诉、病病史、查查体；有检查查、初步步诊断、处处置；有医师师签名。（六）、复复诊病历历书写要要求： 有就诊诊日期； 有患者者治疗后后自觉症症状的主主诉（简简明扼要要、重点点突出）、治治疗效果果、重要要检查结结果； 有病情情变化后后的查体体；有初初诊阳性性体征的的复查； 有处置置、复诊诊时间； 有医师师签名。（七）、有有药物过过敏史者者，应在在门诊病病历首页页
47、注明过过敏药物物名称。（八）、病病历中详详细记录录治疗方方案，应应有药名名、剂量量、用法法、数量量(九)、开开具诊断断证明、休休假证明明和重要要病情交交待，病病历中要要有记录录。（十）、诊诊断书写写要规范范，待查查病例要要有印象象诊断，不不能确诊诊的病例例要有鉴鉴别诊断断，跨科科开药要要有相应应的疾病病诊断。三、急诊病病历书写写要求：原则上与门门诊病历历相同，但但应突出出以下几几点：（一）急诊诊病历书书写就诊诊时间应应当具体体到分钟钟。（二）必须须记录体体温、脉脉搏、呼呼吸和血血压等有有关生命命体征。（三）危重重疑难的的病历应应体现首首诊负责责制，应应记录有有关专业业医师的的会诊或或转接等等内容。（四）抢救救危重患患者时，应应当书写写抢救记记录。对对需要即即刻抢救救的患者者，应先先抢救后后补写病病历，或或边抢救救边观察察记录，以以不延误误抢救为为前提。四、住院病病历书写写要求：（一）书写