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1、目录一、首诊诊负责制制度1二、三级级医师查查房制度度2三、会诊诊制度44四、分级级护理制制度7五、值班班和交接接班制度度10六、疑难难病例讨讨论制度度12七、急危危重患者者抢救制制度133八、术前前讨论制制度144九、死亡亡病例讨讨论制度度15十、查对对制度117十一、手手术安全全核查制制度211十二、手手术分级级管理制制度233十三、新新技术和和新项目目准入制制度277十四、危危急值报报告制度度32十五、病病历管理理制度440十六、抗抗菌药物物分级管管理制度度44十七、临临床用血血审核制制度466十八、信信息安全全管理制制度511一、首诊诊负责制制度1、第一一次接诊诊的医师师或科室室为首诊诊
2、医师和和首诊科科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。 2、首诊医医师必须须详细询询问病史史，进行行体格检检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对诊断断明确的的患者应应积极治治疗或提提出处理理意见；对诊断断尚未明明确的患患者应在在对症治治疗的同同时，应应及时请请上级医医师或有有关科室室医师会会诊。 3、首诊医医师下班班前，应应将患者者移交接接班医师师，把患患者的病病情及需需注意的的事项交交待清楚楚，并认认真做好好交接班班记录。 4、对急、危、重重患者，首诊医医师应采采取积极极措施负负责实施施抢救。如为非非所属专专业疾病病或多科科
3、疾病，应组织织相关科科室会诊诊或报告告医务部部组织会会诊。危危重症患患者如需需检查、住院或或转院者者，首诊诊医师应应陪同或或安排医医务人员员陪同护护送；如如因本医医院条件件所限，确需转转院者，首诊医医师应与与所转医医院联系系安排好好后，由由科主任任提出申申请报医医务部同同意，并并请示业业务副院院长批准准同意后后方可转转院。 5、首诊医医师在处处理患者者，特别别是急、危、重重患者时时，有组组织相关关人员会会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。6、凡违违反本制制度而造造成医疗疗查处、医疗纠纠纷或医医疗事故故，给医医院造成成直
4、接经经济损失失者，由由当事人人承担责责任。7、医务务部负责责首诊负负责制，发现问问题及时时处理和和通报。二、三级级医师查查房制度度1、我院院建立三三级医师师治疗体体系，实实行主任任医师（或副主主任医师师）、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。 2、主主任医师师（副主主任医师师）或主主治医师师查房，应有住住院医师师和相关关人员参参加。主主任医师师（副主主任医师师）查房房每周22次；主主治医师师查房每每日1次次。住院院医师对对所管患患者实行行24小小时负责责制，实实行早晚晚查房。 3、对对急危重重患者，住院医医师应随随时观察察病情变变化并及及时处理理，必要要时可请请主治医医师、主主任医
5、师师（副主主任医师师）临时时检查患患者。 4、对对新入院院患者，住院医医师应在在入院88小时内内查看患患者，主主治医师师应在448小时时内查看看患者并并提出处处理意见见，主任任医师（副主任任医师）应在772小时时内查看看患者并并对患者者的诊断断、治疗疗、处理理提出指指导意见见。 5、查查房前要要做好充充分的准准备工作作，如病病历、XX光片、各项有有关检查查报告及及所需要要的检查查器材等等。查房房时，住住院医师师要报告告病历摘摘要、目目前病情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题。上级医医师可根根据情况况做必要要的检查查，提出出诊治意意见，并并做出明明确的指指示。6、节假假日有危危急重症
6、症病人时时必须有有副主任任医师查查房。 7、查查房内容容：住院医医师查房房，要求求重点巡巡视急危危重、疑疑难、待待诊断、新入院院、手术术后的患患者，同同时巡视视一般患患者；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；核查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次晨特特殊检查查的医嘱嘱；询问问、检查查患者饮饮食情况况；主动动征求患患者对医医疗、饮饮食等方方面的意意见。主治医医师查房房，要求求对所管管患者进进行系统统查房。尤其对对新入院院、急危危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的
7、陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果。主任医医师（副副主任医医师）查查房，要要解决疑疑难病例例及问题题；审查查对新入入院、重重危患者者的诊断断、诊疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、医疗疗、护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转院等等。由业务务副院长长率领，医务部部、护理理部及有有关科室室负责人人参加，每周一一次。查查房内容容包括医医疗质量量、医疗疗制度、病室管管理等，查房结结束后由由医务部部、护理理部记录录存在的
8、的问题集集解决措措施，并并督促、检查落落实情况况。教学查查房：教教务科对对实习医医师、进进修医师师、护士士进行以以教学为为目的的的查房，结合临临床病历历进行讨讨论、示示教和讲讲课，每每周一次次，由总总住院医医师安排排。三、会诊诊制度1、医疗疗会诊包包括：急急诊会诊诊、科内内会诊、科间会会诊、全全院会诊诊、院外外会诊等等。2、急诊诊会诊：凡病情情危急需需会诊者者，申请请科室医医师填写写会诊单单并注明明“急”字（注注明时间间，具体体到分秒秒），并并电话通通知拟请请科室，被邀请请科室医医师在接接到会诊诊通知后后，应在在15分分钟内到到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟
9、）。3、科内内会诊原原则上应应每周举举行一次次，全科科人员参参加。主主要对本本科的疑疑难病例例、危重重病例、手术病病例、出出现严重重并发症症病例或或具有科科研教学学价值的的病例等等进行全全科会诊诊。会诊诊由科主主任负责责组织和和召集。会诊时时由主管管医师报报告病历历、诊治治情况以以及要求求会诊的的目的，同时准准确完整整地做好好会诊记记录。通通过广泛泛讨论，明确诊诊断治疗疗意见，提高科科室人员员的业务务水平。4、科间间会诊：患者病病情超出出本科专专业范围围，需要要其他专专科协助助诊疗者者，需行行科间会会诊。科科间会诊诊由主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，科主任任批准后后
10、送交被被邀请科科室。应应邀科室室应在224小时时内派主主治医师师以上人人员进行行会诊。会诊时时主管医医师应在在场陪同同，介绍绍病情，听取会会诊意见见。会诊诊后要填填写会诊诊记录。5、全院院会诊：病情疑疑难复杂杂且需要要多科共共同协作作者、突突发公共共卫生事事件、重重大医疗疗纠纷或或某些特特殊患者者等应进进行全院院会诊。全院会会诊由科科室主任任提出，报医务务科同意意或由医医务科指指定并决决定会诊诊日期。会诊科科室应提提前将会会诊病例例的病情情摘要、会诊目目的和拟拟邀请人人员报医医务科，由其通通知有关关科室人人员参加加。会诊诊时由医医务科或或申请会会诊科室室主任主主持召开开，必要要时请业业务副院院
11、长参加加,业务务院长或或医务部部部长作作总结归归纳，应应力求统统一明确确诊治意意见。主主管医师师认真做做好会诊诊记录，并将会会诊意见见摘要记记入病程程记录。6、外院院来院会会诊：本院不不能解决决的疑难难病例，可邀请请外院专专家来院院会诊。由科主主任提出出申请，有主管管病人的的主治医医师填写写书面报报告（内内容包括括病情摘摘要、会会诊目的的、所邀邀专业及及专家），科主主任签字字送医务务部，医医务部与与有关医医院联系系，确定定会诊时时间，并并负责接接待事宜宜。会诊诊由科主主任或医医务部部部长或业业务副院院长主持持。必须须时，经经医务部部及分管管院长批批准，可可携带病病历陪同同病人出出院会诊诊。邀请
12、外外院医师师来本院院手术，会诊科科室必须须通过医医务部与与所在医医院医务务部联系系，会诊诊医师必必须于术术前先行行来本院院会诊患患者病情情，参与与术前讨讨论，其其诊疗意意见均应应记录在在案，并并有会诊诊医师或或科主任任的签名名。危重重抢救的的急会诊诊可直接接电话报报请医务务部及主主管院长长同意后后实施。7、院外外外出会会诊：拟请我我院医师师外出会会诊和手手术的医医院，应应出具医医疗行政政部门的的邀请函函（用电电话或者者电子邮邮件等方方式提出出会诊邀邀请的，应当及及时补办办书面手手续）给给我院医医务科，非正常常上班时时间与总总值班联联系。内内容包括括拟会诊诊患者病病历摘要要、拟请请专家姓姓名、会
13、会诊目的的、理由由、时间间和费用用等情况况，必要要时应和和拟请专专家直接接通话交交流情况况。接到外外院会诊诊邀请后后，由医医务部安安排能代代表本院院、本专专业水平平医师参参加院外外外出会会诊，外外出会诊诊前后，会诊医医师应到到医务部部办理相相关手续续。各科室室或个人人一律不不准直接接对外联联系或接接受会诊诊，未经经批准私私自外出出会诊者者，按医医院有关关规定处处理。四、分级级护理制制度1、特级级护理：（1）医医嘱开特特级护理理,应具具备以下下情况之之一：病情危危重，随随时可能能发生病病情变化化需要进进行抢救救的患者者；重症监监护患者者；各种复复杂或者者大手术术后的患患者；严重创创伤或大大面积烧
14、烧伤的患患者；使用呼呼吸机辅辅助呼吸吸，并需需要严密密监护病病情的患患者；实施连连续性肾肾脏替代代治疗（CRRRT），并需要要严密监监护生命命体征的的患者；其他有有生命危危险，需需要严密密监护生生命体征征的患者者。（2）特特级护理理患者的的护理措措施包括括以下要要点：严密观观察患者者病情变变化，监监测生命命体征；根据医医嘱，正正确实施施治疗、给药措措施；根据医医嘱，准准确测量量出入量量；根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如口腔腔护理、压疮护护理、气气道护理理及管路路护理等等，实施施安全措措施；保持患患者的舒舒适和功功能体位位；实施床床旁交接接班。2、一级级护理（1）医医嘱开
15、一一级护理理,应具具备以下下情况之之一：病情趋趋向稳定定的重症症患者；手术后后或者治治疗期间间需要严严格卧床床的患者者；生活完完全不能能自理且且病情不不稳定的的患者；生活部部分自理理，病情情随时可可能发生生变化的的患者。（2）一一级护理理患者的的护理包包括以下下要点：每小时时巡视患患者，观观察患者者病情变变化；根据患患者病情情，测量量生命体体征；根据医医嘱，正正确实施施治疗、给药措措施；根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如口腔腔护理、压疮护护理、气气道护理理及管路路护理等等，实施施安全措措施；提供护护理相关关的健康康指导。3、二级级护理：（1）医医嘱开二二级护理理,应具具备
16、以下下情况之之一:病情稳稳定，仍仍需卧床床的患者者；生活部部分自理理的患者者。（2）二二级护理理患者的的护理包包括以下下要点：每2小小时巡视视患者，观察患患者病情情变化；根据患患者病情情，测量量生命体体征；根据医医嘱，正正确实施施治疗、给药措措施；根据患患者病情情，正确确实施护护理措施施和安全全措施；提供护护理相关关的健康康指导。4、三级级护理：（1）医医嘱开三三级护理理,应具具备以下下情况之之一：生活完完全自理理且病情情稳定的的患者；生活完完全自理理且处于于康复期期的患者者。（2）三三级护理理患者的的护理包包括以下下要点：每3小小时巡视视患者，观察患患者病情情变化；根据患患者病情情，测量量生
17、命体体征；根据医医嘱，正正确实施施治疗、给药措措施；提供护护理相关关的健康康指导。五、值班班和交接接班制度度1、各科科室、急急诊科观观察室、急诊科科留观病病房均实实行早班班机体交交接班，每晨由由主治医医师或总总住院医医师或护护士长召召集全病病室医护护人员开开晨会，由夜班班护士和和值班医医师报告告晚夜班班情况，报告病病房工作作重点和和注意事事项。交交接班时时必须衣衣帽整齐齐，注意意力集中中，交接接班人在在未完成成交班前前，不得得离开病病房。 2、病病区值班班需有一一、二线线和三线线值班人人员。一一线值班班人员为为取得医医师资格格的住院院医师，二线值值班人员员为主治治医师或或副主任任医师，三线值值
18、班人员员为主任任医师或或副主任任医师。进修医医师值班班时应在在本院医医师指导导下进行行医疗工工作。 3、病区均均实行224小时时值班制制。值班班医师应应按时接接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，接受交交班医师师交办的的医疗工工作。 4、对于急急、危、重病患患者，必必须做好好床前交交接班。值班医医师应将将急、危危、重患患者的病病情和所所有应处处理事项项，向接接班医师师交待清清楚，双双方进行行责任交交接班签签字，并并注明日日期和时时间。 5、值班医医师负责责病区各各项临时时性医疗疗工作和和患者临临时情况况的处理理，并作作好急、危、重重患者病病情观察察及医疗疗措施的的记录。一线值值班人员
19、员在诊疗疗活动中中遇到困困难或疑疑问时应应及时请请示二线线值班医医师，二二线值班班医师应应及时指指导处理理。二线线班医师师不能解解决的困困难，应应请三线线班医师师指导处处理。遇遇有需经经主管医医师协同同处理的的特殊问问题时，主管医医师必须须积极配配合。遇遇有需要要行政领领导解决决的问题题时，应应及时报报告医院院总值班班或医政政（务）科。 6、一、二二线值班班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开工作作岗位， 遇到到需要处处理的情情况时应应立即前前往诊治治。如有有急诊抢抢救、会会诊等需需要离开开病区时时，必须须向值班班护士说说明去向向及联系系方法。三线值值班医师师可住家家中，但但须留
20、联联系方式式，接到到请求电电话时应应立即前前往。 7、值值班医师师不能“一岗双双责”，如即即值班又又坐门诊诊、做手手术等，急诊手手术除外外，但在在病区有有急诊处处理事项项时，应应由备班班进行及及时处理理。 8、每每日晨会会，值班班医师应应将重点点患者情情况向病病区医护护人员报报告，并并向主管管医师告告知危重重患者情情况及尚尚待处理理的问题题。9、医护护应有书书面交班班本，详详细记录录危、重重、新及及手术前前后病人人情况和和注意事事项。护护士交接接班本上上还应详详细记载载病人流流动情况况。10、护护士交班班时应共共同巡视视病人，进行床床头交接接。同时时按规定定项目及及数字交交清剧毒毒、麻醉醉药品
21、、医疗器器械及病病人特殊殊检查、收集标标本等。11、白白班护士士交班前前应准备备充足抢抢救物品品及敷料料、器械械、被服服等。六、疑难难病例讨讨论制度度 1、凡凡遇疑难难病例、入院三三天内未未明确诊诊断、治治疗效果果不佳、病情严严重等均均应组织织会诊讨讨论。 2、会会诊由科科主任或或主任医医师（副副主任医医师）主主持，召召集有关关人员参参加，认认真进行行讨论，尽早明明确诊断断，提出出治疗方方案。 3、主主管医师师须事先先做好准准备，将将有关材材料整理理完善，写出病病历摘要要，做好好发言准准备。 4、主主管医师师应作好好书面记记录，并并将讨论论结果记记录于疑疑难病例例讨论记记录本。记录内内容包括括
22、：讨论论日期、主持人人及参加加人员的的专业技技术职务务、病情情报告及及讨论目目的、参参加人员员发言、讨论意意见等，确定性性或结论论性意见见记录于于病程记记录中。5、对诊诊断有争争议或治治疗确有有难度的的病人应应提交医医务部组组织全院院病历讨讨论，以以确定诊诊疗措施施。七、急危危重患者者抢救制制度1、制定定医院突突发公共共卫生事事件应急急预案和和各专业业常见危危重患者者抢救技技术规范范，并建建立定期期培训考考核制度度。 2、对对危重患患者应积积极进行行救治，正常上上班时间间由主管管患者的的三级医医师医疗疗组负责责，非正正常上班班时间或或特殊情情况（如如主管医医师手术术、门诊诊值班或或请假等等）由
23、值值班医师师负责，重大抢抢救事件件应由科科主任、医政（务）科科或院领领导参加加组织。 3、主管医医师应根根据患者者病情适适时与患患者家属属（或随随从人员员）进行行沟通，口头（抢救时时）或书书面告知知病危并并签字。 4、在在抢救危危重症时时，必须须严格执执行抢救救规程和和预案，确保抢抢救工作作及时、快速、准确、无误。医护人人员要密密切配合合，口头头医嘱要要求准确确、清楚楚，护士士在执行行口头医医嘱时必必须复述述一遍。在抢救救过程中中要作到到边抢救救边记录录，记录录时间应应具体到到分钟。未能及及时记录录的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以说明明。 5、抢抢救室
24、应应制度完完善，设设备齐全全，性能能良好。急救用用品必须须实行“五定”，即定定数量、定地点点、定人人员管理理、定期期消毒灭灭菌、定定期检查查维修。6、病情情突变的的危重病病人，应应及时电电话通知知医务部部或总值值班，并并填写病病重或病病危通知知单一式式三份，分别交交病人家家属和医医务部，另外一一份贴在在病历上上，并及及时向病病人家属属或单位位说明病病情及预预后，以以期取得得家属或或单位的的配合。八、术前前讨论制制度1、对重重大、疑疑难、致致残、重重要器官官摘除及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论，一般般应术前前1-22天进行行。 2、术术前讨论论会由科科主任主主持，科科内所有有医师参参
25、加，手手术医师师、护士士长和责责任护士士必须参参加。 3、讨讨论内容容包括：诊断及及其依据据；手术术适应证证；手术术方式、要点及及注意事事项；手手术可能能发生的的危险、意外、并发症症及其预预防措施施；是否否履行了了手术同同意书签签字手续续（需本本院主管管医师负负责谈话话签字）；麻醉醉方式的的选择，手术室室的配合合要求；术后注注意事项项，患者者思想情情况与要要求等；检查术术前各项项准备工工作的完完成情况况。讨论论情况记记入病历历。4、对于于疑难、复杂、重大手手术，病病情复杂杂需相关关科室配配合者，应提前前2-33天邀请请麻醉科科及有关关科室人人员会诊诊，并做做好充分分的术前前准备。九、死亡亡病例
26、讨讨论制度度1、讨论论时限一般情情况下，患者死死亡1周周内进行行；特殊情情况（医医疗纠纷纷、猝死死病例）应及时时讨论，形成初初步意见见，同时时动员家家属做尸尸检，凡凡同意尸尸检的家家属必须须在尸检检志愿书书签字，然后保保留于病病历中。凡死亡亡病例，医师均均应询问问死亡患患者的家家属是否否同意尸尸检，如如不同意意尸检，死者亲亲属应在在病历首首页“是否同同意尸检检”栏内进进行签字字。2、参加加人员一般死死亡病例例，由本本组带组组主任医医师或副副主任医医师主持持，本组组全体医医师参加加，也可可邀请其其他组医医师自愿愿参加；疑难病病例或有有纠纷病病例，由由科主任任主持，科室所所有医师师和有关关的医技技
27、、护理理人员参参加，特特殊情况况请医务务科派人人参加。3、讨论论内容 死死亡病例例讨论必必须明确确以下问问题，即即死亡原原因、病病理报告告、死亡亡诊断和和治疗抢抢救是否否适当、应吸取取的经验验教训。 4、讨讨论程序序经治医医师汇报报病例，包括：入院情情况、诊诊断及治治疗方案案、病情情的演变变、抢救救经过等等。管床主主治医师师、医疗疗组长补补充入院院后的诊诊治情况况，对死死亡原因因进行分分析。其它医医师发表表对死亡亡病例的的分析意意见。主持人人对讨论论意见进进行总结结。5、讨论论内容简简要记载载于死死亡病例例讨论登登记本中，详详细内容容经整理理后，以以死亡病病例讨论论记录的形式式置于病病历中，带
28、组主主治医师师、医疗疗组长或或科主任任及时审审阅签章章，出科科归档。十、查对对制度1、临床床科室开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对患者者姓名、性别、年龄、床号、住院号号（门诊诊号）。执行医医嘱时要要严格进进行三三查七对对：操操作前、操作中中、操作作后；对对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。清点药药品时和和使用药药品前，要检查查质量、标签、失效期期和批号号，如不不符合要要求，不不得使用用。给药前前，注意意询问有有无过敏敏史；使使用剧、毒、麻麻、限药药时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶口有有无松动动、裂缝缝；给多多种药物物时，要要注意配配伍禁忌忌。输血时时要严格
29、格三查八八对制度度，确保保输血安安全。使用无无菌物品品时，要要检查包包装和容容器是否否严密，消毒日日期和消消毒效果果指示标标记是否否达到要要求。2、手手术室接患者者时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、年年龄、住住院号、性别、诊断、手术名名称及手手术部位位（左、右）、术前准准备情况况。手术前前，必须须查对姓姓名、诊诊断、手手术部位位、配血血报告、术前用用药、药药物过敏敏试验结结果、麻麻醉方法法及麻醉醉用药。凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前与与缝合前前、后清清点所有有敷料和和器械数数。手术取取下的标标本，应应由巡回回护士与与手术者者核对后后，再填填写病理理检验送送检。 3、药药房配方时
30、时，查对对处方的的内容、药物剂剂量、配配伍禁忌忌。发药时时，查对对药名、规格、剂量、用法与与处方内内容是否否相符；查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品有无无变质，是否超超过有效效期；查查对姓名名、年龄龄，并交交代用法法及注意意事项。 4、输血科科血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两人工工作时要要双查查双签，一人人工作时时要重做做一次。发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血瓶瓶（袋）号、采采血日期期、血液液种类和和剂量、血液质质量。 5、检检验科采取标标本时，要查对对科别、床号、姓名、检验目目的。收集标标本时，查对科科
31、别、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。检验时时，查对对试剂、项目，化验单单与标本本是否相相符。检验后后，查对对目的、结果。发报告告时，查查对科别别、病房房。 66、病理理科收集标标本时，查对单单位、姓姓名、性性别、联联号、标标本、固固定液。制片时时，查对对编号、标本种种类、切切片数量量和质量量。诊断时时，查对对编号、标本种种类、临临床诊断断、病理理诊断。发报告告时，查查对科别别、病房房及单位位。 7、放射科科检查时时，查对对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时时，查对对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告告时，查查对科别别、病房房。 8、理理疗科及及针
32、灸室室各种治治疗时，查对科科别、病病房、姓姓名、部部位、种种类、剂剂量、时时间、皮皮肤。低频治治疗时，并查对对极性、电流量量、次数数。高频治治疗时，并检查查体表、体内有有无金属属异常。针刺治治疗前，检查针针的数量量和质量量，取针针时，检检查针数数和有无无断针。 9、供供应室准备器器械包时时，查对对品名、数量、质量、清洁度度。发器械械包时，查对名名称、消消毒日期期。收器械械包时，查对品品名、数数量、质质量、清清洁处理理情况。10、心心电图、脑电图图、超声声波、基基础代谢谢等检查时时，查对对科别、床号、姓名、性别、检验目目的。诊断时时，查对对姓名、编号、临床诊诊断、检检查结果果。发报告告时查对对科
33、别、病房。 其他他科室亦亦应根据据上述要要求，制制定本科科室工作作的查对对制度。十一、手手术安全全核查制制度一、手术术安全核核查是由由具有执执业资质质的手术术医师、麻醉医医师和手手术室护护士三方方（以下下简称三三方），分别在在麻醉实实施前、手术开开始前和和患者离离开手术术室前，共同对对患者身身份和手手术部位位等内容容进行核核查的工工作。二、本制度度适用于于各级各各类手术术，其他他有创操操作可参参照执行行。 三、手术患患者均应应配戴标标示有患患者身份份识别信信息的标标识以便便核查。 四、手术安安全核查查由手术术医师或或麻醉医医师主持持，三方方共同执执行并逐逐项填写写手术术安全核核查表。五、实施手
34、手术安全全核查的的内容及及流程。（一）麻醉实实施前：三方按按手术术安全核核查表依次核核对患者者身份（姓名、性别、年龄、病案号号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术野皮皮肤准备备、静脉脉通道建建立情况况、患者者过敏史史、抗菌菌药物皮皮试结果果、术前前备血情情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。 （二二）手术术开始前前：三方方共同核核查患者者身份（姓名、性别、年龄）、手术术方式、手术部部位与标标识，并并确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护士士执行并并向手术术医师和和麻醉医医师报告告。 （三三
35、）患者者离开手手术室前前：三方方共同核核查患者者身份（姓名、性别、年龄）、实际际手术方方式，术术中用药药、输血血的核查查，清点点手术用用物，确确认手术术标本，检查皮皮肤完整整性、动动静脉通通路、引引流管，确认患患者去向向等内容容。（四）三方确确认后分分别在手术安安全核查查表上上签名。 六六、手术术安全核核查必须须按照上上述步骤骤依次进进行，每每一步核核查无误误后方可可进行下下一步操操作，不不得提前前填写表表格。七、术中用用药、输输血的核核查：由由麻醉医医师或手手术医师师根据情情况需要要下达医医嘱并做做好相应应记录，由手术术室护士士与麻醉醉医师共共同核查查。八、住院患患者手手术安全全核查表表应归
36、归入病历历中保管管，非住住院患者者手术术安全核核查表由手术术室负责责保存一一年。九、手术科科室、麻麻醉科与与手术室室的负责责人是本本科室实实施手术术安全核核查制度度的第一一责任人人。十、医疗疗机构相相关职能能部门应应加强对对本机构构手术安安全核查查制度实实施情况况的监督督与管理理，提出出持续改改进的措措施并加加以落实实。十一、为为确保及及时有效效查对，手术术安全核核查表由麻醉醉医师主主持并填填写；无无麻醉医医师参加加的手术术，则由由术者主主持并填填写。十二、手手术分级级管理制制度 1、总则为了确确保手术术安全和和手术质质量，加加强各级级医师的的手术管管理，根根据国务务院医医疗机构构管理条条例和
37、和卫生部部医院院分级管管理办法法要求求，结合合我院工工作实际际，特制制订我院院手术分分级管理理制度。各科室室要组织织全科人人员认真真进行讨讨论，根根据科室室各级人人员技术术状况，科学界界定各级级人员手手术范围围。科室根根据科内内人员晋晋升及个个人技术术水平提提高状况况，定期期调整其其手术范范围。所所称“手术范范围”，系指指卫生行行政部门门核准的的诊疗科科目内开开展的手手术。科室应应严格监监督落实实各级级医师手手术范围围要求求，任何何科室和和个人不不得擅自自开展超超出相应应范围的的手术治治疗活动动。若遇特特殊情况况(例如如：急诊诊、病情情不允许许等)，医师可可超范围围开展与与其职、级不相相称的手
38、手术，但但应及时时报请上上级医师师，给予予指导或或协助诊诊治。2、手术术分类根据手术术过程的的复杂性性和对手手术技术术的要求求，手术术分类如如下：四类手手术：手手术过程程复杂，手术技技术难度度大的各各种手术术。三类手手术：手手术过程程较复杂杂，手术术技术有有一定难难度的各各种重大大手术。二类手手术：手手术过程程不复杂杂，手术术技术难难度不大大的各种种中等手手术。一类手手术：手手术过程程简单，手术难难度低的的普通常常见小手手术。注：微创创或腔内内手术根根据其技技术的复复杂性分分别列入入各分类类手术中中。3、各级级医师手手术范围围主任医医师：按按“各专业业手术分分类”完成四四、三、二、一一各类手手
39、术，但但应侧重重四类手手术质量量、水平平的提高高，特别别是完成成新开展展的手术术或引进进的新手手术，或或重大探探索性科科研项目目的手术术。副主任任医师：按“各专业业手术分分类”完成三三、二、一类手手术，但但应侧重重乙类手手术质量量、水平平的提高高。主治医医师：按按“各专业业手术分分类”参与二二、一类类手术，做助手手；可完完成丙、丁类手手术。住院医医师：按按“各专业业手术分分类” 参与与二类手手术，做做助手；可完成成丙、丁丁类手术术、助理医医师(医医士)：按“各专业业手术分分类”参与丙丙类手术术，做助助手，可可完成丁丁类手术术。考虑到人人才梯队队建设和和后备力力量培养养问题，高年资资医师(取得现
40、现有职称称3年以以上)可可在上级级医师的的指导下下完成高高一类手手术。对对无主任任医师的的专业，科室可可根据副副主任医医师技术术水平状状况，选选择一位位可以完完成主任任医师手手术范围围的副主主任医师师承担主主任医师师工作；若选择择不出，不可超超范围开开展此类类手术。4、手术术审批权权限手术审批批权限是是指对各各类手术术的审批批权限，是控制制手术质质量的关关键。(1)正正常手术术四类手手术：由由科主任任审批，高年资资副主任任医师以以上人员员签发手手术通知知单，科科主任根根据科内内讨论情情况，签签署意见见后报医医务科和和由业务务副院长长审批。三类手手术：由由科主任任审批，副主任任医师以以上人员员签
41、发手手术通知知单，报报医务科科备案。二类手手术：由由科主任任审批，高年资资主治医医师以上上人员签签发手术术通知单单。 一类手手术由主主治医师师审批，并签发发手术通通知单。开展重重大的新新手术以以及探索索性(科科研性)手术项项目，需需经卫生生厅指定定的学术术团体论论证，并并经医学学伦理委委员会评评审后方方能在医医院实施施。对重重大涉及及生命安安全和社社会环境境的项目目还需按按规定上上报国家家有关部部门批复复。(2)特特殊手术术凡属下列列之一的的可视作作特殊手手术：被手术术者系外外宾、华华侨、港港、澳、台同胞胞的。被手术术者系特特殊保健健对象如如高级干干部、著著名专家家、学者者、知名名人士及及民主
42、党党派负责责人。各种原原因导致致毁容或或致残的的。可能引引起司法法纠纷的的。同一病病人244小时内内需再次次手术的的。高风险险手术。外院医医师来院院参加手手术者。异地行行医必须须按执业业医师法法有关规规定执行行。大器官官移植。以上手术术，须科科内讨论论，科主主任签字字报医务务科审核核，由业业务院长长或院长长审批，由副主主任医师师以上人人员签发发手术通通知单。执业医医师异单单位，异异地行医医手术，需按执业医医师法和医医师外出出会诊管管理规定定的要要求办理理相关审审批手续续。此外，在在急诊或或紧急情情况下，为抢救救病员生生命，经经治医师师应当机机立断，争分夺夺秒积极极抢救，并及时时向上级级医师和和
43、总值班班汇报，不得延延误抢救救时机。5、各专专业手术术分类（详见专专门材料料）十三、新新技术和和新项目目准入制制度（一）为为加强医医疗技术术管理，促进卫卫生科技技进步，提高医医疗服务务质量，保障人人民身体体健康，根据医疗机机构管理理条例等国家家有关法法律法规规，结合合我院实实际情况况，制度度定本医医疗技术术准入制制度。（二）凡凡引进本本院尚未未开展的的新技术术、新项项目，均均应严格格遵守本本准入制制度。（三） 新医疗疗技术分分为以下下三类1、探索索使用技技术，指指医疗机机构引进进或自主主开发的的在国内内尚未使使用的新新技术。2、限制制使用技技术（高高难、高高新技术术），指指需要在在限定范范围和
44、具具备一定定条件方方可使用用的技术术难度大大、技术术要求高高的医疗疗技术。3、 一一般诊疗疗技术，指除国国家或省省卫生行行政部门门规定限限制度使使用外的的常用诊诊疗项目目，具体体是指在在国内已已开展且且基本成成熟或完完全成熟熟的医疗疗技术。（四）医医院鼓励励研究、开发和和应用新新的医疗疗技术，鼓励引引进国内内外先进进医疗技技术；禁禁止使用用已明显显落后或或不再适适用、需需要淘汰汰或技术术性、安安全性、有效性性、经济济性和社社会伦理理及法律律等方面面与保障障公民健健康不相相适应的的技术。（五）医医院学术术委员会会全面负负责新技技术项目目的理论论和技术术论证，并提供供权威性性的评价价。包括括：提出出医疗技技术准入入政策建建议；提提出限制制度使用用技术项项目的建建议及相相关的技技术规范范和准入入标准；负责探探索和限限制度使使用技木木项目技技术评估估，并出出具评估估报告；对重大大技术准准入项目目实施效效果和社社会影响响评估，以及其其他与技技术准入入有关的的咨询工工作。（六）新新技术包包括下列列具体项项目1、使用用新试剂剂的诊断断项目；2、使用用二、三三类医疗疗器械的的诊断和和治疗项项目；3、创伤伤性的诊诊断和治治疗项目目；4、生物物基因诊诊断和治治疗项目目；5、使用用产生高高能射线线设备的的诊断和和治疗项项目；6、组织织、器官官移植技技术项目目；7、其他他可能对对