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1、盆腔肿瘤影像诊断详述盆腔囊性、囊实性肿物的诊断及鉴别诊断 北京呼吸疾病研究所、首都医科大学附属北京朝阳医院 肖丹各位学员大家好，我今天向大家介绍的题目是盆腔肿瘤的影像诊断，主要是讲的是 CT 。 盆腔肿瘤在我们人体中是发生肿瘤类型是最多见的，比起身体其他部位都是最多见，有几个原因一个是盆腔内的组织器官丰富，各器官均可发生肿瘤，如果像膀胱、子宫、卵巢、前列腺、直肠等这些器官都可以发生肿瘤。另外盆腔内除了这些器官之后还有其它的一些组织结构，如血管、神经、纤维结缔组织还有胚胎残留组织，也可以发生肿瘤。这些结构发生的肿瘤内容也是比拟丰富的，尤其是我们女性卵巢是生殖器官，本身它这个组织类型就很丰富，外表
2、有上皮细胞，卵巢实质里头还有生殖细胞，还有一些性索间质的细胞，这些组织结构都可以发生肿瘤，这些成分可以单独发生肿瘤，另外的话卵巢本身是个生殖器官，这些组织的结构这细胞结构它都有很强的分化潜能，它自己形成一个单种的一个细胞成分，另外它可以形成多种的细胞成分，这样它就混合起来就是一个混合成分的肿瘤，这样使得卵巢肿瘤这个组织类型就非常得丰富，有几十种，所以是我们人体中所有各种器官里头它的组织类型肿瘤的组织类型是最多的这么一个器官，所以也就造成了盆腔的肿瘤的组织类型比拟多。另外那个盆腔肿瘤的话这些组织类型也多，局部肿瘤表现又非常相似，所以造成盆腔肿瘤的诊断就困难。我们今天讲课的主要内容是通过介绍盆腔这
3、些肿瘤的几个常见的表现类型，把它归纳了几个类型，然后分别向大家介绍，然后提示有哪些肿瘤有这种表现，然后需要和哪些它们之间怎么鉴别，另外和其他肿瘤怎么进行鉴别，所以我主要是讲这些内容。 首先我们先看一下解剖，这是一个女性盆腔，这一个矢状位一个冠状位。从这图像上我们可以看到在盆腔的前部是膀胱，然后中间是子宫，后边是子宫直肠窝，然后就是直肠，从冠状位我们可以看到这底下是膀胱，这是子宫，在子宫的两侧我们都可以看到输卵管，然后这是输卵管的繖端，然后这是卵巢，这是左侧的卵巢，这是输卵管的繖端，另外在输卵管的这个下面我们可以看到有一些韧带，这些韧带这悬挂卵巢的一个韧带叫悬韧带，下面后边还有个阔韧带，所以这些
4、阔韧带的这些结构也可以发生一些肿瘤，另外的话我们可以看到盆壁，盆壁有血管，另外还有神经，我们在这里头还可以看到输尿管等等，后面是直肠，所以这些组织结构都可以引起都可以发生一些肿瘤。 这是男性的盆腔，矢状位，另外我们可以看到在盆腔的前部同样是膀胱，然后在膀胱的下方我们看到它的有前列腺，后边就是它这个是直肠。另外的话我们从冠状位图像可以看到，这是底下是膀胱，这是女性的盆腔，这是子宫，这是输卵管，这是卵巢。另外的话就是我们从这张图像可以看到，这是一什么，这是一个升结肠，所以在升结肠的这个地方我们可以看到这一个什么，这是一个阑尾，所以阑尾位置如果比拟低，它发生的肿瘤也可以渗入到盆腔，也形成肿瘤，这要在
5、鉴别诊断中我们根本也要想到，另外还有乙状结肠等等这些结构都可以。所以在盆腔里边这个组织结构是非常丰富的，所以它们形成的肿瘤的话我们在鉴别诊断中也是很丰富的。 在女性盆腔肿瘤中最常见的应该是子宫肌瘤，这是我们临床工作中常常遇到的，其次是卵巢的肿瘤，卵巢的肿瘤中又以卵巢癌最多见。在男性盆腔肿瘤中最常见的是除了器官肠道、前列腺肿瘤外，神经源肿瘤较为常见。然后其它组织类型及盆壁的肿瘤均比拟为少见。所以我们要掌握这些临床特点，所以在我们日常就是影像诊断这个工作中所以我们在诊断的过程，要想到哪些肿瘤是最常见，然后哪些肿瘤是不常见，这样在我们诊断中把那常见的肿瘤先考虑，然后再把把那些不常见的我们逐一再排除，
6、这样是我们诊断中的一个正常的思路。 我们在日常工作中常常就遇到盆腔肿瘤，最多见的就是说是囊性的或者是囊实性的肿块，然后盆腔里还可以发生实性肿块，还有一些就是有盆腔肿块伴有盆腹腔的肿物或者腹水。最常见的是分为这三个类型，所以我们把它归纳成这个三类，所以从这三个类型的这种表现我们分别分成三节课来讲，我们第一节课讲盆腔内的囊性和囊实性肿块，然后再讲第二节课讲盆腔内实性肿块，第三节课我们就讲盆腹腔的这些病变，来它们之间的怎么的一个表现和鉴别诊断。 首先我们讲第一节课：盆腔囊性和囊实性肿物的诊断及鉴别诊断。 盆腔的这个囊性和囊实性肿物我们临床工作中是最常见的是哪些病变，首先最常见的是卵巢囊肿、卵巢囊腺瘤
7、、囊腺癌、卵巢囊性畸胎瘤，还有盆腔里头的巧克力囊肿、盆腔的脓肿，还有一些包裹积液，还可以一些阑尾囊肿和囊腺瘤，这是我们临床中最常见的几个囊性肿物，虽然说是几个，但是我们鉴别起来还是比拟有困难的。另外的话还有其他一些东西的话还是也能够在盆腔表现为囊性或囊实性的时候还是可以遇到的，在鉴别诊断要想到卵巢的颗粒细胞瘤，它也是可以囊实性的，另外卵巢腺纤维瘤、卵巢的囊变的一些卵泡膜细胞瘤，还有盆腔的淋巴管瘤、膀胱憩室、输尿管的囊肿等，都可以表现为囊性或者是表现为囊实性，所以我们要想到有这么多的疾病要进行鉴别诊断。 我们看到这是一组图像，这是 3 个病例，我们这个图像里头可以看到在子宫的左前方有一个囊性的东
8、西，在矢状位，也是在子宫的前方，而且里头有些分隔，密度都是很均匀的。这另外这一个例我们也可以看到这也是在盆腔的上部，右上方，我们这里头在冠状位的话也是看到一个边界非常清楚锐利的这么一个低密度的肿物，这个也是一个盆腔里头的一个肿物，边界非常清楚锐利，密度也很均匀，在矢状位我们可以看到还有分隔，在冠状位同样可以看到分隔，但是这个病例在子宫上还有一个肌瘤，但是从这 3 个病例来讲肿物都是边界清楚锐利，壁也比拟薄，而且密度也很均匀，就是测 CT 值都是囊性的。所以这 3 个病例虽然是 3 种病，而且是有良性恶性，所以我们从日常工作中，如果说我们不知道它们是什么的时候，诊断起来就鉴别诊断就是存在一定的困
9、难了。 我们再看这一组病例，这一组病例一共是 4 个病例，这 A 是一组病例，而且这些这组病例都是表现为多房状的，刚刚我们看的都是单房或少房状的，这是多房状的。 A 是一组，我们可以看到双侧卵巢都有囊性的区域，都是囊性区域，有大囊有小囊，这个也是冠状位，也是这里堆囊这样，左侧是一个单囊。然后从矢状位我们看到右侧囊也是多分隔的，多囊状的，密度也不太一致。这是一例，我们可以看到在盆腔的上部，最后上面都已经到肾的下级水平，也是一个多囊状的，也是多分隔的。这个 C 是另外一例，也可以看到是个多囊状的，囊多，而且间隔之间密度不是太一样，从这个看也这高的，有稍微中等的，还有些低的。这个同样是另外一例病人，
10、表现也同样是如此，也是多房状，密度也是不一，房间隔都很均匀。所以这一例这个 4 个病人也同样是有良性有恶性，良性也是不同的类型的病变。所以这 A1 组的这个病例是巧克力囊肿，这个是一个囊性畸胎瘤，这个是粘液性囊腺瘤，这是粘液性囊腺癌。所以都是这种囊性的改变，我们怎么区别它？所以的话我们下面就一个一个地向大家介绍这些病例。 我们日常工作中在盆腔里的这个囊性肿物是最常见的，最常见的是卵巢囊肿，卵巢囊肿又分为单纯囊肿和生理性囊肿，它们都是表现为囊壁比拟光整，壁薄、均匀，完全是水的密度，一般都是单房囊肿。生理性囊肿在我们日常工作中一般是都是 3cm ，但是也有特殊的我们能够见到 6-8cm 这样，但是
11、都比拟少。另外生理性囊肿它是随着月经周期的变化它有时候可以消失，这里头有一滤泡囊肿还有黄体囊肿等等，它可以随着月经周期的变化而消失或者出现，所以我们可以进行复查，在日常工作中进行一个复查来观察它。单纯囊肿一般的话它就没法消失了，它这个表现根本两个都是一样的。另外卵巢还可以发生一些囊腺瘤，有粘液性的、浆液性囊腺瘤，尤其是浆液性囊腺瘤它可以表现为单房的这么一个囊性的团块，这时候我们就是一个囊肿，所以看上去就比拟就是到底是单纯囊肿还是囊腺瘤我们诊断起来比拟困难。所以我们要注意观察一点，什么是浆液性囊性瘤，我们要寻找它囊壁上有没有乳头。你像这一例我们就可以看到这地方有个小的结节，这个囊壁上有个小的结节
12、。从这个横断位看我们可以看到这个囊壁稍许厚一点，也有点结节状的感觉，像这种的话你就要诊断就不是一个单纯囊肿，这就是一个囊腺瘤。 这是另外一例病人。当然是在卵巢囊腺瘤里边又分浆液性和粘液性，这两种是比拟多见的。浆液性囊腺瘤一般分房比拟少，单房或者是 2-3 个房，一般都房很少。你看这就是一个浆液性囊腺瘤，一个大的，壁也很薄，也很光整，这个壁也看到了，壁很薄很光整，里头稍许有一些稍微密度高一点的区，这个囊壁上还可以有钙化，所以这个就是一个浆液性囊腺瘤，它的特点是分房少，密度一致。而粘液性囊腺瘤它是边界也很锐利很清晰，里头也是水的密度，它的分房相比照起浆液性瘤就多一点，就更多，有的甚至就数不清的这种
13、囊，小囊大囊都有，而且囊和囊之间的密度不一样，因为你的囊之间那个里头含有的成分尤其是粘液成分里头蛋白的量的多少不一，所一它的密度就不一。但是囊腺瘤既然叫囊腺瘤里头它可能就有些实性成分，我们要寻找它，如果它的实性成分的边界非常清楚光整，这时候就是良性的，如果它实性成分边界不清楚不规那么的时候囊壁不规那么的时候，这时候就要想到恶性，所以一个良性和恶性之间进行区别。囊腺瘤和囊肿的区别就是它有分房，里头找一些软组织结节，和囊壁它稍许厚一些，这些就是囊腺瘤。 另外在卵巢里头我们讲到了最常见的就是囊腺瘤，但是一些其他的卵巢的上皮里头还有一个叫腺纤维瘤，这也是一个少见的良性肿瘤，它也可以表现为囊性和囊实性，
14、另外它也可以表现实性。那这一例就是一个囊性的了，我们可以看到就是一个囊肿，囊壁的边界非常清楚也锐利，这里囊壁稍许厚一些，但是这个从矢状位看它的囊壁还是很光整的很锐利的，里头也没有软组织结节，所以像这种的话到底是囊腺瘤是囊腺癌还是单纯囊肿诊断起来是比拟困难的。所以我们要抓住某些肿瘤的一些特点，像这个囊壁还是厚一些，所以考虑囊腺瘤还是可能性更大一些。所以另外这个的话囊腺瘤的话囊实性肿瘤里边这个囊实性的局部分界应该清楚，这个良性的，实性局部有轻度的强化，这是良性肿瘤的表现。 另外卵巢里还有一个常见的就是囊性畸胎瘤，我们也叫皮样囊肿，这个病变是在临床工作中诊断中也是也常见遇到的，它和刚刚我们说的囊腺瘤
15、囊肿比拟起来它的囊壁就稍微厚一些，囊内的密度就稍微低一些。所以看到我们像这种的话我们一定要测 CT 值，如果在这个囊性就低密度这里边，寻找到低密度的就是更低脂肪的密度的时候，所以我们就能够做出诊断。而且的话我们曾经总结了有 200 例的就生殖细胞肿瘤中，尤其是就是囊性畸胎瘤， 90% 里边都能找到脂肪，只是看你的细心程度，如果你要找到了这种微小的脂肪，那你就能够做出诊断。像这一例的话我们可以看到，从这个图像上看着很像是一个囊肿，密度很低，边界很清楚，囊壁看上去比那个什么稍厚一点，只能说看上去，但是单独一个病例拿出来给我们看我们看到囊壁还是比拟薄的，但是要和那个相对要进行比拟的时候我们感觉还是稍
16、许厚。所以另外的话你看这一例我们在这这个里头有一些线状的低密度的区域，更低的低密度的区，从矢状位也可以看到更低的低密度区，我们一测这里有脂肪组织，所以的话就能够诊断了。 这是另外 2 例病人。从这一例的病人我们可以看到，这是一个低密度的一个肿块，边界非常清楚锐利，里头稍许有些囊实性成分，密度也很均匀，有强化，它里头有分隔，对，这里有分隔，从超声底下也同样它是有分隔的，也是一个囊性的肿块，所我们很容易想到，最多见有囊性有少量的实性成分的时候，那我们想肯定是囊腺瘤，对吧？我们首先要考虑是这个，但是有一点就是说我们看到了这更低的密度的区域，这一个点状的，这一个小结节状的，所以像这种我们要测它的 CT
17、 值，要一测 CT 值，它是脂肪密度，那我们就诊断囊性畸胎瘤了，如果没有脂肪的，就是完全水的密度，那就囊腺瘤，很自然地就跟它区分开了。在超声底下这个小的量的脂肪组织也表现为一个高回声的这么一个团块，高回声的，所以。这个是另外一例病人，这一例病人我们也是在左侧附加区有囊实性的这么一个团块，大小并不是很大，跟正常卵巢的大小是一致的，这里头有一个更低的密度区，我们很自然地想到它是不是一个卵泡或者是一个就是生理性囊肿，我们很容易想到。所以我们像这个例在术前 CT 我们诊断了就是一个生理性的改变，但是超声底下我们就看到了这个东西也是一个低回声的，低回声里边有一个稍高回声的结节，所以这个稍高回声的结节就是
18、一个他们超声诊断这是一个畸胎瘤，而我们 CT 就把这个给忽略了，认为它这是一个生理性囊肿。那回过头来我们总结来观察这个病例的时候，我们就发现这里有一个点状的低密度的区域，非常小的一个低密度区。所以和超声比拟起来比照起来，那这个高回声就是我们这个稍低密度的区，所以说在我们日常工作中要仔细中加仔细来进行诊断，才能做出正确诊断。 这是另外一例病人，我们可以看到也是一个囊性的肿瘤，也是一个囊性的，边界非常清楚锐利，对吧？密度很均匀，从矢状位看这里头还有个小的分隔，很细的分隔，也是一个囊性的。所以见到这种我们这是一个囊性肿瘤，那到底是什么？囊腺瘤还是囊肿？要比拟起来我们可以看到这一例它的囊壁怎么样，厚的
19、，稍许厚一些，这稍许厚一些，比起囊腺瘤是厚一些，比起其他瘤它可以是差不多的，但是里头没有一个更低的含有脂肪的区域，所以我们要想到这可能是一个巧克力囊肿，所以巧克力囊肿囊壁是稍许厚的，囊壁有强化，它强化也还是比拟明显的，因为它有着丰富的血供，内膜组织它有着很丰富的血供，所以它得有明显的强化，但是它的张力是低于囊腺瘤，可以伴有子宫腺肌症。如果我们在子宫里面找到一些密度不均匀的区域，或者是我们在子宫肌瘤里头曾经介绍腺肌症里头有一些边界不清楚的那些小的片状的强化的区域不均质区域里头再有一些小的囊状的区域，那就是腺肌症，所以这一例也有腺肌症，是在这一片区域，密度不均匀，所以要看到它那你就能够协助你诊断。
20、 巧克力囊肿的话这个病变因为它也叫子宫内膜异位，发生在盆腔内是最多见的，而且的话它不同的时期或者不同的有些伴有出血，所以它形成的这些囊的话它就是多囊状的，有母子囊、姐妹囊，一个一个的囊都不一样，大小不一，它的囊壁都是厚的，它的边外缘和周围的边界是不清楚的，所以这些就是一个我们叫巧克力囊肿，它的强化还是比拟明显的。另外临床病症常有月经期的腹痛，她每次来月经都是疼痛，胀得厉害，所以像这种的话要结合临床。另外还有一个年龄，她年龄的话正好在生育期，这些都可以发生，所以像这要结合临床，再加上它这个典型表现，我们还是能够做出诊断的。 在盆腔里边，因为我们正常的女性盆腔的话是和腹腔和体外能够是相通的，所以很
21、容易引起一些感染性的病变，然后通过阴道，然后宫颈、宫腔，然后到输卵管，然后到进入盆腔，所以这种的话这个通路的话很容易就是引起一些感染，所以引起感染之后，尤其是在附加区就形成一些脓肿或者是炎性包块，然后引起输卵管的脓肿。所以像这些脓肿的话我们就可以看到它也可以形成一个囊性的肿块，它这个囊性肿块往往是囊套囊，就是说这一层囊，外头有一个低密度，外头还有一个囊壁，所以像这个就是一个有点像葱皮状的那种感觉，就是粗葱皮状的感觉，所以见到这种，再加囊壁也有明显的强化，因为它有炎症细胞的渗出，再加新生血管的发生，所以它还是明显的强化，从这里头也可以看到，明显的强化。所以像这种的话，另外它还有腹痛，它的外缘也是
22、不光整的，和子宫的分界都是不清楚，因为它有粘连所以这个，另外在这些小的地方区，我们还可以实性区里头找一些再有小囊的区域，你看这个，这里头实性，这里还有个小囊，边界还是明显这个囊壁还是明显强化，这种的话一看到了你就诊断它是一个脓肿就可以。 这是另外一例病人，但是这也是一个囊性病变，这个囊性病变我们可以看到在盆腔里头也是一个囊肿，而且壁非常的薄而且锐利，密度也很惊人，水的密度。在这我们也可以看到这里头这个囊性有大的区域，另外还有个其他的周围条状的这种小囊性区，这边还是有一个小的囊性区。这个这是一个输卵管的囊性纤维瘤，这是非常罕见的，像这一例术前我们很难做出诊断，但是我们回过来分析总结经验，我们的体
23、会是这样：这个输卵管的病变往往都是囊状的，而且有点类似串珠状的那种改变，迂曲、条状的，所以的话要见到迂曲、条状的这是囊性区，像管状的这时候你要想到是不是输卵管的病变，输卵管发生的肿瘤或者病变。所以它这个就是一个输卵管的囊性纤维瘤，是非常罕见的，与卵巢上皮是同缘的，所以这和浆液性囊腺瘤是都是一样的，或是腺纤维瘤都是一样的，所以它是表现为囊性，壁薄，没有强化，就是很像卵巢的囊腺瘤，囊性腺纤维瘤，但其形态呈管状，这就是它的特点。 另外这是一例病人，这例病就刚刚我们做解剖的时候看到的一个阑尾如果位置比拟低的情况下它发生的囊性肿物，包括有囊肿、囊腺瘤、囊腺癌，它也可以深入到盆腔，到了卵巢的附近，而形成跟
24、卵巢的肿瘤没法区别，或者是和卵巢的囊性肿物没法区别，所以大家要注意。但是阑尾的囊腺瘤和囊腺癌根本和卵巢的囊腺瘤、囊腺癌是一样的，表现是一样，但是我们要寻找它的位置，表现一样了我们大家都掌握了，但是它的位置的话是和阑尾的位置应该是关系比拟密切的。从我们这矢状位的图像看到，这是应该是升结肠，这应该是盲肠的局部，我们这个段就应该是回肠的末段，这是那个瓣膜口，对吧？回盲瓣的这个瓣膜口这，所以阑尾应该是发生在盲肠的这个边缘上，对吧？这个脑袋，所以这肿瘤这个肿块正好它基底部就来自这个阑尾的位置，基底部是在阑尾的位置，所以另外它又是个管状的，阑尾也是个管状的器官嘛，所以这样的话它这个形态又是管状的，基底部又
25、在阑尾的区域，所以我们诊断就应该是明确的。所以但是在鉴别诊断的盆腔肿物里头我们要想到有阑尾，虽然它的发病率并不高，但是我们要想到这个病，这是它的诊断的一个要点。 这是另外一例病人，这一例病人就是术前我们曾经诊断是卵巢癌，因为它是个囊实性的肿物了，从多层面的图像可以看到，而且这个囊性的区域是多房状的，而且里头有实性的成分，从这个上下都可以看到是表现为有实性的成分。所以这个术前我们诊断是卵巢癌，但和卵巢癌的话我们回过头来总结经验来看的话，这是一个子宫肌瘤的囊性变，子宫肌瘤的话它可以伴有多种变性，尤其是囊性变的时候就像一个囊肿了，就像这个病例就是一个囊性的改变，那一般都是玻璃样变性、淀粉样变性，变成
26、密度比拟低，而不是水，测 CT 值它不是水的密度是高于水，但是完全囊性变就是水的密度，但是它这个囊变性了之后，它这个软组织成分它的边界还是比拟清楚的，而癌的话它边界应该是不清楚的，边缘是应该模糊的或是僵硬的那种毛刺的那种感觉，所以我们要鉴别诊断中要想到这个问题，所以这也是一个囊实性的一个肿物，是由子宫肌瘤囊性变而改变的。 另外的话这和上一个图像是同一个病人，我们可以看到，总结经验的话我们要看到的话，这个肿物虽然是囊实性，但是和子宫的分界不清，而且我们可以看到一个血管从子宫发生，然后供给，供给到变性的这个肌瘤里边的。另外从这个层面我们看到这是冠状位，肿瘤和子宫没有分界这一地方，所以它的起自应该是
27、子宫，所以这是一个子宫浆膜下的肌瘤囊性变而引起的。所以诊断要点就是软组织边缘清楚，肿瘤血管是来自子宫，要是卵巢的肿瘤那血供不是来自子宫，而是来自盆腔的。 这个囊实性肿物一些在卵巢肿瘤的话，它可以发生一些囊性变而形成个囊实性的肿瘤肿块，所以这时候诊断的时候我们要想到有几个病，一个是卵胞膜细胞瘤，它可以发生囊性变，或者是还有腺纤维瘤也可以发生囊性变，但是这些肿瘤里头它囊性变的和囊实局部的分界是非常清楚锐利的，所以从超声的图像上，这是囊性的区，这是实性的区，分界清楚，从 CT 上也是，它这个边界也是很清楚锐利，所以我们就看得很清晰，所以这是一个卵泡膜细胞瘤囊性变。 卵巢癌可以最常见的表现它是以囊性或
28、囊实性为主的这种以囊为主的这种囊实性肿块的表现，所以话它的这个房间隔应该是不规那么的，和囊壁上也有软组织，软组织块，囊间隔的这个不规那么的厚，另外这个结节有菜花状、边缘模糊，实性局部密度不均匀，另外它的强化也明显，跟肌瘤囊性变的比的话，它这个肌瘤的话强化程度都是比拟低，而癌的话是强化程度都比拟高。另外我们要注意有没有盆腔的积液，对吧？要有盆腔积液、有腹水，这恶性的可能性就很大了。另外这个子宫直肠窝就道格拉斯窝里头有没有增厚，如果这个腹膜有明显的增厚，这种结节状有增厚，不规那么增厚，那也是卵巢癌的表现。 刚刚看到是浆液性囊腺瘤它可以表现成多房状的这种结节状的那种房间隔的不规那么后乳头状的结节。粘
29、液性囊腺瘤也是，这个癌的话它那个软组织密度就比拟大，密度是不均匀的，而且房间隔之间的密度也不一样，所以看到这种软组织结节比拟大了这里头，而且密度不均匀了这里头，所以的话这时候你就诊断癌就可以了。 另外的话卵巢癌的话又分作很多种，有浆液性、粘液性还有宫内膜样等等等等还透明细胞癌等等，但是就都表现为囊实性的话都是可以表现的，但是不同的这个组织类型的这个囊实性的改变也不一样，这个宫内膜样癌这个囊实性也可以囊实性的表现，但是实性成分就更显得多，囊性成分显得比浆液性的会少一点，所以但是它的还是癌的表现就是实性成分里边密度不均，而且边界不清，这些都是癌的表现。这是它的标本，这里头这个软组织结节，也是有软组
30、织结节在里头的，而且厚薄不一，表现可以有黄色的有出血性的这些改变。 卵巢的话性索间质肿瘤，刚刚说的是卵巢的上皮间质肿瘤，就是卵巢癌，性索间质肿瘤它也可以发生一些就是说也是一个恶性的肿瘤，就是颗粒细胞是个恶性的肿瘤，这个肿瘤也表现为多房的，它的房壁也是厚薄不一，但是它房里边没有乳头结节，大家看它乳头，虽然实性成分边缘不光，但它里头这些东西没有结节状的那种改变，所以但是它是囊实性成分以囊为主了，但实性成分不均匀、边缘不光整是它的突出特点，另外我们还要寻找它的内膜是不是厚，当然这个例病人内膜没有，如果厚的话，我们看到这个那我们想到囊性的东西要想到它是不是颗粒细胞瘤。癌的话引起宫内膜增厚的并不多，但是
31、也有一些 15% 它也伴有卵巢癌同时伴有子宫内膜癌，所以像卵巢的肿瘤的话，一定要看到子宫的情况。 所以在附件区囊性肿物的鉴别里边也就是盆腔肿物的鉴别里边，我们要最常见的是卵巢囊肿、囊腺瘤、卵巢的皮样囊肿、巧克力囊肿、脓肿，主要是这 5 个方面的鉴别，但是从这 5 个方面我们要观察几个内容来区别它们，一个是囊壁、一个张力、一个房数、一个强化。囊肿的话一般壁比拟薄，卵巢囊腺瘤也是薄的，皮样囊肿和巧克力囊肿的话囊壁是厚的，脓肿也是厚的；张力的话囊肿一般张力都小，而囊腺瘤和皮样囊肿张力都大，因为它是瘤子，张力就比拟大，巧克力囊肿也是一般的，它张力也不大，脓肿那就更它张力就更低了，所以要从张力方面把它们
32、进行区别；另外房数的话，囊肿的话、巧克力囊肿、皮样囊肿这些都可以是单房的，囊腺瘤的话就是看不同的粘液性还是浆液性，它可以少也可以多，皮样囊肿的话也是可以单的也可以多的，但是巧克力囊肿一般的是单的，但是也可以有姊妹囊这样，脓肿是囊套囊，那是大小囊不一，母子囊，也是就是意思就是大小不一的这种囊性的改变；强化囊肿和囊腺瘤一般强化都不明显，而那个皮样囊肿的话它强化得也不明显，但它你要找到脂肪、脂液面、脂液，就能够诊断，巧克力囊肿和脓肿强化都是比拟明显。所以从这个强化、房数、囊壁和张力来进行区别，看看它符合有几条，然后你可以就做出一个倾向性的诊断了。 另外囊实性肿物的鉴别，刚刚我们讲的囊性肿物，囊实性的
33、肿物的话鉴别的话，尤其是两个性我们要进行鉴别。囊壁规那么不规那么，如果它不规那么那就是恶性的，它的厚度如果 3mm 也是恶性的，良性的规那么，它 一般囊壁都比拟薄；实性成份也是规那么不规那么，如果不规那么，恶性的，如果囊实性局部分界很清楚，实性成分就是很规那么，这时候那就是良性；囊内有乳头结节没有，如果有乳头有结节，这时候要讲到是恶性，实性局部的密度一般都是比拟均匀，而恶性的实性局部的密度就不均匀或者实性成分里头有血管；另外再看看有没有转移，这个良性的一般的是血供都比拟少，而恶性的血供都是比拟丰富，强化明显；另外还有腹膜转移这些都要观察，如果有了那就是恶性的。 咱们看一些盆腔里刚刚看到的都是一
34、些常见的一些囊性肿物，那最多见我们复习一下那最多见就是囊肿，然后是囊腺瘤，然后就是巧克力囊肿、皮样囊肿这些，另外还有些少见的囊性变的病变，所以我们要，这是一个常见。另外就是还有一些少见的，所以也是可以发生在盆腔的，所以我们看到这一例也是盆腔在膀胱的右侧子宫的左前方有一个囊性的肿物，一个囊性的，从这个图像这层面也可以看到这个囊性的肿物，从矢状面我们可以看到这个囊性肿物在这，它大家说张力并不大，对不对？而且它后部里头还有些低密度的区域，有点锁状的这种条状的东西把它悬挂在那，所以像这种的话而且的话我们看到子宫是在这块，双侧卵巢怎么样大家看到了么？都看到了这，这是左侧卵巢，这是右侧卵巢，所以那就说明这
35、囊性肿物不是来自卵巢，是来自盆腔的。所以来自盆腔的刚刚说的我们常见的都是卵巢的，给大家介绍都是卵巢的病变和附件区的，这两侧这个病人附件区没有问题，对吧？卵巢看见了，两侧的这附件也都看到了也没问题，那就是来自盆腔的。这种质地软、没有明确的囊壁的这种囊性的区域，那我们想到就应该考虑到它会不会是一个淋巴管瘤，淋巴管瘤的张力都比拟低，质软，而且顺着一般是在盆壁上或者在细膜上然后它来生长的，匍匐生长的，然后那个顺着间隙的进行生长的这种表现。 这是另外一例病人，我们可以看到这是膀胱，在膀胱的左侧壁上也有一个囊性的区域，这从这看，这膀胱也是左侧壁的，光整的边界比拟清楚，而且没有强化，密度又一样的很均匀的一个
36、囊性肿物。但是从这个层面，我们要找到了看到了这个肿物和囊壁之间有一个裂隙，这个膀胱的壁从这是断开了，和这个囊是相通的，所以这是一个膀胱憩室，我们见到这个囊性肿物之后，找到这个膀胱壁的这个裂隙之后，我们一下就能够判断这是一个膀胱憩室。 这是另外一例病人，我们也可以看到前面是膀胱，里头有存着尿液，在它的右前方我们也看到一个囊性的区域，当时这个我们没有看到它这个相通的地方，但是增强之后晚期，等有尿液完全带有比照剂的尿液充满了膀胱之后，我们可以看到一个很细的一个很径线这个很窄的一个径和这个囊性区相通，使它把比照剂也充填进去了，所以这一下我们看到了这个径，所以这个相通的地方，我们就能够明确诊断，像这两个
37、诊断起来就比拟困难，在没有增强比照剂进入这个囊腔的时候，这个旁边这个囊腔的时候，我们就能够做诊断。在超声底下也要找到这个囊腔，这个相通的地方，所以这样的话就能够做出诊断，这也是膀胱憩室。 这是另外一例病人，在这个图像上我们可以看到，在左侧附件区有一个软组织结节，然后周围是一个囊性的区域，很大的一个囊性区。在冠状位也同样，我们也可以看到这里头有实性的，在整个附件区都是这个囊性的肿物，给替代了给包绕了这个子宫。在超声底下我们可以看到这子宫在这，也是这一个实性结节，周围是一个大囊，所以当时不管在 CT 还是超声，在术前我们都没有做出明确诊断，都认为它是一个囊腺瘤，因为大家知道这是个囊性的里头有实性的
38、成分，很容易就是首先想到的是囊腺瘤，但是做手术证实它这是一个盆腔的异物伴有包裹积液，这个是一个棉团，这个棉花团，就是做手术的时候，原来是一个做手术的过程中把一个棉花团留在腹腔里边而形成了一些包裹积液，形成了这个囊实性的肿物。 这个肿块还是比拟明确的，肿块是应该是在这个位置，而且是个囊实性的，这是实性的，不，这是囊性的区域，黑的是囊性的区域，实性的区域就是亮，它是一个条状的层状的这种表现，所以这种认为它就像一个纱布，所以这也是一个最后手术证实就是一个盆腔的异物伴有包裹积液，这个异物就是纱布，这就是一个纱布团，团在那了，所以形成了不同的一层一层的这种改变，而且条状的层状的这种改变，所以这也是一个等于是盆腔的一个异物伴有包裹积液。 今天我们课就讲到这里，我们前面主要介绍了就是盆腔的完全的囊性的肿物的鉴别，然后表现为囊实性肿物的鉴别，所以通过这点希望大家能够有所进步。