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1、附录A：交工技术术文件表表格模板板序号文件名称称1封面2卷内目录录3图纸会审审记录4设计交底底会议纪纪要5施工组织织设计（方案）报审表6工程开工工报审表表7开工报告告8技术、安安全及文文明施工工交底记记录9工程材料料、构配配件、设设备报审审表10材料、构构配件及及设备检检查记录录11合格证汇汇总表12材料、构构配件及及设备合合格证粘粘贴单13特种工登登记表14特种工上上岗证复复印件粘粘贴单15施工测量量放线记记录16工序质量量报验单单17阀门试验验记录18沟槽开挖挖验收记记录19沟槽回填填、示踪踪线及警警示标志志施工检检查记录录20管道焊缝缝分布单单线图21PE管电电熔连接接质量检检查记录录2
2、2PE管热热熔连接接质量检检查记录录23全自动热热熔焊接接打印数数据粘贴贴表24钢制管道道焊接检检查记录录25钢制管道道焊缝返返修检查查记录26焊口无损损检测情情况统计计表27埋地钢质质管道补补口、补补伤及防防腐层质质量检查查记录28隐蔽工程程验收记记录29管道除锈锈、刷漆漆检查记记录30管道、管管件及附附属设施施安装检检查记录录31调压装置置及阀门门井安装质质量检查查记录32设备及附附件防雷雷接地测测试记录录33管道系统统吹扫记记录34室外燃气气管道强强度试验验记录35室外燃气气管道严严密性试试验记录录36室内燃气气管道强强度试验验记录37室内燃气气管道严严密性试试验记录录38牺牲阳极极埋设
3、检检查记录录39测试桩安安装记录录40牺牲阳极极电参数数测试记记录41交工设备备及材料料一览表表42定向钻测测量成国国图43定向钻测测量成果果表44工程竣工工报验单单45竣工验收收单46变更洽商商单47现场签证证单48竣工报告告49工程交接接单50工程托管管单（适适用于未未通气项项目）华润燃气气有限公司司封 面案卷号： 第 / 卷第 / 册册工程名称称：工程编号号：卷 名：归档时间间：保存期限限：施工单位位（盖章章）：签字：日期：年 月 日监理单位位（盖章章）：签章：日期：年 月 日建设单位位（盖章章）：签字：日期：年 月 日卷 内内 目目录第 页/共 页序号资料名称称数量页次备注编制人： 年
4、年 月 日审核人：年 月 日图纸会审审记录（共页）工程名称称工程编号号会审地点点会审时间间会审范围围项目情况况会审意见见记录序号会审意见见会审确定定1设计方案案中的燃燃气设施施、设备备布置是是否符合合业主单单位的用用气需求求。是 否2设计方案案是否可可行、经经济合理理、便于于后期安安装操作作、维修修。是 否3气源引入入方案是是否切实实可行，预预留燃气气管道是是否合理理。是 否4燃气管道道、燃气气管件、燃燃气调压压器、燃燃气计量量表具、支支架等燃燃气设施施、设备备选型是是否合理理。是 否5燃气管道道、燃气气管件、燃燃气调压压器、燃燃气计量量表具、支支架等燃燃气设施施、设备备，在设设计图纸纸中设计
5、计的位置置是否科科学、合合理。是 否6其他：是 否与会人员员单位名称称姓名本项目中中的职责责参加会审审人员施工单位位监理单位位设计单位位建设单位位业主单位位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日设计交底底会议纪纪要工程名称称工程编号号交底地点点交底时间间交底范围围会议纪要1、设计计意图、设设计特点点、设计计工艺布布置与工工艺要求求介绍；2、设计计图纸预预留孔洞洞、管位位等设置置正确且且符合业业主单位位要求；3、设计计图纸内内的燃气气管线与与业主单单位建设设的其他他管线或或设备或或建构筑筑物安全全间距符符合规范范要求，且施工工过程中中竣工验验收前，业业主单位位应确保保燃气管管线与其其
6、他管线线或设备备或建构构筑物的的安全间间距；4、设计计内容满满足业主主单位的的生产、检检修需求求；5、施工工过程中中燃气管管线遭遇遇第三方方破坏时时，由业业主单位位承担相相关维修修费用；其他：参加设计计交底人人员设计单位位施工单位位监理单位位建设单位位业主单位位年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日施工组织织设计（方方案）报报审表工程名称称： 工工程编号号：我方已根根据施工工合同及及其他有有关规定定完成了了的施工工组织设设计（方方案）编编制，本本次申报报内容系系第次申报，申申报内容容已经我我公司技技术负责责人审查查批准，请请予以审审查。附：施工工组织设设计/施施
7、工方案案项目部（章章）项目经理理：日 期：专业监理理工程师师审查意意见：专业监理理工程师师：日 期：审核意见见：项目监理理单位（章）总监理工工程师：日 期：审核意见见：建设单位位（章）工程管理理员：日 期：工程开工工报审表表工程名称称： 工工程编号号：我方承担担的 工工程，已已完成了了开工前前各项工工作，具具备了开开工条件件，申请请于年月日开工，请请核准。附件： 项目部 (章）项目经理理：日 期：审核意见见：项目监理理单位(章)总监理工工程师：日 期：审核意见见：建设单位位（章）工程管理理员：日 期：开工报告告工程名称称工程编号号建设单位位监理单位位施工单位位设计单位位计划开工工日期计划竣工工
8、日期工期（日日历日）工程概况况开工条件件具备性性审查o 施工组织织设计和和技术方方案已审审批o 设计交底底及图纸纸会审已已完成o 施工放线线已报验验o 材料、劳劳动力、机机械设备备已按计计划进场场o 施工管理理人员配配备到位位o 施工现场场道路、水水、电、通通讯等已已达到开开工条件件o 安全措施施、文明明施工措措施已建建立建全全o 开工前的的建设手手续已办办妥o 其他：施工单位位意见：施工单位位（盖章章）签字：年 月月 日日监理单位位意见：监理单位位（盖章章）签字年 月月 日日建设单位位意见：建设单位位（盖章章）签字：年 月月 日日技术、安安全及文文明施工工交底记记录工程名称称工程编号号施工单
9、位位日 期交底内容容：结合本工工程特点点，特做做如下设设计技术术交底。1、工程程项目概概况；2、设计计意图、设设计思路路及设计计方案；3、现场场危险源源辨识及及控制措措施，现现场安全全管理相相关注意意事项；4、关键键工序、特特殊工序序、质量量控制点点的相关关注意事事项；5、施工工单位、监监理单位位应按设设计图纸纸及相关关规范进进行施工工和监理理；6、业主主单位应应为设计计方案实实施协调调解决施施工现场场相关困困难事项项；7、施工工人员未未经安全全知识教教育及培培训，不不得进行行施工现现场；8、进入入施工现现场必须须穿戴好好劳保用用品。如如：安全全帽、安安全带、防防滑鞋等等；9、在操操作中，应应
10、坚守工工作岗位位，严禁禁酒后操操作；10、特特种工（电电工、电电焊工、起起重工等等）必须须持证上上岗；11、其其他未尽尽事宜，参参照城城镇燃气气设计规规范（GGB 5500228-220066）等规规范执行行；12、其其他： 交底人（设设计单位位、建设设单位）接受交底底人（监监理单位位、施工工单位、业业主单位位）工程材料料、构配配件、设备报报审表工程名称称： 工程程编号：致：（监监理机构构）于年月日日运抵现现场，拟拟用于工工程部位的（工工程材料料/构配配件/设设备），经经我方检检验合格格，现将将相关资资料报上上，请予予以审查查。附件：工程材料料、构配配件或设设备清单单质量证明明文件自检结果果本
11、次报审审内容系系第次报报审项目部（章章）项目经理理：日 期：审查意见见： 经检查，上上述（工程材材料/构构配件/设备），（符合/不符合合）设计文文件和规规范的要要求，（准许/不准许许）进场，（同意/不同意意）使用于于拟定部部位。项目监理理单位（章）专业监理理工程师师：日 期：审核意见见：建设单位位（章）工程管理理员：日 期：材料、构构配件及及设备检检查记录录工程名称称工程编号号序号名称规格型号号数量单位生产厂家家检查记录录检查方式式检查结果果施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日日年 月 日日年 月 日日合格证汇汇总表工程名称称工程编号号汇总日期期序号主材及设设备名称称规格型号号单位数量生产
12、厂名名出厂日期期及批号号施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日材料、构构配件及及设备合合格证粘粘贴单工程名称称工程编号号粘贴处：施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日特种工登登记表工程名称称工程编号号施工单位位序号姓名合格证号号项目（代代号）有效期年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月
13、 日特种工上上岗证复复印件粘粘贴单工程名称称工程编号号粘贴处：施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日施工测量量放线记记录工程名称称工程编号号放线部位位放线班组组仪器名称称及型号号放线日期期放线记录录（附图图）：施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日工序质量量报验单单工程名称称： 工程编号号：兹报验： 1设设备安装装 2沟沟槽开挖挖 3管管道组对对、焊接接 4楼楼幢立管管、户内内安装 5阴阴级保护护 6管管道除锈锈、刷漆漆 7电电气、仪仪表安装装 8管管道吹扫扫、通球球、干燥燥 9管管道试压压、气密密 100沟槽回回填 111警示带带（桩）、示示踪线
14、122设备及及附件防防雷接地地测试 13埋地管管补口、防防腐层检检查 144 子分部/分项/检验批批名称：部位：验验收时间间：项目部（章章）：项目经理理：日 期：监理抽查查数据及及情况记记录：1、收到到施工相相应自评评/检查查资料和和验收记记录表共共页，收收到时间间：2、检查人：日 期期：审查意见见：可进行行后续施施工。核验未未通过，不不得进入入下道工工序施工工，整改改后再报报。监理单位位（章）专业监理理工程师师：日 期：审查意见见：建设单位位（章）：工程管理理员：日 期：阀门试验验记录工程名称称工程编号号名称型号规格数量公称压力力（MPPa）外观检查强度试验验严密性试试验试验结果果试压介质压
15、力（MMPa）时间（分钟）试压介质压力（MPaa）时间（分钟）施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日沟槽开挖挖验收记记录工程名称称工程编号号管沟位置置开挖方式式地下水位位起止点桩桩号/位位置检查点桩桩号/位位置管径土质类别别管沟开挖挖宽度（米）管沟实际际挖深（米）设计管底底埋深（米）支撑、挡挡板情况况起止上口下口管沟检查查情况中心偏移移实长沟内积水水、杂物物施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日沟槽回填填、示踪踪线及警警示标志志施工检检查记录录工程名称称工程编号号序号检查位置置或范围围质量情况况检查项目目1管道规格格2回填长度度（米）3槽底和回回填土
16、质质4示踪线铺铺设情况况检查5示踪线带带电检查查结果6管道两侧侧及管顶顶以上00.5mm内回填填及夯实实情况7警示带铺铺设情况况检查8距管顶00.5mm以上的的回填及及夯实情情况9地面标志志桩/警警示牌检查结果果10地貌或路路面恢复复情况11阀井规格格及数量量（个）12阀井处示示踪线检检查情况况附注及简简图：施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日管道焊缝缝分布单单线图工程名称称工程编号号管道材质质焊接材料料焊口数量量绘图日期期示意图：施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日注：示意意图应按比例例画出单单线图,标示出出桩号（部部位）、焊焊缝相对对位置及及
17、焊缝编编号。PE管电电熔连接接质量检检查记录录工程名称称工程编号号焊口编号号焊工姓名名或编号焊接日期期管道规格格加热电压压（伏特）承插深度度（毫米米）加热时间间（秒）冷却时间间（秒）质量检查查结果施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日PE管热热熔连接接质量检检查记录录工程名称称工程编号号焊口编号号焊工姓名名或编号焊接日期管道规格对口合格格情况加热时间间（秒）冷却时间间(秒)翻边宽度度(毫米米)翻边高度度(毫米米)错边(毫米)表面有无无缺陷翻边切除除检查质量检查查结果施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日全自动热热熔焊接接打印数数据粘贴贴表工程名称称工
18、程编号号粘贴处：施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日钢质管道道焊接检检查记录录工程名称称工程编号号检查部位位、区段段管道材质质焊口编号号焊工姓名名或编号焊接日期期管道规格格固定或转转动焊口口焊接方法法焊接材料外观质量量检查结果果无损检测测方法焊缝等级级无损检测测结果施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日钢质管道道焊缝返返修检查查记录工程名称称工程编号号焊口编号号焊工姓名名或编号返修日期期返修原因因返修次数管道规格格焊接方法法焊接材料料外观质量量检查结果果无损检测测方法无损检测测结果施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日焊口无损
19、损检测情情况统计计表工程名称称工程编号号管线长度度（米）焊口总数数（道）探伤比例例要求（%）探伤口数数（道）焊工编号号或姓名此焊工焊焊接的焊口总总数一次焊接接焊缝返修修合格焊口数焊接一次次合格率率焊缝等级级（数量量）合格焊口数焊缝等级级（数量量）施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日注：探伤伤报告应应附在表后后。埋地钢质质管道补补口、补补伤及防防腐层质质量检查查记录工程名称称工程编号号补口材料料补口材料料规格补口材料料厚度（毫米米）补口搭接接宽度（毫米）电火花检检测电压压（kV）补口/补补伤位置置（焊口编编号或范围）补口位置置除锈检查查补口位置置外观检查查补伤材料料补伤位
20、置置外观检查查电火花检测防腐层粘粘结力检检测检查结论论补伤棒补伤片热收缩带带施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日隐蔽工程程验收记记录工程名称称工程编号号隐蔽工程程名称检查日期期隐蔽部位位隐蔽方法法检查内容容与结果果说明或简简图施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日管道除锈锈、刷漆漆检查记记录工程名称称工程编号号除锈除锈方式式使用工具具及材料料检查的管管道规格格及长度度除锈质量量检查刷漆底漆材料料底漆涂刷刷遍数面漆材料料面漆涂刷刷遍数检查位置置/范围围检查结果果检查内容容刷漆前检检查无油污物物无氧化皮皮无浮锈刷漆质量量检查涂层均匀匀，颜色色一致涂膜附
21、着着牢固，没没有脱落落、皱纹纹、针孔孔等缺陷陷涂层完整整，没有有损坏、流流淌施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日管道、管管件及附附属设施施安装检检查记录录工程名称称工程编号号检查范围围施工及检检查情况况检查内容容检查结果果备注管道连接接质量管道安装装牢固，横横平竖直直。支架安装装平整、牢牢固，排排列整齐齐，紧密密接触。套管安装装套管内无无接头，管管口平整整、固定定、牢固固，封口口光滑，两两端与墙墙面平齐齐。引入管安安装安装位置置满足设设计要求求，防腐腐层表面面整齐，搭搭接均匀匀、无褶褶皱。管道和金金属支架架涂漆附着良好好，色泽泽一致，无无流淌及及污染现现象。计量表安安装
22、安装平整整，表前前阀关闭闭。管件、附附件及阀阀门安装装设计要求求和相关关规范法兰连接接法兰连接接平行度度1.55%D且且2mm，安装装牢固施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日调压设施施及阀门门井安装装质量检检查记录录工程名称称工程编号号调压设施施调压箱生产厂家家数量规格型号号调压柜生产厂家家数量规格型号号安装检查查记录序号检查内容容检查结论论1安装位置置符合图图纸、规规范要求求2法兰连接接3管道水平平度4管道垂直直度5调压器安安装高度度6放散管高高度7基础检查查8围栏检查查阀门井规格型号号阀门材质质数量座阀门井检检查记录录序号检查内容容检查结论论1位置2阀门井砌砌筑3井
23、内阀门门安装施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日设备及附附件防雷雷接地测测试记录录工程名称称测试仪器器名称测试仪器器型号测试人监测人接地类别别及要求求接地类型型及标准准阻值编号接地位置置或设备备名称实测阻值值（）季节系数数测试结果果测试日期期备注工作接地地412重复接地地1012345防雷接地地3012345保护接地地412345施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日管道系统统吹扫记记录工程名称称工程编号号序号起止桩号号或位置管道长度度(米)管道规格格吹扫压力力（MPPa）吹扫介质质吹扫次数数气流速度度（米/秒秒）吹扫检查查结果备注吹扫后管管线管件
24、件（含垫垫片、盲盲板等）复复位情况况检查：施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日室外燃气气管道强强度试验验记录工程名称称工程编号号试压范围围检查结果果检查内容容试压日期期年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日分段长度度（米）设计压力力（MPaa）试验压力力（MPaa）试压介质质试压用表表具压力表编编号(分开写写)压力表量量程压力表精精度等级级试压前检检查压力表有有效期至至(分开写写)试压方案案得到批批准管道焊接接、清扫扫合格管道回填填情况升至500%试验验压力时时初检（有无泄漏或管道变形）稳压时间间（分钟）压力表读读数（稳压后后，开始始观察时时）观察时间间（分钟）压力表读读数（观察结结束时）压降试验过程程中出现现的问题题及处理理措施试压结论论施工单位位监理单位位建设单位位年 月 日年 月 日年 月 日室外燃气气管道严严密性试试验记录录工程名称称工程编号号试压范围围设计压力力试压压力力试压介质质压力表编编号压力表量程压力表精精度等级级压力表有有效期至至压力表数数量试验开始始时间年 月月 日日 时分试验开始始时大气气压试验结束束时间年