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职业健康检查机构资质申请单位名称地址单位性质申请类别A.初次申请口B.增加工程口C.续展口法定代表人职务联系人手机 邮政编码电子邮件所附材料：（请在所提供材料刖的口内打“J” ） 1、申请单位法人资格证明材料（复印件）； 2、医疗机构执业许可证（复印件）； 3、申请单位简介； 4、现有相关专业人员简介； 5、专业人员资质证书（执业医师、护士注册、职称和培训合格证明复印件） 6、健康检查质量保证管理制度； 7、完成的职业健康检查报告两份（首次申请可以提供与有资质的单位联合开展 的） 8、职业健康检查工作总结报告 9、职业卫生服务机构审批工作程序要求提供的其他材料。已取得的职业健康检查机构批准证书编号、有效期限及服务工程（初次申请 不填）拟申请从事的职业健康检查工程本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规 范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承当由 此所造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人（签字）年 月 日年 月 日