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1、上海市建建筑工程程消防设设计审核核申报表表申报日期期：工程名称称预开工时时间工程地点点预竣工时时间单位类别别单位名称称负责人联系人联系电话话建设单位位设计单位位施工单位位工程类别别水 源源电源情况况工程性质质市政输水水管数量（条条）市政输水水管管径（mmm）总投资（万元）消防投资资（万元）防火及疏散系统设施名称称有无状况况设施名称称数量疏散指示示标志有无无防火门（扇扇）应急照明明有无无防火卷帘帘（扇）消防电梯梯有无无防火阀（个个）消防供水系统设施名称称有无状况况设施名称称数量消防水泵泵有无无室外消火火栓屋顶水箱箱有无无室内消火火栓自动灭火系统系统名称称有无状况况系统名称称有无状况况自动喷水水灭
2、火有无无泡沫灭火火有无无气体灭火火有无无火灾报警系统系统名称称有无状况况消防控制制中心有无无火灾探测测有无无应急广播播有无无防排烟系统部位防烟楼梯梯间前室及合合用前室室避难层状况自然机械无自然机械无自然机械无部位房间走道中庭地下车库库状况自然机械无自然机械无自然机械无自然机械无空调系统统有风管管的空调调系统无风管管的空调调系统灭火器配置部位清水干粉CO2轻水其他状况有无无有无无有无无有无无有无无上海市建建筑消防防设计审审核申报报表附表（11）工业业建筑建筑物名名称结构类型建筑物使用性质质建筑高度分类层数高度（mm）建筑面积积（m22）数量地上地下地上地下地上地下上海市建建筑消防防设计审审核申报
3、报表附表（22）民用用建筑建筑物名名称结构类型建筑物使用性质质建筑高度度分类层数高度（mm）建筑面积积（m22）数量地上地下地上地下地上地下上海市建建筑消防防设计审审核申报报表附表（33）存储储物储存物名名称储存物性性质储罐材质储罐压力储罐类型储罐直径径(m)单罐容积积（m3）高度（mm）数量地上地下上海市建建筑工程程自动消消防设施施设计审审核申报报表申报日期期工程名称称工程地点点单位类别别单位名称称负责人联系人联系电话话建设单位位（盖章）设计单位位消防给水系统市政给水水管数量(条条)市政给水水管管径（mmm）消防水池池容量(mm3)屋顶水箱箱容量(mm3)室外消火火栓数量（个个）室外环网网管
4、径（mmm）施工单位位备注室内消火栓系统消火栓数数量消火栓泵泵稳压泵水泵接合器个减压阀竖管管径mm单出口个双出口个消防软管软盘个数量台流量l/s扬程m数量台流量l/s扬程m数量套竖向分区数施工单位位备注自动喷水灭火系统报警阀数个水流指示示器数个个喷头数个喷淋泵稳压泵水泵接合器个减压阀干管管径mm数量台流量l/s扬程m数量台流量l/s扬程m数量套竖向分区数系统形式式1、湿湿式2、干干式 3、预预作用 4、重重复启闭闭预作用用 5、雨雨淋6、水水幕 7、泡泡沫喷淋淋 8、水水喷雾 9、其其他施工单位位备注上海市建建筑工程程内部装装修消防防设计审审核申报报表申报日期期：工程名称称工程地点点单位类别别
5、单 位 名 称负责人联系人联系电话话建设单位位设计单位位施工单位位装修层数数装修部位位使用性性质一览览表部位使用用性质面积（mm2）商场营业业厅娱乐场所所(舞厅厅、卡拉拉ok厅厅等)文体休闲闲场所(保龄球球馆、桑桑拿浴室室等)餐饮场所所办公场所所饭店旅馆馆客房其 他所在建筑筑情况建筑名称称建筑性质质建筑结构构建筑总层层数建筑分类类灭火器类类型室内消火火栓有无无自动喷淋淋灭火系系统有无无火灾自动动报警系系统有无无正压送风风系统有无无排烟系统统自然排排烟机械排排烟电器线路路保护金属管管阻燃型型PVCC管材料名称称燃烧性能能等级空调风管管保温材料料上海市建建筑工程程内部装装修消防防设计审审核申报报表
6、附表(11)装修修材料名称装修部位位装修材料料数量(mm2)燃烧性能能等级上海市建建筑工程程自动消消防设施施设计审审核申报报表附表（11）防烟系统部位方式风量（mm3/h）或或者通风风面积（m2）施工单位位备注排烟系统部位方式风量（mm3/h）或或者通风风面积（m2）施工单位位备注火灾自动报警系统产品名称称产品型号号生产厂家家数量报警控制制器联动控制制设备探测器手动报警警按钮点型感烟探探测器 感温探探测器 火焰探探测器可燃气气体探测测器 其他线型红外光光束探测测器 缆式感感温探测测器空气管管式探测测器 其他施工单位位备注上海市建建筑工程程自动消消防设施施设计审审核申报报表附表（22）气体灭火系
7、统药剂种类类保护部位容积1单元元（m3）灭火形式式2单元元（m3）系统形式式3单元元（m3）产品名称称数量产品名称称数量喷头分配阀施工单位位备注联动控制项目有无状况况项目有无状况况防火卷帘帘有 无常开防火火门有 无消防泵有 无喷淋泵有 无防烟风机机有 无排烟风机机有 无应急广播播有 无警报装置置有 无消防电梯梯有 无一般电梯梯有 无空调系统统有 无其他系统统有 无施工单位位备注其他灭火系统系统名称称用量（KKG）系统方式式生产厂家家泡沫灭火火系统干粉灭火火系统其他施工单位位备注上海市建建筑工程程消防设设计简易易审批申申报表申报日期期：_工程名称称预开工时时间工程地点点预竣工时时间单位类别别单位
8、名称称负责人联系人联系电话话建设单位位设计单位位施工单位位水源市政输水水管径（mmm）150mm范围内内室外消消火栓数数量（只只）室内消火火栓数量量装修设计计单 位位承诺意意见负责人签签名_(单位位盖章)建设单位位 承诺意意见负责人签签名_(单位位盖章)施工单位位 承诺意意见负责人签签名_(单位位盖章)土建设计计单 位审核核意见负责人签签名_(单位位盖章)上海市建建筑工程程内部装装修消防防设计简简易审批批申报表表申报日期期：_工程名称称预开工时时间工程地点点预竣工时时间单位类别别单位名称称负责人联系人联系电话话建设单位位设计单位位施工单位位装修部位位使用性性质装修层数数所在建筑筑工程名名称装修
9、面积积装修设计计单 位位承诺意意见负责人签签名_(单位位盖章)建设单位位 承诺意意见负责人签签名_(单位位盖章)施工单位位 承诺意意见负责人签签名_(单位位盖章)土建设计计单 位审核核意见负责人签签名_(单位位盖章)上海市建建筑工程程内部装装修消防防设计简简易审批批申报表表申报日期期：_工程名称称预开工时时间工程地点点预竣工时时间单位类别别单位名称称负责人联系人联系电话话建设单位位设计单位位施工单位位装修部位位使用性性质装修层数数所在建筑筑工程名名称装修面积积装修设计计单 位位承诺意意见负责人签签名_(单位位盖章)建设单位位 承诺意意见负责人签签名_(单位位盖章)施工单位位 承诺意意见负责人签签名_(单位位盖章)土建设计计单 位审核核意见负责人签签名_(单位位盖章)