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1、临床麻醉学一、课程简介临床麻醉学是麻醉学的重要组成局部。它将麻醉学的理论与技术应用于消除手术所致疼痛与应激 反响，围术期监测、调控患者系统或重要器官功能，为各种手术和诊疗提供良好条件，保障患者围术 期生命平安、降低并发症的发生率并促进术后康复。麻醉学汲取了基础医学、临床医学、生物医学工 程以及多种边缘学科中与麻醉学有关的的理论与技术，形成了麻醉学自身的理论与技术体系。临床麻醉 学是麻醉学专业学生临床主干课程之一，其任务是通过理论教学和临床实习使学生掌握临床麻醉学有关 的基本理论、基本知识和基本技能。通过理论教学和手术室现场教学，以及模拟教学，使学生初步掌握 临床麻醉的流程和基本操作技能。在实习
2、过程中重点培养学生严肃的工作态度、严密的科学思维方法和 以人为本的人文思想；同时培养发现问题、分析问题、解决问题的能力和严谨求实的科学态度，帮助学 生理论结合临床，逐步建立临床思维，为今后从事临床麻醉工作奠定基础。二、理论教学内容1 .绪论掌握内容：麻醉学专业的任务及范围；麻醉方法的分类。了解内容：麻醉学开展简史。2 .麻醉前对病情的评估掌握内容：麻醉前病情评估方法（ASA分级）；术前患者的全身情况和各器官系统的检诊。了解内容：麻醉前访视患者的重要性、访视的目的及其基本内容；对麻醉前治疗用药的安排。3 .麻醉前准备与麻醉前用药掌握内容：麻醉前准备的目的和任务；术前患者体格与精神方面的准备；麻醉
3、方法选择的原那么； 麻醉前用药的种类及用药原那么。盐酸戊乙奎酸的药理作用及在麻醉中的应用。了解内容：患者入手术室后的复核；麻醉设备的准备与检查。地西泮、咪达喋仑、氟哌利多的 药理作用、体内过程、临床应用及不良反响等。作用于胆碱受体的药物分类；阿托品、东葭假设碱的 药理作用及在麻醉中的应用。4 .气管和支气管内插管掌握内容：经口和鼻气管插管的解剖路径；气管切开的应用解剖；小儿与成人气管解剖的异同。熟 悉保持呼吸道通畅的各种器械用具，以及其正确的操作技术。气管内插管前检查与评估及实施。困难气 道的评估插管方法；困难气道的拔管术。了解内容：呼吸道的解剖及神经血液供应。硬质气管镜的使用，特殊型通气管及
4、特殊型气管 导管。5 .全身麻醉的基本概念掌握内容：全麻诱导、维持与苏醒期间的考前须知；全身麻醉深浅的判断与调控。6 .吸入全身麻醉 包括麻醉药理中吸入麻醉药掌握内容：吸入麻醉药的药代动力学和药效动力学。吸入麻醉药对各器官系统的影响。常用吸 入麻醉药的药理作用及不良反响。常用的吸入麻醉装置和低流量吸入麻醉方法；吸入麻醉期间的观 察与管理。了解内容：吸入麻醉药的理化性质与分类及其作用机制；常用吸入麻醉药的体内过程；吸入麻 醉药对脏器的保护作用；恩氟烷、氟烷、甲氧氟烷、乙醛等气体的理化性质；乙醛的分期。常用的 吸入麻醉方法包括开放式、半开放式、半紧闭式、紧闭式等。7 .静脉全身麻醉掌握内容：静脉全
5、身麻醉的特点及分类；靶控输注的概念；常用静脉麻醉药物应用的适应证和238 麻醉方法；非巴比妥类静脉全麻药（丙泊酚、氯胺酮、羟丁酸钠、依托咪酯）作用机制、药理作用 及不良反响。了解内容：巴比妥类静脉全麻药硫喷妥钠的体内过程、药理作用、临床应用及不良反响；监测 下的麻醉管理；静脉麻醉药物对机体的影响及考前须知；笛体静脉麻醉药及其他巴比妥类静脉全麻 药。8 ,肌肉松弛药的临床应用掌握内容：非去极化肌松药作用机制与药代动力学；肌松药代谢对机体器官的影响；麻醉期间 肌松药的应用原那么；肌松药之间的复合作用与不良反响；肌松药的拮抗药（以新斯的明以及舒更葡 糖为例）的作用机制及不良反响。了解内容：肌松药的分
6、类；去极化肌松药的代谢与不良反响；肌松药的药效动力学；影响肌松 药的药代动力学的因素；其他药物与肌松药的相互作用；肌松监测仪的种类和工作原理。9 .局部麻醉掌握内容：常用局麻药的临床药理特性，使用浓度及一次性最大用量；局部麻醉药物的毒性反 应；颈丛、臂丛和下肢神经阻滞相关解剖；周围神经阻滞的适应证、禁忌证、阻滞方法、并发症。了解内容：局麻药的变态反响，局部神经毒性反响；神经定位技术；外表麻醉、局部浸润麻醉、 静脉局部麻醉，超声引导下的神经阻滞术。10 .椎管内麻醉包括解剖内容：脊柱区的解剖及穿刺入路掌握内容：脊柱区的体表标志，硬膜外隙阻滞麻醉、蛛网膜下隙阻滞麻醉、舐管阻滞麻醉穿刺 入路的解剖层
7、次。蛛网膜下隙阻滞机制及其对生理的影响；蛛网膜下隙阻滞的适应证和禁忌证、穿 刺术及阻滞平面的调节、麻醉期间的管理、蛛网膜下隙阻滞的并发症。硬脊膜外阻滞机制及其对生 理的影响；硬脊膜外隙阻滞的适应证和禁忌证、穿刺术及阻滞平面的调节、麻醉期间的管理、硬脊 膜外阻滞的并发症。蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉。了解内容：脊柱区概述、脊柱区的软组织、脊柱的构造、椎管及其内容物、椎旁结构和相关麻 醉技术。蛛网膜下隙阻滞的麻醉前准备和麻醉前用药、常用局麻药；硬脊膜外阻滞的麻醉前准备和 麻醉前用药、常用局麻药、应用局麻药的考前须知；小儿硬脊膜外阻滞及歌管阻滞。超声引导下的 椎管内麻醉。11 .复合麻醉与联合麻
8、醉掌握内容：复合麻醉的应用原那么。静吸复合麻醉的麻醉诱导和维持。全凭静脉麻醉的概念。常 用的全麻与非全麻联合方法及其优点。了解内容：复合麻醉的概述。丙泊酚静脉复合麻醉、氯胺酮静脉复合麻醉。12 .麻醉期间的体温管理 包括麻醉生理中麻醉与体温包括设备学围术期保温设备掌握内容：围术期体温下降和升高的原因。低温的适应证、降温时的麻醉处理、监测及注意事 项；低温的并发症。了解内容：麻醉和手术期间影响体温的因素。低温生理学（人工低温对代谢、神经系统、呼吸 系统、循环系统、肝紧功能及酸碱平衡的影响）。围术期保温的方法；围术期体温升高的防治。降 温的方法。13 .控制性降压在麻醉中的应用 包括麻醉药理控制性
9、降压药掌握内容：控制性降压对机体重要器官的影响；控制性降压的适应证、禁忌证、并发症；常用 的控制性降压药物的药理作用及其不良反响。控制性降压的监测及管理。了解内容：控制性降压的理论基础。钙通道阻滞药、前列腺素类药物、钾通道开放药及神经节 阻滞药的药理作用及其在麻醉中的应用、不良反响。14 .全身麻醉期间严重并发症的防治掌握内容：呼吸道梗阻的原因及处理方法；呼吸抑制的原因及处理方法；导致低血压与高血压239 的原因和低血压和高血压的防治；心肌缺血的诊断和防治；术中知晓与苏醒延迟的原因和预防.；体 温升高或降低的原因和预防。了解内容：咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染；恶性高热。15 .麻醉手术期间
10、患者的监测掌握内容：基本监测和扩展监测。了解内容：围麻醉期监测工程选择和使用的考前须知。16 .麻醉手术期间患者的容量治疗与血液保护掌握内容：麻醉手术期间患者的容量治疗；成分输血。了解内容：羟乙基淀粉、明胶制剂、右旋糖酎、全氟碳化合物的体内过程、药理作用、临床应 用及不良反响；血液保护。17 .胸科手术的麻醉掌握内容：剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响；麻醉前评估与准备；单肺通气的特点与呼吸管理。了解内容：胸科手术麻醉的特点与处理。18 .心血管手术的麻醉掌握内容：麻醉前评估与准备；慢性缩窄性心包炎手术的麻醉；急性心包压塞手术的麻醉；动 脉导管结扎手术的麻醉；先心病手术的麻醉；心脏瓣膜病手术的麻醉；
11、冠心病手术的麻醉；体外循 环的常见并发症。了解内容：大血管手术的麻醉；快通道心脏手术麻醉；体外循环的基本装置；体外循环的预充 与血液稀释；体外循环的实施与管理；体外循环的的监测。19 .心血管患者非心脏手术的麻醉掌握内容：心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原那么；高血压患者的麻醉原那么。了解内容：心血管患者非心脏手术的麻醉前评估与准备。20 .神经外科手术麻醉掌握内容：麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响；颅内压增高的原因及处理措施；颅脑手术 的麻醉考前须知。了解内容：几种常见颅脑手术的麻醉特点；脊髓手术的麻醉21 .眼、耳鼻喉科手术的麻醉掌握内容：眼科手术的特点和对麻醉的要求；耳鼻喉科手术的特点和
12、对麻醉的要求；眼科麻醉 前准备和麻醉前用药，麻醉选择，麻醉操作及考前须知；耳鼻喉科麻醉前访视和麻醉前用药，麻醉 选择。了解内容：几种常见耳鼻喉科手术的麻醉处理。22 . 口腔颌面外科手术的麻醉掌握内容：口腔颌面外科手术的特点；麻醉方法的选择；麻醉期间患者的气道管理。了解内容：常用麻醉方法；麻醉后患者的处理。23 .腹部外科与泌尿外科手术麻醉掌握内容：腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理；常见腹、盆腔手术与泌尿外科手术 的麻醉处理（胃肠手术、胆道手术、胰腺手术、肝脏手术、门脉高压症和脾切除术、肾和输尿管手 术、盆腔手术、急腹症患者手术麻醉）。了解内容：腹部外科与泌尿外科手术常用的麻醉方法；加
13、速康复外科技术在腹、盆腔手术中的 应用。24 .烧伤患者的麻醉掌握内容：烧伤患者的术前评估和准备；烧伤患者的麻醉药物选择；烧伤患者的麻醉管理和术 中监测；烧伤手术常用麻醉方法。240了解内容：烧伤患者的早期救治；烧伤患者与麻醉有关的病理和生理改变。25 .脊柱、四肢手术患者的麻醉掌握内容：脊柱、四肢手术患者的麻醉特点；麻醉前病情的评估与麻醉选择；脊柱、四肢手术 常见并发症。了解内容：脊柱、四肢手术患者常用的麻醉方法。26 .内分泌患者手术的麻醉掌握内容：甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理；嗜铭细胞瘤切除术的麻醉处理；糖尿病患者的 麻醉处理。了解内容：皮质醇增多症手术的麻醉处理。27 .小儿麻醉掌握
14、内容：与麻醉有关的小儿解剖生理特点；麻醉前评估和准备；麻醉前用药；小儿全身麻醉 方法；术中输液、输血。了解内容：小儿部位麻醉方法；麻醉期间监测；术后管理。28 .妇产科麻醉掌握内容：各种妇科手术麻醉的特点及麻醉方法的选择；麻醉药对母体与胎儿的影响；产科手 术麻醉的术前准备及考前须知；仰卧位综合征的防治；高危妊娠产科麻醉；新生儿窒息与急救。麻 醉对母体和胎儿的影响。了解内容：妇科手术围术期麻醉的管理。胎盘屏障对麻醉药的影响；胎儿及新生儿药物代谢特 点。妊娠剧吐；妊娠期间母体的消化系统、内分泌系统的变化；胎儿的成长。29 .老年患者手术的麻醉掌握内容：老年生理及药理特点；老年患者的麻醉特点；麻醉前
15、准备及评估；老年患者麻醉处 理原那么；常见术后并发症。了解内容：老年患者麻醉处理及选择。30 .肥胖患者的麻醉掌握内容：肥胖患者的病理生理改变；肥胖患者麻醉前评估、准备和用药；围术期麻醉处理原 那么；肥胖患者全麻后气管拔管；肥胖患者术后镇静与镇痛；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者手术的 麻醉。了解内容：小儿肥胖患者的麻醉。31 .血液病患者的麻醉掌握内容：血液病患者的麻醉及围术期处理；围术期出凝血功能监测及常用血制品和药物。了解内容：麻醉前病情评估；术前准备及麻醉前用药。32 .严重创伤患者的麻醉掌握内容：严重创伤患者的病情特点；创伤患者术前急救及治疗；创伤患者的麻醉处理。了解内容：严重创伤患者的
16、分类与评估；几种常见严重创伤患者的麻醉处理。33 .常见器官移植手术的麻醉掌握内容：肾移植手术的麻醉处理。了解内容：肝移植术的麻醉处理；心脏移植手术的麻醉处理；肺移植手术的麻醉处理。34 .高原地区患者的麻醉掌握内容：常见高原病的救治；高原地区手术患者的麻醉。了解内容：我国的高原分布及气候特征；高原低氧对机体的影响。35 .内镜手术的麻醉掌握内容：腹腔镜、胸腔镜手术操作对生理的影响及麻醉中考前须知；并发症及其防治；经尿 道腔镜手术的考前须知，并发症及其处理。241了解内容：胸腹腔镜麻醉前评估。36 .介入性诊断治疗的麻醉掌握内容：手术室外麻醉指南；各种检查或治疗所需的麻醉。了解内容：工作环境的
17、特殊性；操作的危险性和造影剂的不良反响。其他介入诊断和治疗的麻 醉。37 .非住院患者的麻醉掌握内容：麻醉的适应证与麻醉前评估；麻醉方法选择与麻醉管理。了解内容：麻醉前准备；术后管理。38 .药物依赖与诊断掌握内容：阿片类药物依赖的机制、阿片类药物依赖性患者的病理生理特点和麻醉处理。了解内容：药物依赖的概念和分类；阿片依赖的临床表现和诊断；麻醉辅助脱毒。39 .麻醉后监测治疗掌握内容：麻醉后监测治疗室的入室标准、离室标准；麻醉后监测治疗室的常见并发症及治疗。了解内容：麻醉恢复期；麻醉后监测治疗室的设置和管理。40 .麻醉对全身各系统的影响掌握内容：机体内环境稳态的概念；麻醉与手术对机体的主要影
18、响。麻醉与手术对神经系统生物 电活动及内脏反射活动的影响。麻醉对肺通气的影响；通气方式对机体的影响。麻醉对循环功能的影 响。麻醉和手术对肝功能的影响。麻醉与手术对肾功能的影响。麻醉、手术对内分泌功能影响。了解内容：麻醉对神经系统的影响；疼痛的测定与评估，疼痛产生的机制；神经系统对机体功 能调节作用；麻醉药物对躯体运动的主要影响。麻醉常用药物对呼吸系统的影响。麻醉对循环系统 的影响。麻醉药物对肝的影响；。肾脏的生理功能；肾血流量的调节；肾功能的评估。内分泌系统 的生理功能；激素的分类和作用机制。41 .麻醉药理学总论、阿片类镇痛药及其拮抗药、围手术期的药物相互作用掌握内容：计算机辅助输注的概念及
19、内容。阿片受体激动药的药理作用、体内过程、临床应用、 不良反响；作用于阿片类受体的药物以及非阿片类中枢性镇痛药的药理作用、体内过程、临床应用。 药物相互作用的相互作用；围术期常用药物的相互作用。了解内容：药代动力学及药效动力学的基本概念；内源性阿片肽；阿片类受体局部激动药（喷 他佐辛、布托啡诺、地佐辛）和阿片类受体阻断药（纳曲酮、纳美芬）的药理作用、体内过程、临 床应用。药物相互作用的基本机制（药物代谢动力学相互作用、药效动力学的相互作用）。42 .作用于肾上腺素受体的药物抗心力衰竭药、抗心律失常药掌握内容：肾上腺素受体激动药的药理作用及其临床应用、不良反响；肾上腺素受体阻断药的 药理作用及其
20、临床应用、不良反响。强心忒类的药理作用、临床应用及不良反响；磷酸二酯酶抑制 剂氨力农、米力农的药理作用及临床应用。麻醉期间常用的抗心律失常药的药理作用、临床应用及 不良反响。了解内容：肾上腺素能神经及其递质；肾上腺素受体及其药物的作用机制与方式。心衰的概念及 抗心力衰竭药的分类。强心贰类的作用机制。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、0受体阻断药、利 尿药、扩血管药的药理作用、临床应用和不良反响。抗心律失常药物的基本作用机制；抗心律失常药 物的分类；麻醉期间诱发心律失常的原因。三、实习教学内容1 ,麻醉前访视与麻醉前准备基本内容：麻醉前病情评估方法（ASA分级）；术前患者的全身情况和各器官系统
21、的检诊。术 前患者体格与精神方面的准备；麻醉方法选择的原那么；麻醉前用药的种类及用药原那么。基本要求：经过术前访视、评估患者的技能训练，能对患者进行ASA分级，根据不同患者提出242合理的术前用药及麻醉方案。2 .气管与支气管内插管基本内容：插管前的准备及麻醉；气管内插管的适应证和禁忌证；经口明视插管法、拔管术； 气管内插管的并发症；双腔气管内插管法。基本要求：通过手术室实地观摩全身麻醉诱导、气管插管、麻醉维持和拔出气管插管的实际病 例和模型教具的具体操作，掌握经口气管插管的方法、拔管术及其并发症。3 .吸入、静脉全身麻醉和肌松药的临床应用基本内容：常用吸入麻醉药物的临床应用；吸入麻醉的方法；
22、麻醉机的使用。常用静脉麻醉药 物的临床应用；医用输注的设备；靶控输注的实施。常用肌松药的临床应用；肌松药的拮抗；肌松 监测仪的使用。基本要求：经讲解和总结归纳使学生掌握常用吸入麻醉药和静脉麻醉药的特点；掌握麻醉机和 输液泵的使用方法。熟悉常用的吸入麻醉装置和靶控输注设备；熟悉肌松监测仪的使用方法。4 .局部麻醉基本内容：在手术室观摩临床病例及现场讲解掌握颈神经丛阻滞及臂丛神经丛阻滞的操作及其适 应证、禁忌证和并发症；讲解和总结归纳颈神经丛阻滞及臂丛神经丛阻滞麻醉前准备，考前须知。了解 超声引导下的神经阻滞的方法。基本要求：掌握一点法颈神经丛阻滞及腋路臂丛神经丛阻滞操作，熟悉麻醉前准备和考前须知
23、。 了解超声引导下神经阻滞的方法。5 .椎管内麻醉基本内容：通过手术室实地观摩硬膜外阻滞的实际病例和模型上具体操作，掌握硬膜外麻醉的 操作过程；通过手术室实地观摩硬膜外和蛛网膜下隙联合阻滞的实际病例和模型上具体操作，掌握 腰硬联合麻醉的操作过程；经讲解和总结归纳使学生掌握硬脊膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞的作用机 制及对生理影响，掌握适应证、禁忌证、并发症，熟悉术前准备及用药，了解常用局麻药。了解小 儿硬脊膜外阻滞、舐管阻滞。基本要求：掌握蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞的操作；掌握蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞的 作用机制及对生理影响，掌握适应证、禁忌证、并发症，熟悉硬脊膜外阻滞术前准备及用药，了解 常用
24、局麻药。6 .复合麻醉、麻醉手术期间患者的监测和容量治疗基本内容：复合麻醉的优点、应用原那么；静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉的实施和考前须知；全 麻与非全麻联合应用方法及其优点。围术期体温升高下降的原因；围术期保温的方法和预防体温升 高的方法。麻醉期间的循环监测、呼吸监测；麻醉手术期间患者体液改变与输液。基本要求：通过在手术室观摩临床病例及现场讲解掌握静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉的实施方法 和考前须知；围术期液体的种类和液体治疗；麻醉期间循环、呼吸监测。了解围术期保温的设施。7 .胸外科手术和神经外科手术的麻醉基本内容：剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响；开胸手术的麻醉前评估与准备；单肺通气的特点 与对机
25、体的影响。颅内高压常见原因及处理原那么；神经外科手术麻醉前评估和准备；颅脑手术麻醉 的考前须知。基本要求：通过在手术室观摩临床病例及现场讲解掌握开胸手术的麻醉前评估与准备，以及胸 外科手术的麻醉管理。掌握颅脑手术的麻醉管理和考前须知。8 .五官科手术和腹部以及泌尿外科手术的麻醉基本内容：眼、耳鼻喉科手术的特点和对麻醉的要求；麻醉前准备和麻醉前用药，麻醉方法选择、 麻醉操作及考前须知。口腔颌面外科手术的特点；麻醉方法的选择；麻醉期间患者的气道管理。腹部以 及泌尿外科手术的麻醉前准备和评估、麻醉方法的选择以及麻醉的管理。243基本要求：通过在手术室观摩临床病例及现场讲解掌握五官科手术和腹部以及泌尿
26、外科手术的 麻醉前评估方法、麻醉方法的选择以及麻醉的管理。9 .脊柱、四肢、内分泌、小儿及妇产科患者手术的麻醉基本内容：脊柱、四肢、内分泌患者的麻醉前评估、麻醉选择及麻醉管理。与麻醉有关的小儿 解剖生理特点；麻醉前评估和准备；麻醉前用药；小儿基础麻醉；小儿全身麻醉方法及管理。麻醉 药对母体与胎儿的影响；仰卧位综合征的防治。基本要求：通过在手术室观摩临床病例及现场讲解掌握脊柱、四肢、内分泌、小儿及妇产科患 者的麻醉前评估、麻醉前准备、麻醉方法的选择以及麻醉管理。四、参考资料1.参考书临床麻醉学（第四版）郭曲练，姚尚龙主编,人民卫生出版社.2016年8月出版现代麻醉学（第三版）庄心良，曾因明，陈伯
27、銮主编.人民卫生出版社.2003年11月出版米勒麻醉学（第七版）Ronald.Miller主编,邓小明，曾因明主译,北京大学医学出版社.2011 年9月出版Millefs Anesthesia8th Ronald D.Miller , Lars LEriksson , Lee A.Fleisher , Jeanine P.Wiener-Kronish, William L.Young. 2016五、学时分配序号教学内容参考学时总学时理论学时实习学时1绪论0.50.502麻醉前对病情的评估3.51.523麻醉前准备与麻醉前用药6424气管和支气管内插管8445全身麻醉的基本概念1106吸入全身麻
28、醉5327静脉全身麻醉6428肌肉松弛药的临床应用6429局部麻醉106410椎管内麻醉128411复合麻醉与联合麻醉32112麻醉期间的体温管理32113控制性降压在麻醉中的应用44014全身麻醉期间严重并发症的防治66015麻醉、手术期间患者的监测21116麻醉手术期间患者的容量治疗与血液保护21117胸科手术的麻醉54118心血管手术的麻醉44019心血管非心脏手术的麻醉22020神经外科手术的麻醉32121眼、耳鼻喉科手术麻醉21122口腔颌囿外科患者手术麻醉21123腹部外科与泌尿外科手术麻醉422244序号教学内容总学时理论学时实习学时24烧伤患者的麻醉11025脊柱、四肢手术的麻醉32126内分泌患者的麻醉32127小儿麻醉54128妇产科麻醉76129老年患者手术的麻醉44030肥胖患者手术的麻醉11031血液病患者的麻醉11032严重创伤患者的麻醉22033常见器官移植手术的麻醉22034高原地区患者的麻醉11035内镜手术的麻醉22036诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉11037非住院手术与日间手术的麻醉11038药物依赖与诊断11039麻醉后监测治疗11040麻醉对全身各系统的影响44041麻醉药理学总论、阿片类镇痛药及其寸吉抗药、 围手术期的药物相互作用44042作用于肾上腺素受体的药物抗心力衰竭药、抗 心律失常药440合计14811236245