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1、葫芦岛市高新技术产品认定申请书认定编号：产品名称： 申请单位：申请日期：葫芦岛市科科学技术术局填表说明申报书为产产品认定定单位申申报高新新技术产产品的重重要文字字依据，所所列各项项栏目务务必认真真填写。文文字叙述述和数据据都应确确切可靠靠。1、表内栏栏目不得得空缺，无无此项内内容时填填“无”，选择择项栏内内的各项项在序号号前打“”。2、填报内内容要求求打印或或铅印，规规格为AA4纸。产品名称起止时间年 月月 至 年年 月鉴定时间申请单位行政隶属法人代表联 系 人人邮 编联系电话联系电话传 真手 机手 机通讯地址单位属性性 质归 属其它特征大专院校校科研院所所其它事业业单位国有企业业国有控股股企
2、业非国有控控股股份份有限公公司非国有控控股有限限责任公公司外商独资资企业港澳台独独资企业业其它中直省直市直县（市）区区属高新技术术企业民营科技技企业主要研制成员情况姓 名名性别出生年月技术职称学位分工产品内容摘摘要（用用途、性性质、技技术关键键、技术术指标）产品技术成果来源自行研制制 购买专专利 成果转转让 联合(委托)开发 其它产品所达到到的技术水平平1.国际际领先 2.国国际先进进 3.国国内领先先4.国内内先进 5.省省内先进进产品现已形形成的经经济规模模和效益益年 产 量 年缴税额万元年销售收入入万元年利润额万元产品达产后后经济规规模和效效益预测测年 产 量 年缴税额万元年销售收入入万元年利润额万元产品的市场场意义出口创汇汇 替代进进口 填补国国内空白白填补省内内空白 属国内内短缺产产品 其它产品的市场场需求产品现有技技术成熟程度实验室样样机(_品)以以成熟 工厂商商品样机机(品)已成熟熟批量生产产 其它提供认定材料目录及来源产 品品 认 定 结 论认定委员会会主任(签字)：年 月 日日 单名会员委定认字签务职称职业专事从现业专学所单位作工名姓称职议会号序主管单位推推荐意见见年 月 日行业认定委委员会认认定意见见年 月 日市科技局审审批意见见年 月 日备注