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1、四川省省级机关事业单位职工基本医疗保险定点医疗机机构申请请书申请单位医院（或门诊部部）申请时间年月日四川省劳动动和社会会保障厅厅印制填 写 说说 明一、本表用用钢笔填填写，要要求字迹迹工整清清楚，内内容真实实。二、“基本本医疗保保险管理理部门”一栏是是指医疗疗机构内内部设立立或指定定的负责责城镇职职工基本本医疗保保险定点点服务管管理的部部门。三、“申请请内容”一栏由由医疗机机构填写写申请定定点医疗疗机构资资格的意意向。四、最后一一栏由省省劳动保保障行政政部门负负责填写写。五、医疗机机构提交交本申请请书时，要要附以下下材料：1、执业许许可证副副本；2、大型医医疗仪器器设备清清单；3、上一年年度业
2、务务收支情情况和门门诊、住住院诊疗疗服务量量（包括括门诊诊诊疗人次次、平均均每一诊诊疗人次次医疗费费、住院院人数、出出院者平平均住院院日、平平均每一一出院者者住院医医疗费、出出院者平平均每天天住院医医疗费等等），以以及可承承担医疗疗保险服服务的能能力；4、符合医医疗机构构评审标标准的证证明材料料；5、药品监监督管理理和物价价部门监监督检查查合格的的证明材材料；6、军队医医疗机构构提供主主管部门门颁发的的有偿偿服务许许可证和和有偿偿服务收收费许可可证；7、劳动保保障行政政部门规规定的其其他材料料。单位名称医医院（或或门诊部部）机构代码法人代表所有制形式式国有、私营营、股份份制服务方式社会（或内内部）医院等级邮政编码61单位地址成都市区路街号基本医疗保保险管理理部门医院（或或门诊部部）科（办办）联系人联系电话执业许可证证号单位开户银银行及帐帐号银行总人数高级职称中级职称初级职称其 它科室设置及及病床数数科 室床位数科 室床位数科 室床位数申请内容申请成为省省本级定定点医疗疗机构。（申请单位位印章）法人代表签签字：年月日劳动保障行行政部门门审查意意见（印 章章）年 月月 日4