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1、四川省省省级机关关事业单单位职工工基本医医疗保险险定点医疗疗机构申申请书申请单位位医院院（或门诊部部）申请时间间年月日四川省劳劳动和社社会保障障厅印制制填 写 说 明明一、本表表用钢笔笔填写，要要求字迹迹工整清清楚，内内容真实实。二、“基基本医疗疗保险管管理部门门”一栏是是指医疗疗机构内内部设立立或指定定的负责责城镇职职工基本本医疗保保险定点点服务管管理的部部门。三、“申申请内容容”一栏由由医疗机机构填写写申请定定点医疗疗机构资资格的意意向。四、最后后一栏由由省劳动动保障行行政部门门负责填填写。五、医疗疗机构提提交本申申请书时时，要附附以下材材料：1、执业业许可证证副本；2、大型型医疗仪仪器设
2、备备清单；3、上一一年度业业务收支支情况和和门诊、住住院诊疗疗服务量量（包括括门诊诊诊疗人次次、平均均每一诊诊疗人次次医疗费费、住院院人数、出出院者平平均住院院日、平平均每一一出院者者住院医医疗费、出出院者平平均每天天住院医医疗费等等），以以及可承承担医疗疗保险服服务的能能力；4、符合合医疗机机构评审审标准的的证明材材料；5、药品品监督管管理和物物价部门门监督检检查合格格的证明明材料；6、军队队医疗机机构提供供主管部部门颁发发的有有偿服务务许可证证和有有偿服务务收费许许可证；7、劳动动保障行行政部门门规定的的其他材材料。单位名称称医院（或或门诊部部）机构代码码法人代表表所有制形形式国有、私私营、股股份制服务方式式社会（或或内部）医院等级级邮政编码码61单位地址址成都市区路街号基本医疗疗保险管管理部门门医院院（或门门诊部）科（办）联系人联系电话话执业许可可证号单位开户户银行及及帐号银行行总人数高级职称称中级职称称初级职称称其 它它科室设置置及病床床数科 室室床位数科 室室床位数科 室室床位数申请内容申请成为为省本级级定点医医疗机构构。（申请单单位印章章）法人代表表签字：年月日劳动保障障行政部部门审查查意见（印 章）年 月 日4