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1、附件3（77）安徽省220099年基本本公共卫卫生服务务老年保健健项目实实施方案案根据卫生生部、财财政部、国国家人口口和计划划生育委委员会关关于促进进基本公公共卫生生服务逐逐步均等等化的意意见（卫卫妇社发发2000970号号）和国国家基本本公共卫卫生服务务规范：老年人人健康管管理服务务规范的的要求，结结合我省省实际情情况，制定定本实施施方案。一、项目目目标（一）通通过实施施老年人人健康管管理服务务项目，对对城乡老老年人进进行健康康危险因因素调查查和一般般体格检检查，提提供疾病病预防、自自我保健健及伤害害预防、自自救等健健康指导导，减少少主要健健康危险险因素，有有效预防防和控制制慢性病病和伤害害
2、，逐步步使老年年人享有有均等化化的基本本公共卫卫生服务务。（二）开开展老年年人保健健工作，定定期为665岁以以上老年年人做健健康检查查，到220111年，老老年人健健康登记记管理率率城乡分分别达990和和50。（三）在在20009年项项目年度度实施期期内老年年人健康康登记管理理率城乡乡分别达达40和和20。其中，220099 年启启动老年年人保健健项目，2009年底前老年人健康登记管理率城乡分别达15和5。每年为管理的65岁以上老年人做1次健康检查。二、项目目范围及及内容(一)项项目范围围：全省省1055县（市市、区）、叶集实验区、毛集实验区、黄山风景区和九华山风景区。选择霍山县、濉溪县、东至
3、县、肥西县、天长市、蒙城县、庐江县、祁门县、颍东区、泗县、望江县、郎溪县、当涂县、潘集区、繁昌县、固镇县、铜陵县等17个县（区）为项目重点县。（二）项项目内容容对辖区665岁及及以上老老年人进进行登记记管理，进进行健康康危险因因素调查查和一般般体格检检查，提提供疾病病预防、自自我保健健及伤害害预防、自自救等健健康指导导。1、每年年进行11次老年年人健康康管理。2、健康康生活方方式和健健康状况况评估：包括吸吸烟、饮饮酒、体体育锻炼炼、饮食食、慢性性疾病常常见症状状和既往往所患疾疾病、治治疗及目目前用药药情况。3、体格格检查：包括血血压、体体重、皮皮肤、淋淋巴结、乳乳腺、心心脏、肺肺部、腹腹部、四
4、四肢肌肉肉关节等等体格检检查以及及视力、听听力和活活动能力力的一般般检查。4、辅助助检查：每年检检查1次次随机血血糖（指指血）。有有条件的的地区建建议增加加血常规规、尿常常规、大大便潜血血、血脂脂、B超超、眼底底检查、肝肝肾功能能、心电电图检查查以及认认知功能能和情感感状态的的初筛检检查。5、告知知居民健健康体检检结果并并进行相相应干预预。（1）对对发现已已确诊的的高血压压患者和和2型糖糖尿病患患者纳入入相应的的慢性病病患者管管理。（2）对对存在危危险因素素且未纳纳入其他他疾病管管理的居居民要定定期随访访。（3）告告知居民民一年后后进行下下一次健健康检查查。6、对所所有老年年人进行行慢性病病危
5、险因因素、流流感疫苗苗接种知知识、骨骨质疏松松预防及及防跌倒倒措施、意意外伤害害和自救救等健康康教育。7、服务务流程：三、项目目组织与与实施（一）组组织形式式1、各级级卫生行行政部门门全面负负责项目目的组织织实施工工作，财财政部门门负责核核拨经费费和资金金管理。2、各级级卫生行行政部门门成立项项目领导导组和技技术指导导组，负负责当地地项目的的领导与与协调；各级疾疾病预防防控制机机构为当当地项目目执行管管理单位位，负责责项目日日常管理理和技术术指导。3、原则则上项目目由辖区区内社区区卫生服服务站/村卫生生室（站站）具体体执行，社社区卫生生服务中中心/乡乡镇卫生生院负责责对其技技术指导导。（二）职
6、职责与任任务各级卫生生行政部部门负责责工作的的组织和和协调工工作，负负责项目目实施方方案的制制定，组组织培训训、督导导和宣传传；各级级疾病预预防控制制机构具具体负责责项目督督导和培培训，并并实施技技术指导导、健康康教育、考考核验收收和相关关材料印印制等。工作表格由省级负责制作模板，县级负责印刷。社区卫生生服务中中心/乡乡镇卫生生院为项项目实施施单位，负负责项目目的宣传传、动员员和质量量控制的的具体执执行工作作，指导导社区卫卫生服务务站/村村卫生室室（站）具具体实施施项目工工作，并并承担老老年人健健康体检检中相关关辅助检检查等工工作。社社区卫生生服务站站/村卫卫生室（站站）是项项目实施施管理最最
7、小单元元，负责责收集辖辖区内老老年人人人口信息息、告知知服务内内容、预预约、对对行动不不便、卧卧床居民民提供上上门服务务；开展展健康体体检、健健康指导导、随访访等工作作，完成附附表1、22的填写写，及时时将相关关信息记记入健康康档案。四、项目目执行时时间20099年9月月1日至至20110年66月300日。五、项目目考核与评评估（一）省省、市、县县各级均均应对老老年人健健康管理理服务项项目进行行督导与与考核评评估，省省对177个重点点县（区区）开展展2次,市对辖辖区内每每个县（区区）开展展2次、县县对每个个社区（乡乡镇）开开展2次次督导检检查。督督导内容容主要有有项目工工作进度度、辖区区老年人
8、人接受健健康管理理情况、项项目实施施单位项项目规范范管理水水平、经经费下拨拨及使用用情况等等。（二）考考核指标标1、项目目执行期期末城乡乡老年人人健康登登记管理理率分别别达400%和220%以以上；220099年底城城乡分别别达155%和55%;老年人健健康登记记管理率率接受受健康管管理人数数/年内内辖区内内65岁岁及以上上常住居居民数1000。2、老年年人健康康规范管管理率达达50%以上；老年人健健康规范范管理率率=按照照要求进进行健康康管理的的人数/年内接接受健康康管理人人数1000%。3、健康康检查表表完整率率达800%以上上。健康检查查表完整整率填填写完整整的健康康检查表表数/抽抽样的
9、健健康检查查表数1000。（三）奖奖惩措施施对于完成成上一年年度工作作指标的的项目执执行单位位予以鼓鼓励，及及时拨付付项目经经费；对对于没有有完成上上一年度度工作指指标的，在在第二年年扣减相相应的经经费，并并追究执执行单位位责任。附表1-1. 老年年人健康康体检年年检表附表1-2. 老年年人健康康管理随随访表附表1-1：老年人健健康体检检年检表姓名： 编号号-年检日期期责任医生生内容检 查查 项项 目目症状1头痛 2头晕晕 3心心悸 44胸闷 5胸痛痛 6慢慢性咳嗽嗽 7咳咳痰 88呼吸困困难 99多饮 10多多尿 111体重重下降 12乏乏力 113关节节肿痛114视力力模糊115手脚脚麻木
10、116消瘦瘦17尿尿痛 118便秘秘19腹腹泻200恶心呕呕吐211眼花 22耳耳鸣 223其他他 /一般状况体 温脉 搏次/分呼 吸次/分血 压左 侧/ mmmHg右 侧/ mmmHg身 高cm体 重Kg腰 围cmB M IKg/mm2老年人认知功能能*1粗筛阴阴性 2粗筛筛阳性 /3简易智智力状态态检查量量表，总总分老年人情感状态态*1粗筛阴阴性 2粗筛筛阳性 /3老年人人抑郁评评分检查查，总分分生活质量量*SF366评分脏器功能视 力左眼 右眼眼 （矫矫正视力力：左眼眼 右眼眼 ）听 力1听见 2听不不清或无无法听见见运动功能能1可顺利利完成 2无无法独立立完成其其中任何何一个动动作查体
11、皮肤、巩巩膜1正常22黄染33苍白 淋巴结1未触及及 2锁骨骨上 3腋腋窝 4其其他肺桶状胸：1否22是 呼吸音：1正常常 2异异常 罗 音音：1正正常2干罗罗音 3湿罗音音 44其他心 脏心率 次/分分 心心律：11齐 2不不齐 3绝绝对不齐齐杂音：11无 2有 腹 部压痛：11无 2有 包块：11无 2有 肝大：11无 2有 脾大：11无 2有 移动性浊浊音：11无 2有 下肢水肿肿1无 2单单侧 3双双侧不对对称 4双双侧对称称 肛门指诊诊*1正常2 触触痛 3包块块 44其他 前列腺 ：1 正常2异常常 其 他健康辅助助检查血常规*Hb gg/L WBBC /L PLTT /L 其他
12、尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮酮体 尿潜血血 其他他 大便潜血血*1阴性 2阳阳性（见见大肠癌癌筛查） 肝功能*ALTUU/L, ASTTU/LL, ALBBg/LL，TBILLumool/LL， DDBILLumool/LL 肾功能*Scruumoll/L, BUUNmmmol/L 血脂*mmoll/lCHO, TGG, LLDL-C，HHDL-C随机血糖糖_ mmmol/L mmg/dl空腹血糖糖* mmool/LLHBsAAg*1阴性22阳性 眼 底底*1正常 2异异常 心电图*1正常 2异异常 胸 片片*1正常 2异异常 其 他他*特殊人群群检查*糖尿病足背动脉脉搏动1有 22无 糖化血红
13、红蛋白_高血压血 生 化K+_ Na+_COPD症状咳 嗽嗽0分：无无咳嗽 1分：轻轻度（间间断咳嗽嗽，不影影响正常常工作和和生活）2分：中中度（介介于轻度度与重度度之间）3分：重重度（昼昼夜频繁繁咳嗽或或连续咳咳嗽，影影响工作作和睡眠眠）咯 痰痰0分：无无痰 1分：少少（昼夜夜咯痰量量100ml） 2分：中中（昼夜夜咯痰量量1050mml） 3分：多多（昼夜夜咯痰量量500ml） 呼吸困难难0分： 剧烈运运动（如如跑步）时时感气短短 1分：快快步走或或上楼时时感气短短 2分：平平地正常常速度行行走1000米感感气短 3分：日日常活动动（如穿穿衣、起起床）感感气短 4分：静静息状态态下感气气短
14、 查体口唇紫绀绀 1无 22 有 颈 静 脉 1正常 2怒怒张 哮 鸣 音 0分：无无哮鸣音音 1分：少少（偶闻闻或仅在在咳嗽，深深呼吸时时可闻少少量哮鸣鸣音） 2分：中中（双肺肺可闻散散在哮鸣鸣音） 3分：多多（双肺肺满布哮哮鸣音） 其他6分钟步步行距离离 米米（稳定定期患者者）血氧饱和和度SaO22 肺功能FEV11/FVVC ，FFEV11 COPDD患者生生活质量量SGRQQ评分 生活行为习惯体育锻炼炼锻炼频率率1每天 2每每周一次次以上 3偶偶尔 4不锻锻炼 每次锻炼炼时间分钟坚持锻炼炼时间年锻炼方式式饮食习惯惯1荤素均均衡 22荤食为为主 33素食为为主 44嗜盐 5嗜油油 6嗜嗜
15、糖 /吸 烟 史是否吸烟烟1从不吸吸烟 2过过去吸，已已戒烟 33吸烟 吸烟量平均每天天吸烟 支开始吸烟烟时间*岁戒烟时间*岁饮 酒 史饮酒频率率1从不 2偶偶尔 3经常常 44每天 饮酒量平均每次次饮酒 两是否戒酒酒*1未戒酒酒 22已戒酒酒，戒酒酒时间 岁 开始饮酒酒时间*岁开始饮酒酒时间*岁主要饮酒酒品种1白酒 2啤啤酒 3红酒酒 44黄酒 /现存健康康问题脑血管疾疾病1缺血性性卒中 22脑出血血 33蛛网膜膜下腔出出血 /4短暂性性脑缺血血发作 5其他他 肾脏疾病病1糖尿病病肾病 22肾功能能衰竭 33急性肾肾炎 /4慢性肾肾炎 5其他他 心脏疾病病1心肌梗梗死 2心心绞痛 3冠冠状动
16、脉脉血运重重建 /4充血性性心力衰衰竭 5心心前区疼疼痛 6其他他 血管疾病病1夹层动动脉瘤 22动脉闭闭塞性疾疾病 3其其他 /眼部疾病病1视网膜膜出血或或渗出 2视视乳头水水肿 3白内内障 4其他他 /神经系统统1 无 2 有 其他疾病病1 2 3 住院治疗疗情况住院史入/出院院时间原 因*医疗机构构名称病案号/家 庭病床史建/撤床床时间原 因*医疗机构构名称病案号/用药情况服药依从从性 ： 1规规律服药药 2间间断服药药 3不不服药 药物1用法 每次 mgg（片）每天 次药物2用法 每次 mgg（片）每天 次药物3用法 每次 mgg（片）每天 次药物4用法 每次 mgg（片）每天 次药物
17、5：胰岛素素用法 吸氧*平均每日日小时非免疫规划预预防接种种史流感疫苗苗1未接种种 2一一次 3二二次 肺炎球菌菌疫苗1从未接接种 2近五五年内接接种 33 五年年前接种种 其它疫苗苗名称11其它疫苗苗名称22健康评价价1年检无无异常 2有异常常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康教育育处方定期随访访： 1无需 22每两年年 3每每年 4每每3个月月危险因素素控制： /1戒烟 2健康康饮酒 33饮食 44锻炼5减体重重（目标标） 6流感疫疫苗接种种 7肺炎炎疫苗接接种8其他注：* 有条件件的地区区，可选选择开展展的项目目*如因因慢性病病急性发发作或加加重而住住院/家家庭病床床，请特特别说明明
18、填表说说明本表项目目内容应应参照表表格内容容进行，检检查结果果应如实实填写，未未进行的的检查项项目不填填写。检检查出现现异常结结果，应应在相应应项目后后填写相相关说明明。特别别须说明明的项目目：1.症状状：项目目可以多多选，在在方框内内填写相应应症状编编号的数数字，如如有其它它症状，请请在“其其它”一一栏中具具体描述述。2.一般般状况：填写体体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压、身身高、体体重、腰腰围的测量量数值，计计算体质质指数（BBMI）的的数值。老年人认认知功能能粗筛方方法：告告诉被检检查者“我将要要说三件件物品的的名称，如如铅笔、卡卡车、书书。请您您立刻重重复，过过1分钟钟后再次次重复。如如患
19、者无无法立即即重复或或1分钟钟后无法法完整回回忆三件件物品名名称为粗粗筛阳性性，需进进一步行行简易智智力状态态检查（详详见附件件）。老年人情情感状态态粗筛方方法：询询问被检检查者“你经常常感到伤伤心或抑抑郁吗？”或“你的情情绪怎么么样？” 如回回答“是”或“我想不不是十分分好”，为粗粗筛阳性性，需进进一步行行抑郁量量表检查查（详见见附件）。生活质量量：SFF36评评分详见见附件及及相应软软件。3.脏器器功能：视力填写写具体数数值。听力检查查：在被被检查者者耳旁轻轻声耳语语“你叫什什么姓名名？”，注意意检查者者的脸在在被检查查者视线线之外。判判断被检检查者听听力状况况。运动功能能检查：请被检检查
20、者完完成以下下动作： “两手触触枕后部部”； “捡起这这支笔”； “从椅子子上站起起，行走走几步，转转身，坐坐下。” 判断断被检查查者运动动功能。4.查体体：在相相应描述述后的方方框内填填写对应应被选项项序号的的数字。如如有异常常请在横横线上具具体说明明，如其其它淋巴巴结部位位、个数数；心脏脏杂音描描述；肝肝脾肋下下触诊大大小；前前列腺触触诊大小小等。5.一般般人群检检查：检检查（包包括在本本机构外外做的）结结果在相相应栏内内填写。尿常规中中的“尿尿蛋白、尿尿糖、尿尿酮体、尿尿潜血”阴阴性填“”，阳阳性填“”。如如果血常常规、尿尿常规中中的其它它结果阳阳性，请请填入其其它一栏栏中。心电图填填写
21、诊断断结果。表中列出出的检查查项目以以外的实实验室检检查结果果填写在在“其它它”一栏栏。6.体育育锻炼：指主动动锻炼，即即有意识识地为强强体健身身而进行行的活动动。不包包括因工工作或其其他需要要而必须须进行的的活动，如如为上班班骑自行行车、做做强体力力工作等等等。7.饮食食习惯：项目可可以多选选，在方方框内填填写相应应选项编编号的数数字。8.吸烟烟史：从从不吸烟烟者不必必填写“开始吸吸烟时间间”、“戒烟时时间”“吸烟烟量”等。9.饮酒酒史：调调查时不不饮酒者者不必填填写其它它有关饮饮酒史项项目。饮饮酒量应应折合相相当于白白酒“两”。白酒酒1两折折合葡萄萄酒4两两，黄酒酒半斤，啤啤酒1瓶瓶、果酒
22、酒4两。10.生生活方式式：心理状况况：可以以多选。填填写患者者目前的的心理状状态选择择紧张、抑郁、焦虑、良良好，如如果有需需要说明明的情况况，具体体填写。遵医行为为是指患患者是否否遵照医医生的指指导去改改善生活活方式。在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。其含义为良好“完全按照医生建议”，一般“部分按照医生建议”，差“拒绝接受医生建议”。职业暴露露史指患患者职业业原因造造成的化化学品、毒毒物或射射线接触触史。如如有，需需填写具具体化学学品、毒毒物、射射线名或或填不详详。居住环境境：在相相应描述述后的方方框内填填写对应应被选项项序号的的数字。11.现现存健康康问题：在相应应描述后后的方
23、框框内填写写对应被被选项序序号的数数字，可可以多选选。12.住住院治疗疗情况：应逐项项填写。时时间填写写年月，年年必须写写四位。如如因慢性性病急性性发作或或加重而而住院/家庭病病床，请请特别说说明。医医疗机构构名称应应写全称称。13.用用药情况况：指目目前服用用药物，尽尽量填写写化学名名（通用用名）而而非商品品名，用用法按医医生医嘱嘱填写。14.非非免疫规规划预防防接种史史：在相相应描述述后的方方框内填填写对应应被选项项序号的的数字。其它疫疫苗名称称填写应应完整准准确。附表1-2：老年人健健康管理理随访表表姓名： 编号- 时间间项目 年年 月月 日日 年 月 日 年 月 日 年 月 日症状无不
24、适新出现症症状原症状持持续需转诊心理状态态与指导导好可疑抑郁郁心理指导导需转诊危险因素素与指导导生活方式指导体重 Kgg Kgg Kgg Kgg吸烟 / 支支/天 / 支/天天 / 支/天 / 支支/天 / 支/天 / 支支/天 / 支/天戒烟年 月年 月年 月年 月饮酒/ 两两/天/ 两两/天/ 两两/天/ 两两/天戒酒年 月年 月年 月年 月运动 次次/周 分次 次次/周 分分钟/次次 次次/周 分钟钟/次 次次/周 分钟钟/次 次次/周 分钟钟/次 次次/周 分钟钟/次 次次/周 分钟钟/次 次次/周 分钟钟/次饮食1合理 2基本本合理3不合理理 1合理 2基本本合理3不合理理1合理 2基本本合理3不合理理1合理22基本合合理3不合理理心理调整整遵医行为为1良好22一般33差1良好 2一般般3差1良好22一般33差1良好22一般33差疾病预防防知识教教育疫苗接种种冠心病预预防骨质疏松松预防下次随访访事项下次随访访目标下次随访访日期随访医生生签名11