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1、液压电梯定期检验自检报告（参考模板）设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 检验日期 年 月 日北京市东城区特种设备检测所制填写说明一、填写要求1、本报告适用于液压电梯的定期检验。2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或
2、签上更改人的印章或姓名。4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“”或不合格符号“”；若无此项目时，画“”。 “检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的清晰。5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。7、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。二、管理要求1、本报告须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修
3、保养单位存档。2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。三、检验现场条件1、机房的空气温度保持在5-40之间；2、电源输入电压波动在额定电压值7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明
4、正在进行检验的警示牌；5、对井道进行了必要的封闭。6、特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。四、检验依据1、电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯（TSG T7004-2012）2、电梯使用管理与维护保养规则（TSG T5001-2009）五、声明1、本自检报告内容只涉及电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯（TSG T7004-2012）（含第1号修改单）中电梯定期检验规定的项目与电梯使用管理与维护保养规则（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。2、本自
5、检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。基本信息设备名称设备注册代码使用单位安全管理人员电话使用单位代码使用单位编号制造单位制造日期产品编号使用日期型号/改造后型号使用地点维保单位联系人电话技术参数额定载重量 kg额定速度上行 m/s 下行 m/s层站数 层 站控制方式油缸数量顶升形式开门方向油缸级数轿厢尺寸（）提升高度 m顶层高度 m底坑深度 m限速阀型号限速器型号动作速度 m/s自检日期年 月 日下次定期检验日期年 月 日仪器设备选用万用表、钳型电流表、接地电阻测量仪、绝缘电阻仪、转速表、限速器测试仪、钢丝绳探伤仪、弹
6、簧秤、压力表、其它 仪器检定、精度：符合/不符合 仪器设备状态完好：符合/不符合检验环境条件确认具备检验条件/因不符合（ ）的原因，不具备检验条件。需要说明的问题备注： 项目及类别检验内容与要求检查结果检验结论1技术资料1.4使用资料使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符（改造、重大维修后监督检验时查验）；(2)安全技术档案应保存完好，包括： 1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外 监督检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验） 定期检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验） 日常检查与使用状况记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况
7、） 日常维护保养记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 年度自行检查记录或者报告（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 应急救援演习记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 运行故障和事故记录等（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） (3)以岗位责任制为核心的液压电梯运行管理规章制度，包括： 事故与故障的应急措施和救援预案、 电梯钥匙使用管理制度 其它档案和制度；(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。2机房及相关设备2.1机房通道与通道门(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯
8、子作为通道时，必须符合以下条件： 通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m； 梯子必须固定在通道上而不能被移动； 梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在6575之间，并不易滑动或者翻转； 靠近梯子顶端应当设置把手。(2)通道应当设置永久性电气照明；(3)机房通道门的要求： 宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m； 不得向房内开启； 应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开； 门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志。2.2机房专用机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用途。2.4照明与插座(1)机房应当设置永久性电
9、气照明；在机房内靠近入口（或多个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明；2.5断错相保护每台液压电梯应当具有断相、错相保护功能；液压电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置。项目及类别检验内容与要求检查结果检验结论2机房及相关设备2.6主开关(2)主开关不得切断下列供电电路： 轿厢照明和通风供电电路； 机房照明和电源插座供电电路； 轿顶与底坑的电源插座供电电路； 液压电梯井道照明供电电路； 报警装置的供电电路；2.7溢流阀在连接液压泵到单向阀之间的管路上应当设置溢流阀，溢流阀的调定工作压力不应超过满载压力的140。考虑到液压系统过高的内部损耗，可以将溢流阀的压力数值整定得高一些，
10、但不得高于满载压力的l70，在此情况下应当提供相应的液压管路(包括液压缸)的计算说明2.8紧急下降阀在停电状态下，机房内手动操作的紧急下降阀功能可靠。在此过程中为了防止间接作用式液压电梯的驱动钢丝绳或链条出现松弛现象，手动操纵该阀应当不能使柱塞产生的下降引起松绳或松链。该阀应当由持续的手动揿压保持其动作，并有误操作防护2.9手动泵对于轿厢上装有安全钳或夹紧装置的液压电梯，应当永久性地安装一手动泵，使轿厢能够向上移动。手动泵应当连接在单向阀或下行方向阀与截止阀之间的油路上。手动泵应当装备溢流阀，溢流阀的调定压力不应超过满载压力的2.3倍2.10油温监控液压系统油温监控装置功能应当可靠，当液压系统
11、液压油的油温超过预定值时，该装置应当能立即将液压电梯就近停靠在平层位置上并打开轿门，只有经过充分冷却之后，液压电梯才能自动恢复上行方向的正常运行2.12油位油箱中的油位应当符合要求且易于检查2.13接地(2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护线（PE）可靠连接。2.14电气绝缘动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻应当符合下述要求：标称电压/V测试电压(直流)/V绝缘电阻/MM安全电压50050025050010000.250.501.003井道及相关设备3.4限速器(2)限速器或者其他装置上应当设有在轿厢下行速度达到限速器动作速度之前动作的电气安全装置，以及验证限速
12、器复位状态的电气安全装置；(3)使用周期达到2年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的液压电梯，应当由经许可的液压电梯检验机构或者液压电梯生产单位对限速器进行动作速度校验，并且由该单位出具校验报告3.6井道安全门(3)门上应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后不用钥匙能够将其关闭和锁住，在门锁住后，不用钥匙能够从井道内将门打开；(4)应当设置电气安全装置以验证门的关闭状态。项目及类别检验内容与要求检查结果检验结论3井道及相关设备3.7井道检修门(3)应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后不用钥匙能够将其关闭和锁住，在门锁住后，不用钥匙也能够从井道内将门打开；(4)应当设置电气安全装
13、置以验证门的关闭状态。3.12柱塞极限开关(5)当极限开关动作时，应当使液压电梯驱动主机停止运转并保持其停止状态。当轿厢离开其作用区域时，极限开关应当自动闭合3.13随行电缆随行电缆应当避免与限速器绳、选层器钢带、限位与极限开关等装置干涉，当轿厢压实在缓冲器上时，电缆不得与地面和轿厢底边框接触3.14井道照明井道应当装设永久性电气照明。对于部分封闭井道，如果井道附近有足够的电气照明，井道内可以不设照明。3.15底坑设施与装置(1)底坑底部应当平整，不得渗水、漏水；(3)底坑内应当设置在进入底坑时和底坑地面上均能方便操作的停止装置，停止装置的操作装置为双稳态、红色并标以“停止”字样，并且有防止误
14、操作的保护；3.17限速绳张紧装置(2)当限速器绳断裂或者过分伸长时，应当通过一个电气安全装置的作用，使电梯停止运转。3.18缓冲器(3)缓冲器应当固定可靠、无明显倾斜，并且无断裂、塑性变形、剥落、破损等现象；(4)耗能型缓冲器液位应当正确，有验证柱塞复位的电气安全装置4轿厢与对重4.1轿顶电气装置(1)轿顶应当装设一个易于接近的检修运行控制装置，并且符合以下要求： 由一个符合电气安全装置要求，能够防止误操作的双稳态开关（检修开关）进行操作；一经进入检修运行时，即取消正常运行（包括任何自动门操作）、电气防沉降运行、对接操作运行，只有再一次操作检修开关，才能使电梯恢复正常工作； 依靠持续揿压按钮
15、来控制轿厢运行，此按钮有防止误操作的保护，按钮上或其近旁标出相应的运行方向； 该装置上设有一个停止装置，停止装置的操作装置为双稳态、红色并标以“停止”字样，并且有防止误操作的保护； 检修运行时，安全装置仍然起作用；(2)轿顶应当装设一个从入口处易于接近（距层站入口水平距离不大于1m）的停止装置，停止装置的操作装置为双稳态、红色并标以“停止”字样，并且有防止误操作的保护。如果检修运行控制装置设在从入口处易于接近的位置，该停止装置也可以设在检修运行控制装置上；项目及类别检验内容与要求检查结果检验结论4轿厢与平衡重4.3安全窗(门)如果轿厢设有安全窗（门），应当符合以下要求：(1)设有手动上锁装置，
16、能够不用钥匙从轿厢外开启，用规定的三角钥匙从轿厢内开启；(2)轿厢安全窗不能向轿厢内开启，并且开启位置不超出轿厢的边缘，轿厢安全门不能向轿厢外开启，并且出入路径没有对重或者固定障碍物；(3)其锁紧由电气安全装置予以验证。4.5平衡重的固定如果平衡重（如有）由重块组成，应当可靠固定4.8紧急照明和报警装置轿厢内应当装设符合下述要求的紧急报警装置和紧急照明：(1)正常照明电源中断时，能够自动接通紧急照明电源；(2) 紧急报警装置采用一个双向对讲系统以便保持与救援服务的持续联系，如果在机房和井道之间不可能进行直接对讲，在轿厢和机房之间应设置对讲系统，紧急报警装置的供电来自前条所述的紧急照明电源或者等
17、效电源；在启动对讲系统后，被困乘客不必再做其他操作4.9地坎护脚板轿厢地坎下应当装设护脚板，其垂直部分的高度不小于0.75m，宽度不小于层站入口宽度。4.10超载保护装置液压电梯应当设置轿厢超载保护装置，在轿厢内的载荷超过110额定载重量（超载量不少于75kg）时，能够防止液压电梯正常启动但不包括再平层动作，并且轿内有音响或者发光信号提示，动力驱动的自动门完全打开，手动门保持在未锁状态5悬挂装置、补偿装置及旋转部件防护5.1悬挂装置的磨损、断丝、变形等情况出现下列情况之一时，悬挂钢丝绳和补偿钢丝绳应当报废：出现笼状畸变、绳芯挤出、扭结、部分压扁、弯折；断丝分散出现在整条钢丝绳，任何一个捻距内单
18、股的断丝数大于4根；或者断丝集中在钢丝绳某一部位或一股，一个捻距内断丝总数大于12根（对于股数为6的钢丝绳）或者大于16根（对于股数为8的钢丝绳）；磨损后的钢丝绳直径小于钢丝绳公称直径的90%。采用其他类型悬挂装置的，悬挂装置的磨损、变形等应当不超过制造单位设定的报废指标。5.2端部固定悬挂钢丝绳绳端固定应当可靠，弹簧、螺母、开口销等连接部件无缺损。采用其他类型悬挂装置的，其端部固定应当符合制造单位的规定。5.3松绳（链）保护如果轿厢悬挂在两根钢丝绳或链条上，则应当设置一个电气安全装置，当钢丝绳或链条发生异常相对伸长时液压电梯应当停止运行。对于具有两个或多个液压缸的液压电梯，这一要求适用于每一
19、组悬挂装置5.4旋转部件的防护滑轮、链轮、限速器，张紧轮等与钢丝绳、链条形成传动的旋转部件，均应设置防护装置，以避免人身伤害、钢丝绳或链条因松弛而脱离绳槽或链轮、异物进入绳与绳槽或链与链轮之间项目及类别检验内容与要求检查结果检验结论6轿门与层门6.2门间隙门关闭后，应当符合以下要求：(1) 门扇之间及门扇与立柱、门楣和地坎之间的间隙，对于乘客电梯不大于6mm；对于载货电梯不大于8mm，使用过程中由于磨损，允许达到10mm；(2) 在水平移动门和折叠门主动门扇的开启方向，以150N的人力施加在一个最不利的点，前条所述的间隙允许增大，但对于旁开门不大于30mm，对于中分门其总和不大于45mm6.3
20、玻璃门层门和轿门采用玻璃门时，应当符合以下要求：(1)玻璃门上有供应商名称或者商标、玻璃的型式等永久性标记；(2)玻璃门上的固定件，即使在玻璃下沉的情况下，也能够保证玻璃不会滑出；(3)有防止儿童的手被拖曳的措施。6.4防止门夹人的保护装置动力驱动的自动水平滑动门应当设置防止门夹人的保护装置，当人员通过层门入口被正在关闭的门扇撞击或者将被撞击时，该装置应当自动使门重新开启。6.5门的运行和导向层门和轿门正常运行时不得出现脱轨、机械卡阻或者在行程终端时错位；由于磨损、锈蚀或者火灾可能造成层门导向装置失效时，应当设置应急导向装置，使层门保持在原有位置6.6自动关闭层门装置在轿门驱动层门的情况下，当
21、轿厢在开锁区域之外时，如果层门开启（无论何种原因），应当有一种装置能够确保该层门自动关闭。自动关闭装置采用重块时，应当有防止重块坠落的措施。6.7紧急开锁装置每个层门均应当能够被一把符合要求的钥匙从外面开启；紧急开锁后，在层门闭合时门锁装置不应当保持开锁位置。6.8门的锁紧(1)每个层门都应当设置门锁装置，其锁紧动作应当由重力、永久磁铁或者弹簧来产生和保持，即使永久磁铁或者弹簧失效，重力亦不能导致开锁；(2)轿厢应当在锁紧元件啮合不小于7mm时才能启动；(3)门的锁紧应当由一个电气安全装置来验证，该装置应当由锁紧元件强制操作而没有任何中间机构，并且能够防止误动作；(4)如果轿门采用了门锁装置，
22、该装置也应当符合以上有关要求。6.9门的闭合(1)正常运行时应当不能打开层门，除非轿厢在该层门的开锁区域内停止或停站；如果一个层门或者轿门（或者多扇门中的任何一扇门）开着，在正常操作情况下，应当不能启动电梯或者不能保持继续运行；(2)每个层门和轿门的闭合都应当由电气安全装置来验证，如果滑动门是由数个间接机械连接的门扇组成，则未被锁住的门扇上也应当设置电气安全装置以验证其闭合状态6轿门与层门6.10门刀、门锁滚轮与地坎间隙轿门门刀与层门地坎，层门锁滚轮与轿厢地坎的间隙应当不小于5mm；液压电梯运行时不得互相碰擦。m7试验7.1沉降试验装有额定载重量的轿厢停在上端站，10min内的下沉距离应当不超
23、过10mm7.2缓冲器试验耗能缓冲器动作后，回复至其正常伸长位置液压电梯才能正常运行；缓冲器完全复位的最大时间限度为120ss7.3破裂阀动作试验对于配置破裂阀作为防止坠落、超速下降的液压电梯，轿厢装有额定载重量超速下行，当达到破裂阀的动作速度时，轿厢应当能被可靠制停。注A-7：对间接作用式的液压电梯，如采用限速器触发安全钳来防止轿厢坠落、超速下降，不进行本项目的检验7.4轿厢和平衡重（如有）限速器-安全钳动作试验(1)轿厢限速器-安全钳（如果有）动作试验：以检修速度下行，进行限速器-安全钳联动试验，限速器安全钳动作应当可靠，轿厢有效制停。监督检验时，对于液压乘客电梯，轿厢内装均匀分布的额定载
24、重量；对于液压载货电梯，当轿厢有效面积与额定载重量的关系符合附表1规定时，轿厢装均匀分布的额定载重量；当轿厢有效面积大于附表1规定的值时，对于瞬时式安全钳轿厢内装均匀分布的根据轿厢实际面积按附表1规定所对应的额定载重量；对于渐进式安全钳，轿厢内装均匀分布的125%额定载重量与根据轿厢实际面积按附表1规定所对应的额定载重量两者中的较大值；定期检验时轿厢空载。(2)平衡重（如果有）限速器-安全钳动作试验：轿厢空载，以检修速度上行，进行限速器-安全钳联动试验，限速器安全钳动作应当可靠7.5其它类防止轿厢坠落措施试验采用附表3中除破裂阀或限速器-安全钳联动以外的防止轿厢坠落、超速下降措施，参照7.3和
25、7.4的相应载荷要求进行试验注A9：其试验方法应当由制造厂家在其附近明显标识。7试验7.6防沉降系统试验(1)采取电气防沉降系统，则应当符合如下要求：当轿厢位于平层位置以下最大0.12m至开锁区下端的区间内时，无论层门和轿门处于任何位置，液压电梯的驱动主机都应当驱动轿厢上行；液压电梯在前次正常运行后停止使用15min内，轿厢应当自动运行到最低停靠层站；轿厢内装有停止装置的液压电梯应当在轿厢内提供声音信号装置。当停止装置处于停止位置时，该声讯装置应当工作。该声讯装置的供电可以来自紧急照明电源或其他等效电源。如果采用手动门，或关门过程在使用人员的持续控制下进行的动力操纵门，轿厢内应当有以下须知：“
26、请关门”；(2)采用非电气防沉降系统，则应当符合GB21240中的相关要求。注A10：其试验方法应当由制造厂家在其附近明显标识注A-11：本规则颁布前安装的液压电梯，对于采用电气防沉降系统的，只对(1)进行检验，项不进行检验；对于采用非电气防沉降系统的，不对(2)进行检验7.8运行试验轿厢分别空载、满载，以正常运行速度上、下运行，呼梯、楼层显示等信号系统功能有效、指示正确、动作无误，轿厢平层良好，无异常现象发生7.9消防返回功能试验如果液压电梯设有消防返回功能，应当符合以下要求：(1)消防开关应当设在基站或者撤离层，防护玻璃应当完好，并且标有“消防”字样；(2)消防功能启动后，液压电梯不响应外
27、呼和内选信号，轿厢直接返回指定撤离层，开门待命项目及类别检 验 内 容 与 要 求检验结果检验结论9TSG T5001-2009维护保养项目（内容）和要求B1半月维保项目（内容）和要求机房环境清洁，室温符合要求，照明正常机房内手动泵操作装置齐全，在指定位置油箱油量、油温正常，无杂质、无漏油现象电动机运行时无异常振动和异常声阀、泵、消音器、油管、表、接口等部件无漏油现象编码器清洁，安装牢固轿顶清洁，防护拦安全可靠轿顶检修开关、急停开关工作正常导靴上油杯吸油毛毡齐全，油量适宜，油杯无泄漏井道照明齐全，正常限速器各销轴部位润滑，转动灵活，电气开关正常轿厢照明、风扇、应急照明工作正常轿厢检修开关、急停
28、开关工作正常轿内报警装置、对讲系统正常轿内显示、指令按钮齐全，有效轿门安全装置（安全触板，光幕、光电等）功能有效轿门门锁触点清洁, 触点接触良好，接线可靠轿门运行开启和关闭工作正常轿厢平层精度符合标准层站召唤、层楼显示齐全，有效层门地坎清洁层门自动关门装置正常层门门锁自动复位用层门钥匙打开手动开锁装置释放后，层门门锁能自动复位层门门锁电气触点清洁, 触点接触良好，接线可靠层门锁紧元件啮合长度不小于7mm底坑清洁，无渗水、积水，照明正常底坑急停开关工作正常液压柱塞无漏油，运行顺畅，柱塞表面光滑井道内液压油管、接口无漏油B2季度增加维保项目（内容）和要求安全溢流阀（在油泵与单向阀之间）其工作压力不
29、得高于满负荷压力的170%手动下降阀通过下降阀动作，轿厢能下降；系统压力小于该阀最小操作压力时，手动操作应无效手动泵通过手动泵动作，轿厢被提升；相连接的溢流阀工作压力不得高于满负荷压力的2.3倍油温监控装置功能可靠限速器轮槽、限速器钢丝绳清洁，无严重油腻验证轿门关闭的电气安全装置工作正常轿厢侧靴衬、滚轮磨损量不超过制造单位要求柱塞侧靴衬清洁，磨损量不超过制造单位要求层门、轿门系统中传动钢丝绳、链条、胶带按制造单位要求进行清洁、调整层门门导靴磨损量不超过制造单位要求消防开关工作正常，功能有效耗能缓冲器电气安全装置功能有效，油量适宜，柱塞无锈蚀限速器张紧轮装置和电气安全装置工作正常B3半年增加维保
30、项目（内容）和要求控制柜内各接线端子各接线紧固，整齐,线号齐全清晰控制柜各仪表显示正确导向轮轴承部无异常声驱动钢丝绳磨损量、断丝数未超过要求驱动钢丝绳绳头组合螺母无松动限速器钢丝绳磨损量、断丝数不超过制造单位要求柱塞限位装置符合要求上下极限开关工作正常柱塞、消音器放气操作符合要求B4年度增加维保项目（内容）和要求控制柜接触器，继电器触点接触良好动力装置各安装螺栓紧固导电回路绝缘性能测试符合标准限速器安全钳联动试验工作正常随行电缆无损伤层门装置和地坎无影响正常使用的变形，各安装螺栓紧固轿顶、轿厢架、轿门及附件安装螺栓紧固轿厢称重装置准确有效安全钳钳座固定、无松动轿厢及油缸导轨支架牢固轿厢及油缸导轨清洁，压板牢固轿底各安装螺栓紧固缓冲器固定，无松动轿厢沉降试验符合标准10其他特殊要求自检结果及整改意见检查签字或： 施工人员签字： 检查日期：（注册章）整改工作完成情况检查签字或： 施工人员签字： 检查日期：（注册章）自 检 结 论设备注册代码为： 的电梯设备，自检结论为： 合格 不合格 维修保养单位（公章或检验专用章）： 使用单位电梯安全管理人员维修保养单位负责人（签字）： （签字确认）：年 月 日 年 月 日 应急救援电话单位使用单位维护保养单位联系人电话