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1、总医院科科临床路路径管理理工作手手册一、临床床路径概概念临床路径径（Cliiniccal patthwaay）是指指针对某某一疾病病建立的的一套标标准化诊诊疗、护护理模式式与程序序。临床床路径以以循证医医学证据据和诊疗疗指南为为基础，以以规范医医疗行为为，保障障医疗质质量和医医疗安全全，提高高医疗效效率，控控制不合合理医疗疗费用为为主要目目的。相相对于临临床诊疗疗指南而而言，临临床路径径针对特特定疾病病的诊疗疗全流程程，重点点关注诊诊疗过程程中诊疗疗行为的的规范性性和时间间顺序性性、各科科室间的的协同性性、以及及诊疗的的结果，其其内容更更简洁、操作性性更强，是是医疗机机构加强强医疗质质量管理理
2、与控制制、促进进科室协协作的重重要手段段。临床路径径是相对对于传统统经验诊诊疗路径径而言的的，传统统经验诊诊疗路径径即是每每位医师师基于个个人对疾疾病的诊诊疗经验验积累而而形成的的诊疗路路径，不不同的医医师对疾疾病诊疗疗的业务务水平存存在差异异、诊疗疗经验不不同，因因而形成成不同的的诊疗路路径。不不同地区区、不同同医院、不同治治疗组、不同医医师针对对同一疾疾病可能能采用不不同治疗疗方案，难难以保证证患者获获得最优优的诊疗疗方案。采用临临床路径径管理，可可以避免免传统经经验诊疗疗路径中中不同医医生个人人因素出出现的不不同治疗疗方案，避避免了随随意性，提提高了诊诊疗费用用及预后后的可评评估性。 二
3、、实施施临床路路径管理理目的（一）规规范医务务人员医医疗服务务行为，提提高医务务人员的的医疗服服务质量量和患者者满意度度。（二）提提高医院院整体医医疗管理理质量和和工作效效率，缩缩短平均均住院日日。（三）体体现循证证医学证证据在医医疗服务务全过程程中的指指导作用用，保障障医疗安安全。（四）优优化病种种诊疗方方案，节节约医疗疗资源，控控制不合合理医疗疗费用。（五）为为探索医医疗服务务付费制制度改革革奠定基基础。三、临床床路径组组织管理理（一）成成立临床床路径实实施小组组（以下下简称实实施小组组）。组长：成员：实施小组组职责：1、负责责临床路路径相关关资料的的收集、记录和和整理。2、负责责提出本本
4、科室中中临床路路径病种种选择建建议，会会同药学学、临床床检验、影像及及财务等等部门制制订临床床路径文文本。3、结合合临床路路径实施施情况，提提出临床床路径文文本的修修订建议议。4、参与与临床路路径的实实施过程程和效果果评价与与分析，并并根据临临床路径径实施的的实际情情况对科科室医疗疗资源进进行合理理调整。5、设立立个案管管理员：（住院院总）个案管理理员职责责：（1）负负责实施施小组与与医院管管理委员员会、指指导评价价小组的的日常联联络；（2）牵牵头临床床路径文文本的起起草工作作；（3）指指导每日日临床路路径诊疗疗项目的的实施，指指导经治治医师分分析、处处理变异异，加强强与患者者的沟通通；（4）
5、根根据临床床路径实实施情况况，定期期汇总、分析本本科室实实施临床床路径管管理的变变异、退退出原因因以及医医护人员员对临床床路径修修订的建建议，并并向科室室实施小小组报告告。四、实施施临床路路径管理理主要技技术材料料（一）卫卫生部临临床路径径资料（二）临临床路径径表单。（三）实实施临床床路径管管理患者者的住院院诊疗流流程。（四）临临床路径径管理患患者知情情同意书书。（五）临临床路径径管理工工作的相相关文件件、制度度、评估估标准、管理表表单等。（六）技技术参数数和评估估指标（各各种指标标参数统统计应当当满足卫卫生部和和省卫生生厅的要要求）。五、临床床路径管管理各级级医务人人员职责责（一）主主任/副
6、主任医师职职责1、负责责确定就就诊患者者是否纳纳入临床床路径管管理；2、负责责指导所所在科室室医疗专专业组具具体实施施临床路路径管理理；3、负责责指导下下级医师师的工作作，保证证临床路路径有效效、顺利利实施；4、查房房时检查查患者治治疗情况况与路径径表单要要求是否否相符，并并对路径径的完成成情况进进行评价价；5、对实实施临床床路径管管理的病病例，在在发生变变异时及及时进行行判断，确确定解决决方案；6、每月月对变异异情况进进行汇总总，以科科室为单单位形成成变异分分析报告告提交医医院指导导评价小小组；7、对实实施临床床路径病病种的路路径表单单提出修修改意见见。（二）主主治医师师职责1、每天天巡查病
7、病床时，进进行患者者病情评评估，判判断是否否符合临临床路径径的预期期进度；2、检查查临床路路径表单单内有关关项目的的执行情情况，分分析并处处理变异异；3、负责责指导下下级医生生实施临临床路径径。（三）住住院医师师职责1、在患患者入院院时及时时为其提提供临床床路径管管理告知知和指导导，并详详细进行行解释和和说明，使使患者了了解临床床路径的的内容和和意义，了了解住院院期间诊诊疗、护护理计划划，对在在治疗中中可能发发生的变变异及相相应处理理情况进进行说明明；2、每日日查房时时进行患患者健康康评估，判判断是否否符合临临床路径径预期进进度，发发现不符符情况时时，及时时与主治治医师商商讨是否否继续按按临床
8、路路径计划划实施治治疗；3、发生生与路径径不符的的变异情情况时，应应在下达达医嘱后后通知责责任（值值班）护护士并说说明原因因，同时时，及时时向患者者进行解解释。（四）护护士长职职责1、每周周护理质质量查房房时，检检查护理理人员完完成临床床路径护护理计划划情况，并并对临床床路径护护理项目目实施情情况进行行点评；2、对护护理相关关变异进进行判断断，并确确定解决决方案；3、组织织病区护护士开展展临床路路径管理理工作培培训。（五）责责任护士士职责1、按时时认真完完成临床床路径表表单中护护理项目目，包括括基础护护理和卫卫生教育育等；2、随时时核对医医嘱和病病历记录录，检查查并标记记临床路路径表单单中规定
9、定项目的的实施情情况；3、发现现医师执执行的医医疗计划划或医疗疗行为不不符合临临床路径径表单中中规定时时，应提提醒有关关医生以以便及时时处理和和纠正，对对异常情情况或严严重的变变异应告告知护士士长；4、协助助值班护护士及时时、详细细记录临临床路径径实施中中发生的的变异情情况，并并向患者者进行解解释，必必要时开开展患者者教育，避避免发生生误解。六、细化化、优化化临床路路径应遵遵循的原原则（一）科科室依据据卫生部部临床路路径标准准，结合合服务区区域疾病病种类特特点、诊诊疗水平平和用于于诊疗仪仪器设备备、药品品、耗材材供应等等实际情情况，选选择常见见病、多多发病以以及治疗疗方案相相对明确确、技术术相
10、对成成熟、费费用相对对稳定、疾病诊诊疗过程程变异相相对较少少，能够够按临床床路径设设计流程程和预计计时间完完成诊疗疗项目的的病种，作作为实施施临床路路径的病病种。（二）科科室根据据本院医医疗实际际，遵循循循证医医学原则则，确定定完成临临床路径径诊疗流流程标准准，包括括总时间间和主要要诊疗阶阶段的时时间范围围。（三）循循证医学学的运用用应基于于实证依依据，缺缺乏实证证依据时时，应基基于规范范、指南南及专家家(专业学学术团体体)共识。制定临临床路径径的专家家必须讨讨论和评评估证据据的质量量，合理理运用于于关键环环节控制制。七、实施施临床路路径管理理医院患患者就诊诊流程（一）经经治医师师完成患患者的
11、检检诊工作作，会同同科室个个案管理理员对该该住院患患者进行行临床路路径的准准入评估估。（二）符符合准入入标准的的，按照照临床路路径确定定的诊疗疗流程实实施诊疗疗计划。根据医医师版临临床路径径表单实实施诊疗疗项目，向向患者介介绍其住住院期间间可能实实施的诊诊疗服务务计划，并并将评估估结果和和实施方方案通知知相关护护理组。（三）护护理组对对每一例例进入临临床路径径管理患患者作入入院介绍绍时，应应详细介介绍其住住院期间间的诊疗疗服务计计划（含含术前注注意事项项）以及及患者需需要给予予配合的的内容。（四）经经治医师师会同个个案管理理员根据据当天诊诊疗项目目完成情情况及患患者病情情变化情情况，对对当日发
12、发生的变变异情况况进行分分析、处处理，并并做好记记录。（五）临临床路径径表单中中的诊疗疗项目完完成后，执执行人应应当在相相应的签签名栏内内签名。实施临床床路径流流程图变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单，签署临床路径知情同意书医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测临床路径退出标准部分退出临床路径分析变异原因、提出改进建议依据出院标准及时出院八、临床床路径的的准入标标准进入临床床路径的的患者应应当满足足以下条条件：（一）依依据现有有诊断资资料能够够对拟纳纳入病例例作出诊诊断。（二）拟拟纳入病病例能够够以第一一诊断进进行临床床路径管管理，该
13、该病例所所存在的的合并症症及第二二诊断以以上疾病病的处理理不影响响第一疾疾病诊断断临床路路径管理理的实施施。（三）能能够按临临床路径径设计流流程和预预计时间间完成诊诊疗项目目。九、临床床路径实实施中“变异”概念及及处理临床路径径的变异异是指患患者在接接受诊疗疗服务过过程中，出出现偏离离临床路路径或在在根据临临床路径径接受诊诊疗过程程中出现现偏差的的现象。变异的的处理应应当遵循循以下步步骤：（一）记记录及分分析医务人员员应当及及时将变变异情况况记录在在临床路路径表单单中，记记录应当当真实、准确、简明。科室医医疗专业业组分析析变异原原因并制制订处理理措施。（二）报报告经治医师师应当及及时向实实施小
14、组组报告变变异原因因和处理理措施，并并与科室室相关人人员交换换意见，提提出解决决或修正正变异的的方法。（三）讨讨论对于较普普通的变变异，可可以组织织科内讨讨论，找找出变异异原因，提提出处理理意见；也可以以通过讨讨论、查查阅相关关文献资资料探索索解决变变异方法法。对于于临床路路径中出出现的复复杂而特特殊的变变异，应应当组织织相关专专家进行行重点讨讨论。十、临床床路径退退出条件件进入临床床路径的的患者出出现以下下情况之之一时，应应当退出出临床路路径：（一）在在实施临临床路径径过程中中，患者者出现了了严重并并发症，需需要改变变原治疗疗方案的的。（二）在在诊疗过过程中，患患者最终终疾病诊诊断与初初步诊断断不一致致，需要要改变原原治疗方方案的。（三）在在实施临临床路径径过程中中，患者者要求出出院、转转院或改改变治疗疗方式而而需退出出临床路路径的。（四）其其他严重重影响临临床路径径实施的的情况。