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1、国家卫生计生委“十二五”医改专项脑卒中高危人群筛查和干预项目0000001脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用住院和门诊筛查）一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称： 建档日期：年月日社区：城市 农村筛查员: （联系电话： ）质控员: （联系电话： ） 1.2人口学信息姓名： 性别：男 女民族： 族身份证号：婚姻状况：未婚已婚丧偶离婚其他受教育程度：小学及以下 初中 中专/高中 大专/大本 硕士及以上职业（退休前职业）：国家公务员 专业技术人员 职员 企业管理人员 工人 农民 学生 现役军人 自由职业者 个体经营者 无业人员 其他，请详述 个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：50
2、0元以下 500-1000元 1001-3000元 3001-5000 5001-10000元 10000元以上 不详主要医疗付费方式： 城镇职工基本医疗保险 新城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他社会保险 其他1.3通讯及联系方式户籍地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：现居住地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：电话：-手机：电子邮箱（可选项）： 主要联系人姓名: 与本人关系：父母 子女 兄弟姐妹 配偶 其他联系人电话：二、初筛信息1高血压病（血压140/90 mmHg或正在服用降压药）：有现测血压（左侧 右侧）：收缩压SBP (mmHg
3、) / 舒张压DBP (mmHg) 无2血脂异常（甘油三脂2.26mmol /L，或总胆固醇6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL4.14mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/L) ： 有无 未知3糖尿病：有 无4心房颤动（房颤）：有 无5吸烟史： 有 无6明显超重或肥胖（BMI26kg/m2）： 是 否身高: cm 体重:. kg BMI: . kg/m2 （BMI=体重/身高2） 7运动缺乏或轻体力劳动者 (运动次数3次/周且30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：是 否8脑卒中家族史有 无既往脑卒中： 有 无既往短暂性脑缺血发作（TIA） 有 无初筛
4、结果（系统生成）风险分级脑卒中TIAn3高危中危低危危险标识管理分级强化管理规范化管理健康管理三、复筛信息（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n3人群）3.1其他重要病史高血压有无 确诊年数：半年以内 1年左右（6-12月） 大约年（按整数计）是否服用降压药： 有 无 血脂异常有无 确诊年数：半年以内 1年左右（6-12月） 大约年（按整数计）异常类型(可多选)： 总胆固醇高 甘油三酯高 低密度脂蛋白胆固醇高 高密度脂蛋白胆固醇低 是否服用降脂药： 有 无 糖尿病有无 确诊年数：半年以内 1年左右（6-12月） 大约年（按整数计） 是
5、否服用降糖药： 有 无 其他心脏病（可多选）有无 冠心病风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变)心肌病 其他类型心脏病3.2家族史脑卒中（可多选）有无 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属冠心病（可多选）有无 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属高血压（可多选）有无 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属糖尿病（可多选）有无 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属高脂血症（可多选）有无 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属3.3生活方式吸烟有否若正在吸烟，吸烟史年（按整数计）， 目前平均吸烟_支/天 若已戒烟，戒烟史年（按整数计），曾经吸烟年，平均吸烟_支/天饮酒有
6、否饮酒史：大约年（按整数年计） 经常大量饮酒（高度白酒50度，3次/周、2两/次） 偶尔饮运动习惯经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者) 运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数3次/周且30分钟/次)膳食习惯口味偏咸 口味偏油 吃蔬菜（5天/周 2天/周） 吃水果（3天/周 很少或偶尔吃） 喝牛奶或酸奶（200ml/天且5天/周 很少或偶尔喝）四、近2周用药信息服药用途药物种类或名称4.1降压利尿药 钙拮抗剂 受体阻滞剂 ACEI ARB 其他4.2降糖格列奈类 -糖苷酶抑制剂类 双胍类 格列酮类 胰岛素 其他4.3降脂他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他4.4抗凝 维生素K拮抗
7、剂华法林 增加抗凝血酶活性普通肝素 水蛭素 低分子肝素凝血因子抑制剂达比加群其他4.5抗血小板环氧化酶1抑制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂氯吡格雷 抑制血小板磷酸二酯酶双嘧达莫 西洛他唑其他4.6降同型半胱氨酸叶酸VitB12VitB64.7中药治疗中成药 汤药4.8其他药物五、体格检查信息 腰围: _ cm 臀围: _cm 脉搏_ (次/分)心脏听诊：有(心律: 整齐 不齐) 无 六、实验室检验信息检查时间：年月日检查机构：基地医院 社区或乡镇医院类型检查指标数值单位标识6.1血糖空腹血糖GLU_ mmol/L/正常/糖化血红蛋白HbA1c（糖尿病人必做）_%/正常/6.2血脂甘油三酯TG_mm
8、ol/L/正常/总胆固醇TCHO_mmol/L/正常/低密度脂蛋白胆固醇LDL-C_mmol/L/正常/高密度脂蛋白胆固醇HDL-C_mmol/L/正常/6.3同型半胱氨酸HCY（有条件地区开展）_mol/L/正常/七、检查信息7.1心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）检查时间：年月日检查机构：基地医院 社区或乡镇医院检查结果： 异常未见异常房颤 缺血性改变 左心室肥厚 其他诊断，请详述 7.2颈部血管超声检查时间：年月日检查机构：基地医院 社区或乡镇医院检查结果：全部正常 任一部位有异常（可多选）异常类型异常项目责任病灶部位左侧右侧颈总窦部颈内颈总窦部颈内内膜IMT增厚(IMT1.0mm)
9、 ( 0=否,1=是)7.2.2斑块数量无(n=0) 单发（n=1）多发（n2）形态(1=不规则,0=规则)溃疡(1=有,0=无)回声(1=强回声,2=中等回声, 3=低回声,4=混合回声)7.2.3狭窄或闭塞狭窄率 (0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4闭塞）7.2.4支架术（CAS）术后：年个月7.2.5支架术后再狭窄狭窄率 (0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）7.2.6内膜剥脱术（CEA）术后：年个月7.2.7CEA术后再狭窄狭窄率 (0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）八、mRS评分（
10、改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间: 年月日第 评分评估机构：基地医院 社区或乡镇医院选项评分值完全无症状0尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人5mRS得分内容总结（1）脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用住院和门诊筛查）一、档案信息二、初筛信息三、复筛信息（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n3人群）四、近2周用药信息五、体格检查信息 六、实验室检验信息七、检查信息八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写） 中国卒中数据中心 China Stroke Databank Rev: 2013.08