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1、内河航道道临、跨跨、过、拦河建建筑物（过河管线、隧道）许可申请请表航道名称称: 等级： 高高程系统统： 项目名称称申请人名称/姓姓名地址法定代表表人/负负责人电 话话邮政编码码受委托人人电 话话邮政编码码申请事项情况地点结构型式式管线用途途 管（隧隧）道外外径（米米）管（隧）道道顶标高高（米）左岸入土土点离航航道边缘缘距离（米米）右岸入土土点离航航道边缘缘距离（米米）河面宽度度(米)航槽设计计底标高高(米)航槽实际际底标高高(米)最低通航航水位(米)申 请请 理理 由由附送资料备注申请人： (印)日期：年年 月月 日内河航道道临、跨跨、过、拦河建建筑物（架架空电线线）许可申请请表航道名称称：
2、等等级： 高高程系统统： 项目名称称申请人名称/姓姓名地址法定代表表人/负负责人电 话话邮政编码码受委托人人电 话话邮政编码码申请事项情况地点结构型式式电压等级级（KVV）净高（米米）左岸塔杆杆离航道道边缘距距离（米米）右岸塔杆杆离航道道边缘距距离（米米）河面宽度度(米)最高通航航水位(米)申 请请 理理 由由附送资料备注申请人： (印)日期：年年 月月 日内河航道道临、跨跨、过、拦河建建筑物（架架空管道道、渡槽槽）许可申请请表航道名称称： 等等级： 高程程系统： 项目名称称申请人名称/姓姓名地址法定代表表人/负负责人电 话话邮政编码码受委托人人电 话话邮政编码码申请事项情况结构型式式地 点轴
3、线的法法线与水水流流向向的交角角（）用 途管（槽）底底高程跨径（米米）左墩柱顶顶标高（米米）右墩柱顶顶标高（米米）净高（米米）侧高（米米）净宽（米米）上底宽（米米）斜边水平平距离（米米）河面宽度度（米）设计最高高通航水水位(米米)设计最低低通航水位(米米)设计河底底高程(米米)实际河底底高程(米米)与相邻水水上过河河建筑物物的轴线线间距与弯道、分流口口、港口口作业区区和锚地地等距离离申请理由由附送资料备注申请人： (印)日期：年年 月月 日内河航道道临、跨跨、过、拦河建建筑物（码码头）许可申请请表航道名称称： 等级级： 高程程系统： 项目名称称申请人名称/姓姓名地址法定代表表人/负负责人电 话
4、话邮政编码码受委托人人电 话话邮政编码码申请事项项情况地点（岸岸别）结构型式式港池尺寸寸（长宽）（米米）翼墙与码码头前沿沿的夹角角（）与航道中中心线距距离（米米）距交叉口口长度（米米）与相邻桥桥梁之间间距离（米米）拟建码头头驳岸顶顶标高（米米）申请设置置吊机（台）吊机距河河口线距距离（米米）河面宽度度(米)设计最高高通航水位(米米)设计最低低通航水位(米米)设计河底底高程(米)实际河底底高程(米)申 请请 理理 由由附送资料备注申请人： (印)日期：年年 月月 日内河航道道临、跨跨、过、拦河建建筑物（桥梁）许可申请请表航道名称称： 等级： 高程程系统： 项目名称称申请人名称/姓姓名地址法定代表
5、表人/负负责人电 话话邮政编码码受委托人人电 话话邮政编码码申请事项情况结构型式式地 点轴线的法法线与航航道中心心线的交交角（）水流横向向流速（米米秒）梁底高程程跨径（米米）左承台顶顶高（米米）右承台顶顶高（米米）净高（米米）侧高（米米）净宽（米米）上底宽（米米）斜边水平平距离（米米）通航孔（个个）河面宽度度（米）设计最高高通航水水位(米米)设计最低低通航水水位(米米)设计河底底高程(米米)实际河底底高程(米米)与相邻水水上过河河建筑物物的轴线线间距与弯道、分流口口、港口口作业区区和锚地地等距离离申请理由由附送资料备注申请人： (印)日期：年年 月月 日内河航道道临、跨跨、过、拦河建建筑物（其其他设施施）许可申请请表航道名称称： 等等级： 高高程系统统： 项目名称称申请人名称/姓姓名地址法定代表表人/负负责人电 话话邮政编码码受委托人人电 话话邮政编码码申请事项项情况建筑物名名称地点岸别抽（排）水水口结构形式式管口直径径(米)流量(立立方米/秒)伸出岸线线距离(米米)横向流速速(米/秒秒)船厂房屋及其其他设施施占用岸线线(米)下水方式式前沿顶高高程(米米)纵深(米米)距航道中中心线距距离(米米)航道交叉叉道口弯曲半径径（米）占用岸线线（米）专用航道道纵深（米米）专用航道道口宽（米米）专用航道道底宽（米米）专用航道道护岸型型式申请理由由附送资料备注申请人：(印)日期： 年 月 日