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1、1、工作负责人工作部门、班组2、工作班成员参加工作人数3、设备（系统）名称设备（系统）编码4、工作地点及内容工作范围示意图 见附图 （由签发人签发）5、计划开始时间年 月 日 时分计划完成时间年 月 日 时分6、安全措施7、安全措施执行情况6.1应断开的开关和刀闸（包括填写前已断开的开关和刀闸）7.1已断开的开关和刀闸（包括填写前已断开的开关和刀闸）6. 2应解除下列保护压板7.2已解除下列保护压板6.3应拆除下列开关的合闸、操作、信号熔丝7.3已拆除下列开关的合闸、操作、信号熔丝票号:6. 4应拆除下列压变（PT）熔丝7. 4已拆除下列压变（PT）熔丝公司电气第一种工作票公司电气第一种工作票
2、执行情况6. 5应装接地线（注明确实地点）、应合接地刀闸7. 5已装接地线（注明确实地点）、应合接地刀闸编号共组6.6关闭下列阀门并挂“禁止操作，有人工作”标示牌共块7.6已关闭下列阀门并挂“禁止操作，有人工作”标示牌共块6. 7应挂“禁止合闸，有人工作”标示牌共块7. 7已挂“禁止合闸，有人工作”标示牌共块工作票签发人:6.8应挂“不许拉闸”标示牌共块7.8已挂“不许拉闸”标示牌共块6.9应挂“在此工作”标不牌共块7.9已挂“在此工作”标示牌共块6. 10应设遮拦（围栏），并挂“止步，高压危险”标示牌共块7. 10已设遮拦（围栏）,并挂“止步,高压危险”标示牌共块6.11工作地点保留带电部分
3、（或注意事项）7.11工作地点保留带电部分和补充安全措施工作许可人:年 月 日 时分年 月 日时分工作票接收人：值班负责人：年月日 时分年月日时分8、批准工作结束时间：年 月日时分值长：年月日时分9、上述安全措施已全部执行，许可工作开始时间：年月日时分工作许可人：年月日时分工作负责人：年月日时分10、工作负责人变更：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人,变更时间：年 月 日 时 分工作票签发人：一年月日时分工作许可人：一年月日时分11、工作票延期，有效期延长到：年 月 日 时 分工作负责人：年月日时分值长：年月日时分值班负责人：年月日时分接地线 共 组，接地线编号：已经拆除。12、检修设备试运或启动，检修安全措施已撤除，工 作票已交回，具备试运条件13、检修设备试运后仍需工作，工作票所列安全措施 已全部执行，可以工作序号工作票交回时间工作许可人工作负责人序号允许恢复工作时间工作许可人工作负责人112233445514、工作终结：工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于年 月 日时分结束工作负责人：一年月日时分工作许可人：一年月日时分接地刀闸共 组，接地刀闸名称：已经断开。接地线（接地刀闸）因 另有要求，故未拆除（断开），剩余（）组。值班负责人：年 月 日 时 分15、备注:工作票评价情况：检查人签名：