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1、痔（混合痔）中医临床路径实施方案路径说明：本路径适合于西医诊断为混合痔，有外剥内扎术手术适应症的患者。（一）适用对象中医诊断：第一诊断为痔病（TCD编码：BWGOOO）西医诊断：第一诊断为混合痔（TCD-10编码：184.102）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标 准 （ZY/T001.7-94）中医病名：痔症状1）间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。宜可 表现为手纸带血。2）脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息 后才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽和喷嚏时都可能脱出。3
2、）肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒、或疼痛，可伴有粘液溢出。体征：肛检见齿线上下同一方位黏膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、 7、11点处。（2）西医诊断标准：参照2006年中华中医药学会肛肠病专业委员会、中华医学会外 科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会联合制定 的“痔临床诊治指南？痔分为内痔、外痔、混合痔。内痔是肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。外痔是齿线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病 理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融
3、合。2.证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组痔（混合痔）诊疗方案:痔（混合痔）临床常见证候：风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒舌质红, 苔薄黄，脉数。湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行还纳，肛门灼热，重坠不适, 苔黄腻，脉弦数。气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成， 肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行还纳，需用手法复位，便血色鲜或淡，伴 头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溥等，舌淡，苔薄白，脉细弱。（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十
4、一五重点专科协作组痔（混合痔）诊疗方案:1 .诊断明确，第一诊断为痔（混合痔）.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为W14天。（五）进入路径标准1 .第一诊断必须符合痔病（TCD编码：BWGOOO）和混合痔（ICDTO编码：184. 102）的患 者。2 .有混合痔外剥内扎术手术适应证，无手术禁忌证。3 .患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径 流程实施时，可以进入本路径。4 .患者同意接受手术。5 .伴有以下情况患者不进入本路径（1）肛门周围有急性脓肿。（2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者。（3）严重心肺肝肾疾病或血液病患者。（4）因腹腔肿瘤或门脉高压引
5、起的混合痔。（5）孕妇。（6）不能配合手术的精神病患者。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次证、舌、脉特点。注 意证侯的动态变化。（七）入院检查项目.必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质（3）乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查（4）凝血功能（5）胸部透视或胸部X线片（6）心电图1 .可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腹部超声、电子结肠镜或乙状结肠镜检 查等。（A）治疗方法.手术治疗：混合痔外剥内扎术。（1）麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。（2）操作方法：麻
6、醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据 痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿 线上0.5cm,做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，7号线结扎内痔组织。多个手 术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，结扎止血，油纱条纳 肛，加压包扎固定。1 .中药坐浴熏洗：术后根据患者创面情况选用。2 .辨证选择口服中药汤剂或中成药。风热肠燥证治法：清热祛风，凉血止血方药：凉血地黄汤加减（生地、枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、丹皮、玄参、火麻 仁、郁李仁、大黄）湿热下注证治法：清热利湿，凉血止血方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减（龙胆草、
7、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地、当 归、桅子、黄苓、地榆炭、槐花、甘草）气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气止痛方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减（生地、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归、 白芷、牛膝、秦无、苍术、甘草）脾虚气陷证治法：补中益气，升阳举陷方药：补中益气汤（党参、黄黄、炒白术、升麻、柴胡、山药、当归、熟地、黄精、 甘草）津亏肠燥证（术后）一润肠通便一五仁丸加减（火麻仁、郁李仁、桃仁、柏子仁、生 地、麦冬、白术、桔梗）中成药：术后便血可选用地榆槐角丸、云南白药胶囊等凉血止血。术后大便干燥可选用：麻仁润肠丸、麻仁软胶囊等凉血止血。3 .中药外敷或中药塞药法：根据患者病情及创面情况选择。4
8、.护理：辨证施护。 .实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀病室室温宜偏凉，空气新鲜，易被不宜过厚有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换更换衣被，避免对流风。宜卧床休息，避免劳累对于急躁易怒者注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲 解气滞化火会导致病情加重大道理。饮食以清淡宜消化食品：雪梨、莲藕、羊葬、甘蔗、百合、银耳、花生、蜂蜜等清 热化火之品。夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性 食品，忌烟酒。中药口服宜偏凉。 .虚证：脾虚气陷证病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持
9、乐观向上的情绪。饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。（九）出院标准.手术结扎线脱落。1 .患者无发热，创面无渗出，无水肿。2 .肛门无狭窄、功能正常。（十）疗效评价.评价标准按照国家中医药管理局中医肛肠科诊断疗效标准治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数295%。显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数275%。有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数三30%。未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数30%。3 .评估方法：疗效指数计算公式（尼莫地平法）：（治疗前积分一治疗后积分）/治疗前积 分*100%。症状分级量化评分标准：便血正常0分轻度2分带血中度4分滴血重度6分射血坠痛正常0分轻度2分下坠为主中度4分坠胀，有轻度疼痛重度6分疼痛轻重2脱垂正常0分轻度 1分 能复位痔粘膜正常0分轻度2分充血中度4分糜烂重度6分有出血点痔大小正常0分齿线部2479粘膜突起为正常轻度 1分一个痔核超过1个钟表数中度 2分二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数重度 3分三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数（十一）有无变异及原因分析