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1、编号机密密福州市第第三十二二中学学 生 心 理理 档 案年 班班姓 名咨询老师师未经心理理咨询室室负责人人允许不不准查阅阅使 用用 说说 明明1学学生心理理档案是是对中小小学生心心理状况况和心理理特点的的记载。建档的的目的是是使教育育者方便便、快捷地地了解和和掌握学学生的能能力差异异、个性性特点、心理需需求、学学习心理理等，为为其科学地地管理和和教育学学生提供供参考。2凡使使用此手手册的教教师，必必须尊重重学生的的意见，遵遵循“不不泄密、不滥用用”的原原则，严严格按照照要求使使用。3没经经过专门门培训的的教师、家长不不得使用用，如不不按要求求去做或或使用不不当后果果自负。本人基本本情况姓名性别
2、出生年月月（照片）年龄籍 贯联系电话话班级、职职务学 号号家庭住址址家庭自然状况与本人关关系姓 名年 龄学历及工工作单位位健康状况况父 亲母 亲1.居住住环境 农村( ) 城镇( ) 后后进城( )2.是否否是独生生子女 是( ) 否( )3.家庭庭结构完整家庭庭( )不完整家家庭(包包括父母母离异、丧父丧丧母) ( ) 备注注：4.家庭庭成员之之间关系系状况父母之间间关系和和谐吗？ 和谐( ) 一一般( ) 不和和谐( )你与父母母间关系系和谐吗吗？ 和和谐( ) 一般般( ) 不和谐谐( )你与兄弟弟姐妹间间关系和和谐吗？和谐( ) 一一般( ) 不和和谐( )5.家庭庭教育方方式专制型(
3、 ) 民主主型( ) 放任型型( ) 溺溺爱型( )6.家庭庭遗传病病史有( ) 无( )成长史备备注学习情况最近一次次成绩评价优秀( ) 较好好( ) 一般( ) 较较差( ) 很差差( )本人心理理健康状状况心理健康康状况初初评（填填“”或或“”）人格完善善行为符合合中学生生的年龄龄特征智力正常常人际关系系和谐情绪健康康自我评价价正确意志健全全适应能力力强综合评价价（在数数字上打打“”）1.健康康状态 2.不良状状态 3.心心理障碍碍 4.心理疾疾病使用量表表心理健康康临床症症状自评评量表(SCLL90)测试时间间项目躯体化人际关系强迫症状状焦虑敌对恐怖忧郁偏执精神病性性其他因子分总分总均分阳 性项目数阴 性性项目数阳性症状状均分诊断及治治疗安排排心理发展展测定记记录时间地点咨询人咨询记录录转变情况况时间地点咨询人咨询记录录转变情况况结束咨询询心理状状况综合合评定及心理咨咨询教师师建议心理档案案管理原原则1心理理教师有有责任收收集、整整理记录录。2心理理档案应应由心理理教师统统一管理理，存放放空间应应安全、保密的的原则。3辅导导教师不不得将心心理档案案随意外外借或泄泄露其中中的内容容。4可根根据实际际条件逐逐步改善善管理水水平，逐逐步实现现管理现现代化，实实现由计计算机处处理代替替普通文文字存档档的方式式。5此表表在学生生用完由由学校存存档。7