病区医院感染管理规范方案.docx

《病区医院感染管理规范方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病区医院感染管理规范方案.docx（13页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、病房医院感染管理规范7. 3. 4患者卫生用品的清洁和消毒毛巾、面盆、痰盂（杯）、马桶、餐具等7. 3. 4.1卫生用品。应保 持清洁，自用并定期消毒；病人出院、转院或死亡后，使用过的卫 生用品应进行终末消毒。7. 3. 4. 2有条件的病房污水室可配置洁厕消毒器。根据传染病管理的有关规定，7. 3. 4. 3应对传染病患者及其物品 采取相应的消毒、隔离和管理措施。7. 3. 5床单位的清洁和消毒7. 3. 5. 1应定期清洗和/或消毒，如有污染应及时清洗和消毒；病 人出院时应进行消毒。7. 3. 5. 2床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品应由一人 更换。住院超过一周的病人，每周都要换药

2、；污染时，应及时更换。 更换下来的用品要及时清洗消毒。与患者间接接触的床上用品，如7. 3. 5. 3、枕头、床垫、床帘、 床垫等，应定期清洗消毒；被污染时，应及时更换、清洗和消毒。7. 3. 5. 4按甲类管理的甲、乙类传染病病人，不明病原体感染的 病人，用过的被褥，病人尸体等，按GB19193的相关要求处理。7. 3. 5. 5消毒方法应合法有效，其用法和注意事项应遵循产品说 明书。7. 3. 6物体表面和地面的清洁和消毒7. 3. 6.1表面（包括监测仪器设备表面）应每天进行湿式清洁，保持清洁干燥；如有污染，及时清洗消毒。用于擦拭7. 3. 6. 2表面的布巾应在不同患者和清洁区之间更换

3、， 用于擦拭地面的地巾应在不同病房和区域之间更换。使用后，应清 洗、消毒并保持干燥。7. 3. 7应保持良好的通风，发生呼吸道传染病（麻疹除外）时应进 行空气消毒。消毒方法应遵循WS/T368的相关要求。7. 4隔离7. 4. 1隔离措施应符合WS/T311的要求。7. 4. 2根据疾病传播的不同途径，采取接触隔离、飞沫隔离或空 气隔离的措施，标志正确、醒目。7. 4. 3被隔离的确诊或疑似传染病患者或被隔离的非传染病患者, 应安置在单独的隔离室，但诊断为同一病原体的除外。7. 4. 4与患者隔离的物品应专人负责，定期清洗消毒，患者出院 或转院、死亡后应进行终末消毒。7. 4. 5接触隔离病人

4、的工作人员应穿戴相应的隔离防护用品，如 隔离衣、医用外科口罩、手套等。，按隔离要求进行，并开展手卫 生。7. 5呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导管相关性尿路 感染、手术部位感染和多重耐药菌感染的预防和控制应符合相关标 准的规定。7. 6抗菌药物的使用和管理7.6. 1抗菌药物的使用应按照抗菌药物临床应用管理办法进行管理。7. 6. 2感染患者应及时收集标本送检，并参考临床微生物标本的检验结果，结合患者的临床表现等。，合理选择抗生素。7. 6. 3抗菌药物的临床应用应分级管理。7. 6. 4应掌握特级抗菌药物的使用指征。经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊后，由具有相应处方权的医生

5、开具处方。7. 6. 5术中预防性使用抗菌药物的时间应控制在术前30min 2h（剖宫产除外），抗菌药物的选择和使用疗程应合理。7. 7无菌物品和无菌物品的管理7.7. 1药液应按药品说明书的要求配置，并应随时备用。7. 7. 2提取的药液和配制好的静脉输液用无菌液体保存时间不得超过2h；启封和吸取的溶剂不得超过24h。7. 7. 3无菌棉球和纱布的无菌包装一经打开，使用时间不得超过 24h；干贮无菌持物钳的使用时间不得超过4h。7. 7. 4碘伏、复方碘消毒剂、季镂盐、洗必泰、碘酊、酒精类皮肤消毒剂应标明开封日期或有效期，开封后的有效期应遵循生产厂 家的说明书。没有明确规定有效期的，应当根据

6、使用频率、环境温 湿度等因素确定有效期，确保微生物污染指数低于100CFU/mL。最 长连续使用不应超过7d；对于性能不稳定的消毒剂，如含氯消毒剂, 配制后使用时间不得超过24ho7. 7. 5用于消毒灭菌的盛装消毒剂的容器应达到相应的消毒灭菌等级。7. 8二级医疗设备的管理7. 8.1 一次性医疗器械应为一次性用品。7. 8. 2二级医疗器械由医院统一采购、妥善保管和使用。7.8.3使用前检查包装的完整性，有无污损，并在有效期内使用。7. 8. 4使用期间，密切观察患者的反应。如有异常，立即停止使 用，保留样本并登记，及时向医院报告；同一批次中未使用的物品 应封存备查。7. 8. 5使用后的

7、一次性医疗器械应按7. 9的要求进行管理。7. 9医疗废物和污水的管理7. 9. 1医疗废物应做好分类。7. 9. 2医疗废物的管理应符合医疗废物管理条例及其支持文 件的要求。正确分类收集，感染性医疗废物放在黄色废物袋中，锐 器放在锐器盒中。7. 9.3少量药物废物可放入感染性废物袋中，但应在标签上注明。7. 9. 4医疗废物容器应符合要求，无遗洒；标记清晰正确，医疗 废物不应超过包装或容器容量的3/4o应使用有效的密封方法来密 封包装或容器。7. 9. 5隔离（疑似）传染病患者或隔离的非传染病患者产生的医疗 废物应采用双层包装，并及时密封。7. 9. 6包装或容器中的医疗废物不得取出。7.

8、9. 7应采取具体措施防止医疗废物的流失、泄漏和扩散。遇有前述情况，应按本单位规定及时采取应急措施。7. 9. 8医疗机构具备污水消毒处理设施和排放标准，患者的引流 液、体液和排泄物可直接排入污水处理系统；没有污水消毒处理设 施或者达不到排放标准的，应当按照国家规定进行消毒，达到国家 规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。7. 9. 9与院内交接人员进行交接登记，记录保存3年。8职业保护8. 1医务人员8.1.1 应遵循标准预防的原则，并在工作中落实标准预防的具体 措施。8.1.2 有职业暴露风险的人群，如果无免疫史且有相关疫苗可用, 应接种疫苗。8. 1.3职业暴露后，应及时进行局部处理，

9、并按要求和程序进行 报告。8. 1.4职业暴露后，应根据现有信息评估感染风险，包括源病人 的液体类型（如血液、可见体液、其他潜在传染性液体或组织、浓缩 病毒）和职业暴露类型（如经皮损伤、粘膜或破皮、咬伤）。8.1. 5对于乙肝病毒职业暴露者，应通过乙肝疫苗接种史和效果 评估乙肝病毒感染职业暴露者的免疫状况，并据此采取相应的预防 措施。8.1. 6职业暴露后应跟踪检测相关指标。8.1 . 7具体的评估、治疗、预防和检测过程应遵循GBZ/T213和医务人员艾滋病职业暴露防护指导原则。8.2 其他员工其他工作人员的职业防护参照医务人员的职业防护执行。1范E本标准规定了病房医院感染的管理要求、布局与设

10、施、医院感染 监测与报告、医院感染预防与控制、职业防护。本标准适用于医院病房的医院感染管理。医院其他科室可参照执 行。2规范性引用文件以下文件对于本文件的应用至关重要。对于所有注明日期的引用 文件，注明日期的版本仅适用于本文件。对于未注明日期的引用文 件，其最新版本（包括所有修订版）适用于本文件。GBZ/T213血源性病原体职业接触防护指南GB19193疫源地消毒通 则WS310. 1医院消毒供应中心第1部分:管理规范WS310. 2医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒灭菌技术操作规范WS310. 3医院消毒供应中心第3部分:清洗、消毒和灭菌效果监测 标准WS/T311医院隔离技术规范WS/T3

11、12医院感染监测规范WS/T313医务人员手卫生标准WS/T367医疗机构消毒技术规范WS/T368医院空气净化管理规范医务人员艾滋病职业暴露防护指导原则（原中华人民共和国 卫生部，2004年）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1沃德区由一个护士站管理的多个病房（室）组成的住院临床医疗区，与住 院部的公共区域或公共通道由一扇门隔开。包括普通病房（室）、护 士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物室等。3.2病人休息室病房内住院病人接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间, 一般都配有床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧气源、负压吸引 系统、手卫生设施、厕所、非医疗废物桶等。3.

12、3床单位病房（室）内每个住院病人的基本服务设施一般包括病床及其床上 用品、床头柜、床边治疗带等。4管理要求4. 1医院感染管理小组要求应建立职责明确的病房医院感染管理小组，负责病房医院感染管 理。团队成员的职责应该明确并得到落实。人员组成4.1. 2.1病房负责人是本病房医院感染管理的第一责任人。4. 1. 2. 2医院感染管理团队包括医生和护士。4.1. 2. 3医院感染管理小组应是病房内相对固定的人员，且医生 应具有主治医师以上职称。责任4.2. 3.1医院感染管理小组负责本辖区医院感染管理的全部工作。 结合本地区医院感染预防与控制的特点，制定相应的医院感染管理 制度并组织实施。根据4.

13、1.3. 2主要医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵入 性操作、多重耐药菌感染等特点，制定并实施相应的医院感染预防 与控制措施和程序。配合4.1. 3. 3医院感染管理部门对本辖区的医院感染进行监测， 及时上报医院感染病例，定期对医院感染监测和预防的落实情况进 行自查和分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。根据4.1. 3. 4本地区多重耐药菌感染及耐药情况，执行医院抗菌 药物管理的相关规定。4.3. 3. 5负责对这方面的工作人员进行医院感染管理知识和技能 的培训。接受4. 1. 3. 6医院对本辖区医院感染管理的监督、检查和指导，落实医院感染管理相关的改进措施，评价改进效果并做好相应记

14、录。4.4. 工4. 2.1应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。4. 2. 2遵循标准预防的原则，落实标准预防的具体措施。手部卫 生应符合WS/T313的要求；隔离应符合WS/T311的要求；灭菌应符 合WS/T367的要求。4. 2. 3应遵守本地区医院及医院感染的相关制度。4. 2. 4医院感染应按医院要求进行监测和报告。4. 2. 5应了解本地区、本专业医院感染的特点，包括感染率、感染部位、感染病原体、多重耐药菌感染等。4. 2. 6从事注射、治疗、换药等无菌技术诊疗操作时。，应遵守 无菌技术操作规程。4. 2. 7应遵循国家合理使用抗菌药物的管理原则，合理使用抗菌 药物。4.

15、2. 8保洁人员、餐饮人员等。应掌握与其工作岗位相关的清洗 消毒知识和技能。4. 3教育和培训4. 3.1病房医院感染管理小组应定期组织病房医务人员学习医院 感染管理相关知识，并做好考核。4. 3. 2病房医院感染管理小组应 定期对保洁员的医院感染管理知识进行考核，如清洁消毒、手卫生、 个人防护等。，并根据其所掌握的知识进行相应的培训和指导。5. 3. 3病房医院感染管理小组应对患者、陪护人员及其他相关人 员进行医院感染管理知识的宣传教育，如手卫生、隔离等。5布局和设施5.1病房（室）、治疗室等各功能区的房间应有合理的布局，洁净 区和肮脏区应有明确的界限。5. 2收治传染病患者的医院应具备隔离

16、条件，独立分区，病房通 风良好。5. 3设施设备应符合医院感染预防与控制的要求，应配备适合隔 离的房间和符合WS/T313要求的手卫生设施。5. 4治疗室与其他治疗区应分区明确，干净与肮脏分开，并配备 手卫生设施；保持清洁、干燥和通风良好。没有室外直接通风的房 间应配备空气净化装置。6. 5新建或改建的病房（室）应配备独立卫生间，多人房间的床间 距应大于0.8m,床单元之间可设置窗帘，病房内单排床位数不超过 3张；双排不应超过6张床。6医院感染监测与报告7. 1医院感染病例监测7.1 .1病房医务人员应配合医院感染管理部门根据医院要求开展 医院感染及相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染目标

17、监测、 医院感染暴发监测、多重耐药菌感染监测等。监测方法应遵循 WS/T312的要求。7.2 . 2病房医务人员应按医院要求报告医院感染病例，分析监测发现的感染危险因素，及时采取有效控制措施。6.1. 3病房医务人员应根据病房医院感染预防与控制的主要特点, 开展有针对性的危险因素监测。当怀疑发生医院感染暴发时，应及 时向医院感染管理部门报告，并配合调查，认真落实感染控制措施。6. 1.4发现传染病疫情，或者发现其他传染病已经暴发流行，突发传染病原因不明的，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务 院或者卫生计生行政部门规定的内容、程序、方法和时限进行报告。6. 2与消毒相关的监控6. 2.1根据

18、病房采用的消毒方法，按照WS/T367的要求进行相应 的监测。使用含氯消毒剂、过氧乙酸等不稳定消毒剂时。，应随时 备用，每次配制后应监测浓度，符合要求后方可使用。6. 2. 2使用紫外线灯对物体表面和空气进行消毒时，应按WS/T367的要求对紫外线灯的照射强度进行监测。6. 2. 3当怀疑医院感染的爆发与空气、物体表面、医务人员手、 消毒剂等污染有关时。、空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂 等。应进行监测，并检测目标微生物。7医院感染预防与控制7.1标准预防措施7. 1. 1在可能接触患者血液和体液的诊断、治疗、护理和清洁过 程中，应戴上干净的手套。手术结束后，脱下手套后立即洗手或消 毒。7

19、.1.2在诊疗和护理操作过程中，当血液和体液可能溅到脸上时, 应佩戴医用外科口罩、防护眼镜或防护口罩；当血液和体液可能大 面积飞溅或污染身体时，应穿不透水的隔离衣或围裙。7. 1.3在介入诊疗和护理操作过程中，如导尿、椎管穿刺等，应 佩戴医用外科口罩等医疗防护用品，并保证充足的光线。7. 1.4使用后，针头不应放回瓶盖。如确有必要，应单手操作或 器械辅助。不要用手直接接触被污染的针头、刀片和其他尖锐器械。 废弃的锐器应直接放入专用的防刺伤、防渗漏的锐器盒内；重复使 用的利器应在防刺容器中运输和处理。7. 1. 5接触患者粘膜或破损皮肤时，应戴无菌手套。1. 1. 6被血液、体液、分泌物和排泄物

20、污染的衣服和衣物应密封 运输。7. 1.7有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流鼻涕等）的患者、来访者 和医务人员。）应采取呼吸卫生（咳嗽礼仪）相关的感染控制措施。7. 2手部卫生7.2. 1应提供符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、洗涤剂、 干手设施如干手纸巾、速干手消毒剂等。设施的位置应当方便医务 人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括 洗手流程图或洗手示意图等。7. 2. 2清洁剂和速干手消毒剂应为一次性包装。7. 2.3对医务人员手卫生的正确性和依从性应有自查和监督检查,发现问题及时改进。7. 3清洁和消毒7. 3. 1病房环境应保持清洁干燥，无卫生死角。7. 3.

21、2医疗器械消毒技术规范按照消毒管理办法执行，所用物品应符合以下要求：进入人体无菌组织、器官、腔道，或者接触人体破损皮肤、粘膜、 组织的医疗器械、器具和物品，应当进行消毒；与完整皮肤、粘膜接触的医疗器械、用具、物品要消毒；用于注射、穿刺、采血等侵入性操作的各类医疗器械，使用后应 一次性消毒；使用消毒医疗器械、一次性医疗器械和用具应当符合国家有关规 定；一次性医疗器械应当是一次性的。7. 3. 3医疗用品的清洁和消毒在7. 3. 3.1重复使用的设备、器具和物品，如曲盘、治疗碗等， 应按照川5310.310.3进行清洗、消毒或灭菌；接触整个皮肤的医 疗仪器、器具和物品，如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等。， 应保持清洁，污染时及时清洗消毒。7. 3. 3. 2湿化水、湿化瓶、呼吸机管道、呼吸机的清洗、消毒和 更换应符合相关标准的规定。7. 3. 3. 3上的物品要摆放整齐，干净无菌的物品放在上层，用后物品放在下层；处理车应配备速干型手消毒剂，每天清洗消毒，如有污染随时清洗消毒。