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1、女性压力力性尿失失禁诊断断治疗指指南本资料来来源于中国国泌尿外外科疾病病诊断治治疗指南南女性尿尿失禁是是女性常常见病，目目前据全全球统计计，患病病率接近近50，严重重尿失禁禁约为77，其其中约一一半为压压力性尿尿失禁。我我国的患患病率与与此基本本相当。如如此庞大大的患病病人群，对对女性生生活质量量和健康康状态构构成严重重影响。由由于社会会经济和和文化教教育等因因素，加加之女性性对排尿尿异常羞羞于启齿齿，导致致女性压压力性尿尿失禁长长期以来来不为医医患双方方所重视视。随着着我国国国民经济济的快速速增长及及人民生生活水平平的迅速速提高，女女性压力力性尿失失禁所带带来的诸诸多健康康和社会会问题正正逐
2、渐受受到重视视。因此此，有必必要对我我国压力力性尿失失禁的诊诊治进行行规范和和指导。压力性尿尿失禁诊诊治指南南的进展展尿失禁是是泌尿外外科常见见病和高高发病，一一直受到到国际尿尿控学会会和各国国泌尿外外科学会会的重视视。国际际尿控学学会(IInteernaatloonall coontmmencce ssociietyy，ICCS)先先后于119988年，220022年，220044年召开开了尿失失禁咨询询委员会会(innterrnattionnal connsulltattionn onn Innconntinnencce，IICI)，最后后一届会会议于220044年6月月2629日日召开，
3、220055年正式式出版诊诊治指南南。美国国泌尿外外科学会会(Arrnetticaan uurollogiicall asssocciattionn，AUUA)和和欧洲泌泌尿外科科学会(Eurropeean asssociiatiion of uroologgy，EEAU)分别于于1 9997年年和20006年年发布了了尿失禁禁诊治指指南。加加拿大，日日本等发发达国家家也都发发布了自自己的指指南，针针对各自自国家尿尿失禁的的患病及及诊治情情况做出出了规范范。制订我国国尿失禁禁诊治指指南的目目的和意意义我国排尿尿功能障障碍性疾疾病的诊诊治和研研究工作作起步较较晚，进进步很快快。由于于各医疗疗单位
4、对对该病认认识程度度不一，使使得压力力性尿失失禁的就就诊率低低，而误误诊误治治时有发发生。该该类疾病病临床症症状虽较较为简单单，但诊诊断和鉴鉴别诊断断仍有一一定难度度，近年年来，该该类疾病病治疗方方法进展展较快，很很多新技技术新药药物不断断出现，如如何正确确地诊断断该类患患者，确确定疾病病严重程程度，选选择何种种治疗方方案，对对疗效和和侵入性性治疗方方法如何何取得平平衡，仍仍应引起起我们重重视。本本指南的的目的在在于为泌泌尿外科科医师提提供临床床诊断和和治疗女女性压力力性尿失失禁的指指导意见见。本指南制制订的程程序和方方法受中华医医学会泌泌尿外科科学分会会委托，尿尿控学组组组织邀邀请了国国内几
5、家家单位专专家编撰撰并审定定了本指指南。本指南小小组主要要检索了了Pubbmedd和中华华医学期期刊网近近10年年的文献献，参照照公认的的循证医医学系统统Oxffordd Syysteem的论论文评判判标准进进行了标标准分级级，筛选选出英文文文献2232篇篇，中文文文献55篇。在在此基础础上，编编写组讨讨论并参参考了国国际尿控控学会尿尿失禁咨咨询委员员会、美美国泌尿尿外科学学会、欧欧洲泌尿尿外科学学会和加加拿大泌泌尿外科科学会尿尿失禁诊诊治指南南中关于于女性压压力性尿尿失禁诊诊治的部部分内容容，结合合我国情情况，写写成本指指南。一、概 述(一)定定义压力性尿尿失禁(strresss urrin
6、aary incconttineencee，SUUI)指指喷嚏、咳咳嗽或运运动等腹腹压增高高时出现现不自主主的尿液液自尿道道外口漏漏出。症状表现现为咳嗽嗽、喷嚏嚏、大笑笑等腹压压增加时时不自主主漏尿。体体征是在在增加腹腹压时，能能观测到到尿液不不自主地地从尿道道漏出1,22。尿尿动力学学检查表表现为充充盈性膀膀胱测压压时，在在腹压增增加而逼逼尿肌稳稳定性良良好的情情况下出出现不随随意漏尿尿1。(二)本本指南适适用范围围仅适用于于女性的的压力性性尿失禁禁，或伴伴发膀胱胱过度活活动症、盆盆腔脏器器脱垂及及膀胱排排空障碍碍的压力力性尿失失禁。小儿尿失失禁、神神经源性性尿失禁禁、急迫迫性尿失失禁、充充
7、盈性尿尿失禁及及各种男男性尿失失禁等不不在本指指南之列列。(三)流流行病学学特点尿失禁的的流行病病学调查查多采用用问卷方方式。调调查结果果显示该该病患病病率差异异较大，可可能与采采用的尿尿失禁定定义、测测量方法法、研究究人群特特征和调调查方法法等都有有关系。女女性人群群中233445有有不同程程度的尿尿失禁，77左右右有明显显的尿失失禁症状状3-6，其其中约550为为压力性性尿失禁禁4。1较明明确的相相关因素素(1)年年龄：随随着年龄龄增长，女女性尿失失禁患病病率逐渐渐增高，高高发年龄龄为455555岁。年年龄与尿尿失禁的的相关性性可能与与随着年年龄的增增长而出出现的盆盆底松弛弛、雌激激素减少
8、少和尿道道括约肌肌退行性性变等有有关。一一些老年年常见疾疾病，如如慢性肺肺部疾患患、糖尿尿病等，也也可促进进尿失禁禁进展。但但老年人人压力性性尿失禁禁的发生生率趋缓缓，可能能与其生生活方式式改变有有关，如如日常活活动减少少等44-9。(2)生生育：生生育的次次数、初初次生育育年龄、生生产方式式、胎儿儿的大小小及妊娠娠期间尿尿失禁的的发生率率均与产产后尿失失禁的发发生有显显著相关关性，生生育的胎胎次与尿尿失禁的的发生呈呈正相关关性110,111；初次生生育年龄龄在200344岁间的的女性，其其尿失禁禁的发生生与生育育的相关关度高于于其他年年龄段12；生育育年龄过过大者，尿尿失禁的的发生可可能性较
9、较大113；经阴道道分娩的的女性比比剖宫产产的女性性更易发发生尿失失禁；行行剖宫产产的女性性比未生生育的女女性发生生尿失禁禁危险性性要大14；使用用助产钳钳、吸胎胎器和缩缩宫素等等加速产产程的助助产技术术同样有有增加尿尿失禁的的可能性性155；大大体重胎胎儿的母母亲发生生尿失禁禁危险性性也大11。(3)盆盆腔脏器器脱垂：盆腔脏脏器脱垂垂(peelviic oorgaan pprollapsse，PPOP)和压力力性尿失失禁严重重影响中中老年妇妇女的健健康和生生活质量量。压力力性尿失失禁和盆盆腔脏器器脱垂紧紧密相关关，两者者常伴随随存在。盆盆腔脏器器脱垂患患者盆底底支持组组织平滑滑肌纤维维变细、
10、排排列紊乱乱、结缔缔组织纤纤维化和和肌纤维维萎缩可可能与压压力性尿尿失禁的的发生有有关116。(4)肥肥胖：肥肥胖女性性发生压压力性尿尿失禁的的几率显显著增高高9,10,17,18，减肥肥可降低低尿失禁禁的发生生率119。(5)种种族和遗遗传因素素：遗传传因素与与压力性性尿失禁禁有较明明确的相相关性。压压力性尿尿失禁患患者患病病率与其其直系亲亲属患病病率显著著相关20,21。白种种女性尿尿失禁的的患病率率高于黑黑人223。2可能能相关的的危险因因素(1)雌雌激素：雌激素素下降长长期以来来被认为为与女性性压力性性尿失禁禁相关，临临床也主主张采用用雌激素素进行治治疗。但但近期有有关资料料却对雌雌激
11、素作作用提出出质疑，认认为雌激激素水平平变化与与压力性性尿失禁禁患病率率间无相相关性22。甚至至有学者者认为雌雌激素替替代治疗疗有可能能加重尿尿失禁症症状223。(2)子子宫切除除术：子子宫切除除术后如如发生压压力性尿尿失禁，一一般都在在术后半半年至一一年224。手手术技巧巧及手术术切除范范围可能能与尿失失禁发生生有一定定关系25。但目目前尚无无足够的的循证医医学证据据证实子子宫切除除术与压压力性尿尿失禁的的发生有有确定的的相关性性。(3)吸吸烟：吸吸烟与压压力性尿尿失禁发发生的相相关性尚尚有争议议。有资资料显示示吸烟者者发生尿尿失禁的的比例高高于不吸吸烟者，可可能与吸吸烟引起起的慢性性咳嗽和
12、和胶原纤纤维合成成的减少少有关26,27。也有有资料认认为吸烟烟与尿失失禁的发发生无关关188,288。(4)体体力活动动：高强强度体育育锻炼可可能诱发发或加重重尿失禁禁299，但但尚缺乏乏足够的的循证医医学证据据。其他可能能的相关关因素有有便秘、肠肠道功能能紊乱、咖咖啡因摄摄入和慢慢性咳嗽嗽等99,100,199。(四)病病理生理理机制1膀胱胱颈及近近端尿道道下移正正常情况况下，在在腹压增增加引起起膀胱压压增加的的同时，腹腹压可同同时传递递至尿道道，增加加尿道关关闭能力力，以防防止压力力性尿失失禁的发发生。各各种原因因引起盆盆底肌肉肉及结缔缔组织退退变、受受损而薄薄弱，导导致膀胱胱颈及近近端
13、尿道道下移、尿尿道松弛弛、功能能性尿道道变短时时，增高高的腹压压仅传至至膀胱而而较少传传递至尿尿道，以以致尿道道压力不不能同步步升高，从从而引起起尿失禁禁。2尿道道黏膜的的封闭功功能减退退 正正常尿道道黏膜皱皱襞有密密封垫作作用，可可阻止尿尿液的渗渗漏。随随着年龄龄的增长长等因素素，尿道道黏膜萎萎缩变薄薄、弹性性下降，可可导致其其封闭功功能减退退。尿道道炎及尿尿道损伤伤等原因因造成尿尿道黏膜膜广泛受受损，导导致黏膜膜纤维化化，也可可使尿道道黏膜的的封闭功功能减退退或消失失。3尿道道固有括括约肌功功能下降降 尿尿道平滑滑肌、尿尿道横纹纹肌、尿尿道周围围横纹肌肌功能退退变及受受损，导导致尿道道关闭
14、压压下降。4支配配控尿组组织结构构的神经经系统功功能障碍碍尿道本本身的结结构、功功能，尿尿道周围围的支撑撑组织相相关的神神经功能能障碍均均可导致致尿道关关闭功能能不全而而发生尿尿失禁。关关系最为为密切的的是膀胱胱颈近端端尿道的的解剖位位置，尿尿道固有有括约肌肌功能和和盆底肌肌肉功能能322-388。但但对于具具体病例例，常难难以准确确区分是是哪种或或哪几种种因素，时时常是数数种因素素共同作作用的结结果。参考文文献略二、诊 断压力性尿尿失禁诊诊断主要要依据主主观症状状和客观观检查，并并需除外外其他疾疾病。本本病的诊诊断步骤骤应包括括确定诊诊断(高高度推荐荐)、程程度诊断断(推荐荐)、分分型诊断断
15、(可选选)及合合并疾病病诊断(高度推推荐)。(一)确确定诊断断目的：确确定有无无压力性性尿失禁禁。主要依据据：病史史和体格格检查1-66。1高度度推荐(1)病病史1)全身身情况：一般情情况、智智力、认认知和是是否发热热等。2)压力力性尿失失禁症状状：大笑笑、咳嗽嗽、喷嚏嚏或行走走等各种种程度腹腹压增加加时尿液液是否漏漏出；停停止加压压动作时时尿流是是否随即即终止。3)泌尿尿系其他他症状：血尿、排排尿困难难、尿路路刺激症症状或下下腹或腰腰部不适适等。4)其他他病史：既往病病史、月月经生育育史、生生活习惯惯、活动动能力、并并发疾病病和使用用药物等等。(2)体体格检查查1)一般般状态：生命体体征、步
16、步态及身身体活动动能力、精精细程度度及对事事物的认认知能力力。2)全身身体检：神经系系统检查查包括下下肢肌力力、会阴阴部感觉觉、肛门门括约肌肌张力及及病理征征等；腹腹部检查查注意有有无尿潴潴留体征征。3)专科科检查：外生殖殖器有无无盆腔脏脏器膨出出及程度度7；外阴阴部有无无长期感感染所引引起的异异味、皮皮疹；双双合诊了了解子宫宫水平、大大小和盆盆底肌收收缩力等等；肛门门指诊检检查括约约肌肌力力及有无无直肠膨膨出。4)其他他特殊检检查：压压力诱发发试验8，详详见附录录一。2推荐荐(1)排排尿日记记：连续续记录772小时时排尿情情况，包包括每次次排尿时时间、尿尿量、饮饮水时间间、饮水水量、伴伴随症
17、状状和尿失失禁时间间等，见见附录二二。(2)国国际尿失失禁咨询询委员会会尿失禁禁问卷表表简表(ICII-QSSF)9。见见附录三三。ICI-QLFF表分四四个部分分，记录录尿失禁禁及其严严重程度度，对日日常生活活、性生生活和情情绪的影影响；IICI-Q-SSF为IICI-Q-LLF简化化版本。(3)其其他检查查1)实验验室检查查：血、尿尿常规，尿尿培养和和肝、肾肾功能等等一般实实验室常常规检查查。2)尿流流率。3)剩余余尿。3可选选(1)膀膀胱镜检检查：怀怀疑膀胱胱内有肿肿瘤、憩憩室和膀膀胱阴道道瘘等疾疾病时，需需要作此此检查。(2)侵侵入性尿尿动力学学检查：尿道压压力描记记；压力-流率测测定
18、；腹压漏漏尿点压压(abbdomminaal lleakk poointt prresssuree，ALLPP)测定；影像尿尿动力学学检查。(3)膀膀胱尿道道造影。(4)超超声、静静脉肾盂盂造影、CCT。(二)程程度诊断断目的：为为选择治治疗方法法提供参参考。1临床床症状(高度推推荐)轻度：一一般活动动及夜问问无尿失失禁，腹腹压增加加时偶发发尿失禁禁，不需需佩戴尿尿垫。中度：腹腹压增加加及起立立活动时时，有频频繁的尿尿失禁，需需要佩戴戴尿垫生生活。重度：起起立活动动或卧位位体位变变化时即即有尿失失禁，严严重地影影响患者者的生活活及社交交活动。2国际际尿失禁禁咨询委委员会尿尿失禁问问卷表简简表(
19、IICI-Q-SSF)(推荐)3尿垫垫试验：推荐11小时尿尿垫试验验8,10。 轻度：1h漏漏尿11g。 中度：1g漏尿尿100g。 重度：l0gg1hh漏尿50gg。 极重度度：1hh漏尿50gg。(三)分分型诊断断分型诊断断并非必必须，但但对于临临床表现现与体格格检查不不甚相符符，以及及经初步步治疗疗疗效不佳佳患者，建建议进行行尿失禁禁分型诊诊断111-113。1解剖剖型尿尿道固有有括约肌肌缺陷(inttrinnsicc spphinncteer ddefiicieencyy，ISSD)型型 影像像尿动力力学可将将压力性性尿失禁禁分为解解剖型ISDD型112，见见附录四四。也有作者者采用最
20、最大尿道道闭合压压(maaximmum ureethrral cloosurre ppresssurre，MMUCPP)进行行区分，MMUCPP200cm H2OO144或30ccmH22O115提提示ISSD型。2. 腹腹压漏尿尿点压(ALPPP)结结合影像像尿动力力学分型型155型压力力性尿失失禁：AALPPP900cmHH2O；型压力力性尿失失禁：AALPPP 600900cmHH2 OO；型压力力性尿失失禁：AALPPP600crnnH2OO。目前认为为，大多多数女性性压力性性尿失禁禁患者可可同时存存在盆底底支持功功能受损损和尿道道括约肌肌缺陷，以以上分型型可能过过于简单单166。此此
21、外，确确诊ISSD的方方法尚存存争议，MMUCPP和ALLPP的的检测有有待规范范，其临临界值也也需进一一步验证证177,188。(四)常常见合并并疾病诊诊断1. 膀膀胱过度度活动症症怀疑合合并有膀膀胱过度度活动症症者参照照OABB诊治指指南进行行评估，推推荐行尿尿动力学学检查。2盆腔腔脏器脱脱垂压力力性尿失失禁常与与盆腔脏脏器脱垂垂合并存存在，盆盆腔脏器器脱垂诊诊断主要要依靠妇妇科检查查，详见见附录五五。3排尿尿困难对对有排尿尿困难主主诉的患患者，高高度推荐荐尿流率率及剩余余尿测定定。对尿尿流率低低及有较较多剩余余尿者，推推荐行侵侵入性尿尿动力学学检查，以以确定是是否存在在逼尿肌肌收缩受受损
22、或膀膀胱出口口梗阻。主主要检查查方法及及指标有有：压力力-流率率测定、影影像尿动动力学检检查、最最大逼尿尿肌收缩缩压和等等容逼尿尿肌收缩缩压测定定等119-221。由由于女性性膀胱出出口梗阻阻发生机机制及病病理生理理演变在在许多方方面均有有别于男男性，而而现行膀膀胱出口口梗阻尿尿动力学学评估标标准主要要来源于于男性病病例资料料，时常常不能满满足诊断断需要。因因此，在在深入分分析尿动动力学检检测结果果的同时时，详细细的病史史、妇科科检查、骶骶髓相关关神经系系统检查查、泌尿尿腔镜检检查及影影像学检检查亦具具有重要要的参考考价值。参考文文献略三、非手手术治疗疗(一) 保守治治疗 1高高度推荐荐：盆底
23、底肌训练练盆底肌肌训练(pellvicc flloorrmussclee trrainningg，PFFMT)对女性性压力性性尿失禁禁的预防防和治疗疗作用已已为众多多的荟萃萃(meeta)分析和和随机对对照研究究(Raandoomizzed conntroolleed ttriaals，RRCTss)所证证实11-3。此法法方便易易行、有有效，适适用于各各种类型型的压力力性尿失失禁。停停止训练练后疗效效的持续续时间尚尚不明确确，缺乏乏长期随随机对照照研究4,55。目前尚无无统一的的训练方方法，共共识是必必须要使使盆底肌肌达到相相当的训训练量才才可能有有效。可可参照如如下方法法实施：持续收收缩盆
24、底底肌(提提肛运动动)26秒，松松弛休息息266秒，如如此反复复1015次次。每天天训练338次次，持续续8周以以上或更更长11,6。盆底肌训训练也可可采用特特殊仪器器设备，通通过生物物反馈实实施。与与单纯盆盆底肌训训练相比比，生物物反馈更更为直观观和易于于掌握，疗疗效与单单纯盆底底肌训练练相当7，或或优于单单纯盆底底肌训练练8，并有有可能维维持相对对长的有有效持续续时间9。2推荐荐：减肥肥肥胖是是女性压压力性尿尿失禁的的明确相相关因素素。减轻轻体重有有助于预预防压力力性尿失失禁的发发生。患患有压力力性尿失失禁的肥肥胖女性性，减轻轻体重55110，尿尿失禁次次数将减减少500以上上100,11
25、1。3可选选(1)戒戒烟：吸吸烟与尿尿失禁相相关的证证据仍不不充分，有有证据显显示吸烟烟能增加加发生压压力性尿尿失禁的的风险12，但目目前却无无证据表表明戒烟烟能缓解解压力性性尿失禁禁症状。(2)改改变饮食食习惯：尚无明明确证据据表明饮饮水量，咖咖啡因，酒酒精与压压力性尿尿失禁的的发生率率有明确确关系，但但改变饮饮食习惯惯可有助助于治疗疗压力性性尿失禁禁程度13-15。(3)阴阴道重锤锤训练：原理：阴道内内放人重重物(220或440g)，为避避免重物物脱出而而加强盆盆底肌收收缩，以以训练盆盆底肌16。疗效效：尚有有争议，有有作者认认为可能能与盆底底肌训练练基本相相当117,118。此此类治疗疗
26、一般依依从性较较差，对对重度尿尿失禁疗疗效不佳佳199。副副作用：腹痛、阴阴道炎和和阴道出出血等13。(4)电电刺激治治疗：原原理：电流反反复刺激激盆底肌肌肉，增增加盆底底肌的收收缩力20；反馈抑抑制交感感神经反反射，降降低膀胱胱活动度度211,222。疗疗效：报报道差异异较大23-27，尚需需大样本本、长期期随访的的随机对对照研究究。副作作用：阴阴道感染染、出血血、会阴阴部不适适及皮疹疹等，部部分患者者不易接接受228。(5)磁磁刺激治治疗：原原理：与与电刺激激治疗原原理基本本相似，不不同之处处在于本本治疗是是利用外外部磁场场进行刺刺激。疗疗效：可可以有效效改善患患者的主主、客观观症状29,
27、30。但应应用时间间较短，仍仍需大样样本随机机对照研研究。副副作用：尚无有有关并发发症的报报道。(二)药药物治疗疗主要作用用原理在在于增加加尿道闭闭合压，提提高尿道道关闭功功能，目目前常用用的药物物有以下下几种：1 推荐荐选择性性l-肾上腺腺素受体体激动剂剂原理：激激活尿道道平滑肌肌l受受体以及及躯体运运动神经经元330,331，增增加尿道道阻力32。副作用：高血压压、心悸悸、头痛痛和肢端端发冷，严严重者可可发作脑脑中风33-35。常用药物物：米多多君、甲甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。2000年美国FDA禁止将去甲麻黄碱用于压力性尿失禁治疗36。疗效：有有效337，尤尤其合并并使用雌雌激
28、素或或盆底肌肌训练等等方法时时疗效较较好338。2可选选(1)丙丙咪嗪原理：抑抑制肾上上腺素能能神经末末梢的去去甲肾上上腺素和和5-羟羟色胺再再吸收，增增加尿道道平滑肌肌的收缩缩力338；并可以以从脊髓髓水平影影响尿道道横纹肌肌的收缩缩功能39；抑制制膀胱平平滑肌收收缩，缓缓解急迫迫性尿失失禁440。用用法：5501150mmgdd。疗效：尽尽管有数数个开放放性临床床试验显显示它可可以缓解解压力性性尿失禁禁症状以以及增加加尿道闭闭合压41,42，其疗疗效仍需需随机对对照临床床试验(RCTT)研究究加以证证实。副作用：口干、视视力模糊糊、便秘秘、尿潴潴留和体体位性低低血压等等胆碱能能受体阻阻断症
29、状状；镇静静、昏迷迷等组胺胺受体l阻断断症状；心律失失常、心心肌收缩缩力减弱弱；有成成瘾性；过量可可致死43。目前此类类药物有有更新型型制剂，副副作用较较小，但但中国未未上市。(2)-肾上上腺素受受体拮抗抗剂原理：阻阻断尿道道受体体；增强强去甲肾肾上腺素素对受受体的作作用。疗效：开开放队列列研究证证实有显显著疗效效，但目目前尚无无任何相相关RCCT研究究444。副作用：体位性性低血压压；心功功能失代代偿。(3) -肾肾上腺素素受体激激动剂原理：一一般认为为兴奋-肾上上腺素受受体将导导致尿道道压力减减低，但但研究表表明它可可以增加加尿道张张力445。主主要机制制可能是是通过释释放神经经肌肉接接头
30、间的的乙酰胆胆碱来加加强尿道道横纹肌肌的收缩缩能力46，还可可在储尿尿期抑制制膀胱平平滑肌收收缩339。用法：克克仑特罗罗(Cllenbbuteeroll)200mg，22次dd，服用用1个月月。疗效：一一项RCCT证实实2-肾上腺腺素受体体激动剂剂克仑特特罗可以以有效治治疗压力力性尿失失禁，且且效果优优于盆底底肌肉锻锻炼447,448。但但仍需大大样本、设设计良好好的RCCT研究究。副作用：房颤、心心动过速速或头痛痛。(4)雌雌激素原理：促促进尿道道黏膜、黏黏膜下血血管丛及及结缔组组织增生生；增加加肾上上腺素能能受体的的数量和和敏感性性。通过过作用于于上皮、血血管、结结缔组织织和肌肉肉4层组
31、组织中的的雌激素素敏感受受体来维维持尿道道的主动动张力49。用法：口口服或经经阴道黏黏膜外用用。疗效：雌雌激素曾曾经广泛泛应用于于压力性性尿失禁禁的治疗疗，可以以缓解尿尿频尿急急症状，但但不能减减少尿失失禁，且且有诱发发和加重重尿失禁禁的风险险499-511。副作用：增加子子宫内膜膜癌、乳乳腺癌和和心血管管病的风风险。参考文文献略 四、手手术治疗疗手术治疗疗的主要要适应证证包括：1非手手术治疗疗效果不不佳或不不能坚持持，不能能耐受，预预期效果果不佳的的患者。2中重重度压力力性尿失失禁，严严重影响响生活质质量的患患者。3生活活质量要要求较高高的患者者。4伴有有盆腔脏脏器脱垂垂等盆底底功能病病变需
32、行行盆底重重建者，应应同时行行抗压力力性尿失失禁手术术。行手术治治疗前应应注意：征询患患者及家家属的意意愿，在在充分沟沟通的基基础上做做出选择择；注意评评估膀胱胱尿道功功能，必必要时应应行尿动动力学检检查；根据患患者的具具体情况况选择术术式。要要考虑手手术的疗疗效、并并发症及及手术费费用，并并尽量选选择创伤伤小的术术式；尽量考考虑到尿尿失禁的的分类及及分型；对特殊殊病例应应相机处处理，如如多次手手术或尿尿外渗导导致的盆盆腔固定定患者，在在行抗尿尿失禁手手术前应应对膀胱胱颈和后后尿道行行充分的的松解；对尿道道无显著著移动的的型ISSI)患患者，术术式选择择首推为为经尿道道注射，次次为人工工尿道括
33、括约肌及及尿道中中段吊带带1。手术治疗疗的常见见并发症症见附录录六，推推荐程度度见附录录七，诊诊治策略略图见附附录八。(一)高高度推荐荐无张力尿尿道中段段吊带术术原理：DDeLaanceey于119944年提出出尿道中中段吊床床理论这这一全新新假说，认认为腹压压增加时时，伴随随腹压增增加引起起的尿道道中段闭闭合压上上升，是是控尿的的主要机机制之一一2。据此此，Ullmstten(19996)等等应用无无张力经经阴道尿尿道中段段吊带术术(teensiion-freee vvagiinall taape，TTVT)治疗压压力性尿尿失禁，为为压力性性尿失禁禁的治疗疗带来了了全新的的革命3。疗效：无无
34、张力尿尿道中段段吊带术术与其他他类似吊吊带手术术的比较较显示治治愈率无无明显区区别，短短期疗效效均在990以以上44-122。最最大优势势在于疗疗效稳定定、损伤伤小、并并发症少少。主要方法法：目前前我国较较常用为为TVTT和TVVT-OO，其他他还有IIVS、TTOT等等。1TVVT疗效：长长期随访访结果显显示其治治愈率在在80以上13-16。TVVT治疗疗复发性性尿失禁禁时治愈愈率与原原发性尿尿失禁相相似117,118。治治疗混合合性尿失失禁的有有效率为为85%199。对对固有括括约肌缺缺陷患者者有效率率达744220。并发症(发生率率见附表表)：(1)膀膀胱穿孔孔：易发发生在初初学者或或以
35、往施施行过手手术的患患者。术术中反复复膀胱镜镜检查是是必不可可少的步步骤。如如果术中中出现膀膀胱穿孔孔，应重重新穿刺刺安装，并并保留尿尿管13天；如术后后发现，则则应取出出TVTT，留置置尿管11周，待待二期再再安置TTVT。(2)出出血：出出血及耻耻骨后血血肿并不不罕见，多多因穿刺刺过于靠靠近耻骨骨后或存存在瘢痕痕组织。当当出现耻耻骨后间间隙出血血时，可可将膀胱胱充盈22小时，同同时在下下腹部加加压，阴阴道内填填塞子宫宫纱条，严严密观察察，多能能自行吸吸收。(3)排排尿困难难：多因因悬吊过过紧所致致。另有有部分患患者可能能与术前前膀胱逼逼尿肌收收缩力受受损膀膀胱出口口梗阻有有关，此此类患者者
36、进一步步行尿动动力学检检查有所所帮助。对对术后早早期出现现的排尿尿困难，可可作间歇歇性导尿尿。约11228患者术术后出现现尿潴留留而需切切断吊带带，可在在局麻下下经阴道道松解或或切断TTVT吊吊带，术术后排尿尿困难多多立刻消消失，而而吊带所所产生的的粘连对对压力性性尿失禁禁仍有治治疗效果果。(4)其其他并发发症：包包括对置置人吊带带的异物物反应或或切口延延迟愈合合、吊带带侵蚀人人尿道或或阴道、肠肠穿孔和和感染等等，最严严重的是是髂血管管损伤21-25。2T V TT-O疗效：近近期有效效率为88490，与TTVT基基本相当当，但远远期疗效效仍有待待进一步步观察20,26-28。并发症：TVTT
37、-O和和TOTT的手术术原理与与TVTT相同，但但穿刺路路径为经经闭孔而而非经耻耻骨后，基基本排除除了损伤伤膀胱或或髂血管管的可能能性11,277-299，但但有可能能增加阴阴道损伤伤的风险险300。有有专家认认为：由由于穿刺刺进针方方向不同同，TVVT-OO术式安安全性高高于TOOT331。少少见的严严重并发发症主要要有吊带带阴道侵侵蚀和闭闭孔血肿肿、脓肿肿形成等等1,32,33。尿道中段段吊带术术疗效稳稳定，并并发症较较少，高高度推荐荐作为尿尿失禁初初次和再再次手术术术式，其其中TVVT-OO或TOOT因创创伤小，住住院时间间短，并并发症少少而优势势更加明明显334。(二)推推荐1. Bu
38、rrch阴阴道壁悬悬吊术原理：经经耻骨后后将膀胱胱底、膀膀胱颈及及近端尿尿道两侧侧之阴道道壁缝合合悬吊于于Coooperrs韧韧带，以以上提膀膀胱颈及及近端尿尿道，从从而减少少膀胱颈颈的活动动度阱。还有有学者认认为该术术式对盆盆底支托托组织位位置亦有有影响(MRII检查发发现肛提提肌与膀膀胱颈距距离的缩缩短程度度与手术术的成功功率显著著相关)366。方法：分分为开放放手术和和腹腔镜镜手术22种术式式。疗效：初初次手术术时，治治愈率在在80以上25,37,38。2次次手术时时治愈率率与初次次手术基基本相同同399-411。长长期随访访显示其其控尿效效果持久久388,422,433。BBurcch
39、手术术同时行行子宫切切除时疗疗效不受受影响，亦亦不增加加合并症症的发生生率444。本本术式与与经皮穿穿刺悬吊吊术和原原理基本本类似，但但疗效更更为确切切388，主主要原因因在于：一是缝缝合于CCoopper韧韧带上，锚锚定更牢牢固；二二是脂肪肪组织充充分游离离后形成成更广泛泛的粘连连455。并发症：排尿困困难(99%11255，处处理方法法有间歇歇导尿，尿尿道扩张张等440，逼逼尿肌过过度活动动(6610%)，子子宫阴道道脱垂(221，其其中约55需要要进一步步重建手手术)，肠肠疝等20。腹腔镜与与开放BBurcch比较较：(1)疗疗效：多多项Meeta分分析显示示两者疗疗效有争争议。一一些研
40、究究随访66188个月时时两组间间主观治治愈率没没有差别别377,466-499，而而另一些些研究显显示腹腔腔镜Buurchh手术的的疗效要要比开放放手术差差，有效效率为66489500。(2)优优缺点：腹腔镜镜比开放放手术视视野差、缝缝扎欠牢牢靠，可可能是其其疗效差差的原因因511。腹腹腔镜较较之开放放手术出出血少，损损伤小，耐耐受好，恢恢复快。但但手术操操作时间间长，技技术要求求高，费费用高。Burcch手术术与TVVT比较较：(1)疗疗效：两两者都是是目前疗疗效最为为稳定的的术式，随随机对照照研究显显示控尿尿率基本本相似，多多在900以上上，近期期TVTT治疗压压力性尿尿失禁的的临床应应
41、用报道道显著多多于Buurchh手术。(2)优优缺点：TVTT比Buurchh手术时时间和住住院时间间短，创创伤小，恢恢复快20,52-54。TVVT手术术时间患患者疼痛痛，不适适等症状状，以及及住院时时间明显显短于腹腹腔镜BBurcch手术术555-600。Butcch手术术疗效稳稳定，并并发症较较少，但但创伤较较大。2膀胱胱颈吊带带(Sllingg)术原理：自自膀胱颈颈及近端端尿道下下方将膀膀胱颈向向耻骨上上方向悬悬吊并锚锚定，固固定于腹腹直肌前前鞘，以以改变膀膀胱尿道道角度，固固定膀胱胱颈和近近端尿道道，并对对尿道产产生轻微微的压迫迫作用。吊吊带材料料主要为为自身材材料，也也可为同同种移
42、植植物，异异体或异异种移植植物以及及合成材材料。疗效：较较肯定。初初次手术术平均控控尿率88285，Meeta分分析显示示客观尿尿控率为为83855，主主观尿控控率为882oo844661；用于再再次手术术患者时时，成功功率644%ll00%，平均均治愈率率86%1,62。长期期随访110年时时与1年年时控尿尿率并无无明显不不同663。可可适用于于各型压压力性尿尿失禁患患者，尤尤其是型和型压力力性尿失失禁疗效效较好63-70。尚无无研究比比较不同同材料的的膀胱颈颈吊带术术的疗效效差异，自自身材料料吊带的的文献较较多。并发症：(1)排排尿困难难：发生生率2216，大多多数患者者经留置置尿管、尿尿
43、道扩张张后于11周内自自行排尿尿，仍不不能缓解解者应行行吊带松松解，约约15577的患患者经上上述处理理，排尿尿困难仍仍持续存存在，需需行长期期自身间间歇性导导尿660,771,772。(2)逼逼尿肌过过度活动动：发生生率3233661,663,773，是是否与术术前潜在在的逼尿尿肌过度度活动或或是手术术引起的的去神经经，对膀膀胱颈的的刺激等等因素有有关尚不不清楚。这这类患者者中常可可发现最最大尿道道闭合压压的升高高744。(3)其其他并发发症如出出血(33)、尿尿路感染染(5)、尿尿道坏死死、尿道道阴道瘘瘘和异体体移植物物感染传传染病(如肝炎炎、HIIV)等等622。注意事项项：与无无张力尿
44、尿道中段段吊带术术不同，如如何调整整吊带对对尿道的的松紧程程度，以以在获得得尿控的的同时减减少排尿尿困难的的发生，是是手术的的关键环环节。术术中在膀膀胱完全全充盈时时嘱患者者咳嗽有有利于判判断吊带带松紧度度600。本本术式疗疗效较好好，但并并发症发发生率较较高774。(三)可可选1Maarshhalll-Maarchhettti-KKranntz(MMKK)手术术 将将膀胱底底、膀胱胱颈、尿尿道及尿尿道两侧侧的阴道道前壁缝缝合于耻耻骨联合合骨膜上上，以使使膀胱颈颈及近端端尿道恢恢复正常常位置，减减少膀胱胱尿道的的活动度度，恢复复膀胱尿尿道角。该该术式可可开放完完成，也也可在腹腹腔镜下下完成75
45、。不足之处处：疗效低低于Buurchh手术及及尿道中中段吊带带术334,337, 76；并发症症多。总总的并发发症发生生率为222，耻耻骨骨髓髓炎的发发生率可可超过55777,778。2针刺刺悬吊术术 腹腹壁耻骨骨上作小小切口，以以细针紧紧贴耻骨骨后穿刺刺进入阴阴道，用用悬吊线线将膀胱胱颈侧之之阴道前前壁提起起，悬吊吊固定于于腹直肌肌或耻骨骨上，以以将阴道道前壁拉拉向腹壁壁，使膀膀胱颈及及近端尿尿道抬高高、固定定，纠正正膀胱尿尿道角，减减少膀胱胱颈及近近端尿道道活动度度。手术术方式较较多，包包括Peereyyra术术，Sttameey术等等。主要优点点在于操操作简单单，创伤伤小，患患者耐受受好
46、。不足之处处：远期疗疗效欠佳佳。穿刺刺悬吊术术的有效效率为443863，但远远期疗效效较差，11年随访访主观成成功率为为74799。，两两年半的的资料显显示，有有效率仅仅为177，引引起尿失失禁再发发的主要要原因包包括尿道道活动过过度(888)，尿道道固有括括约肌功功能缺陷陷(ISSD，66)，以以及逼尿尿肌过度度活动(6)等880。穿穿刺悬吊吊术疗效效等于或或略优于于阴道前前壁修补补术，但但要显著著低于BBurcch阴道道壁悬吊吊术445,777。并发症较多。Glazener和Cooper进行的随机或半随机试验的Meta分析显示，围手术期并发症发生率4879。悬吊固定于耻骨的术式还有引起耻骨骨髓炎的风险81。不适宜于伴有膀胱膨出者。本术式操操作简单单，损伤伤小，但但短期和和远期疗疗效差，并并发症较较多，因因而应用用受限82。3. 注射疗疗法在内内镜直视视下，将将填充剂剂注射于于尿道内内口黏膜膜下，使使尿道腔腔变窄、拉拉长以提提高尿道道阻力，延延