特殊健康状态人员疫苗接种建议研判申请书.docx

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特殊健康状态人员疫苗接种建议研判申请书特殊健康状态人员疫苗接种建议研判专家组：根据特殊健康状态人员疫苗接种建议研判工作流程, 我单位有名人员患有基础疾病，该人系我单位（在职/退休/ 离休/辖区居民等）人员，因病情复杂，超出特殊健康状 态人员疫苗接种建议技术 规范所列的所有情形，需申请 研判专家组予以研判，并给出接种建议。具体接种人员情况 见附件（受种者本人的二级以上医院的病历材料PDF或JPG 版本已邮箱发街道所在地的社区卫生服务中心，或该受种的 二级以上医院的病历材料复印件已经提交给街道所在地的 社区卫生服务中心预防接种门诊）。申请人（单位联系人）：联系电话：XXXX单位XXXX年XX月XX日附:序号姓名性别年龄病人居住地所在街道或单位所在地的街道所患疾病名称