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1、天津市科普基地申请书附件 2基地类型：科普教化基地 科普旅游基地 科普传媒基地 科普培训基地天津市 科普基地 申请书基地名称：所属领域：基地负责人: 主实施单位：联系人：联系人电话: 通讯地址：上级主管部门：申请日期：天 津 市 科 学 技 术 局 二二年制填写说明 1. 本申请书适用于天津市科普基地申报，凡符合本通知所附天津市科普基地认定管理方法的单位，均可申报。2.本申请书及其附件是基地评审、评估、论证的唯一依据。基地申请单位必需实事求是填写本申请书，确保信息表的内容和数据与本单位实际状况完全一样，并供应真实而必要的证明材料。3.基地申报材料包括：（1）天津市科普基地申报书统一用 A4 纸
2、打印和复印，左侧装订成册。请不要另行制作封面，不采纳胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。内容包括：a. 项目信息表（表中的各栏目不得空缺，无相关内容时填无，不得超过规定字数，不得改动表格的格式和内容，数字一律取整数，单位名称要写全称）；b. 基地实施方案； c配套经费来源承诺书； d. 基地实施单位承诺书； f. 附件（组织机构代码证复印件、天津市科普教化基地申报材料相关证明材料）。（2）申请书电子文档一份，以基地负责人姓名+申请年度为文件名，包括除附件外的全部申报材料。4.基地申请者必需严格根据表格格式和要求填写和打印，不得自行变更版式、取消和增加条目。5.本申请书一式 5 份连同电子版本
3、报送市科技局指定的受理机构。 申报单位信息表基本信息 申报单位名称申报基地名称基地类别 科普教化基地 科普旅游基地 科普传媒基地 科普培训基地 所属领域通讯地址邮政编码基地科普工作人员队伍状况 基地负责人 姓名性别年龄职务职称学位专业毕业院校留学国别回国日期人才种类身份证号电话手机联系人 姓名性别年龄职务职称学位专业毕业院校身份证号电话传真手机电子邮箱总人数 留学回国人数 其中（按职称）正高级 副高级 中级 初级 其它项目实施单位状况 主实施单位 单位性质组织机构代码法定代表人上级主管部门联系地址注册资金总资产 年科普工作专项经费单位总人数科普专职工作人数基地状况简介 申报单位现有基础 (限4
4、00字以内) 总体目标 (限200字以内 ) （基地认定后所达到的科学普及效果）主要建设内容 (限250字以内) （必需清楚地叙述基地的主要建设内容）年度工作进度支配 (限200字以内) （按每三个月填写）年度固定开展科普活动简介 （限400字以内）主要科普创新点（限150字以内）科普基地建设预期成效 (限150字以内)其它须要说明的状况 (限150字以内) 申报单位承诺书申报单位负责人承诺：1.本申请书供应的材料真实牢靠，不存在学问产权争议； 2.基地信息表中所填内容与申报单位实际状况完全一样； 3.遇重大变动，肯定刚好向审批单位报告并履行有关程序; 4.其它（请叙述）：申报单位负责人签名（
5、亲笔）：（申报单位公章）年月日 申报单位上级主管部门看法 同意申报。我们将仔细履行管理职责，督促基地申报单位完成好基地认定后的制度建立、活动组织、经费落实等工作。负责人（签字）：（单位公章）年月日 区科技局初审看法负责人（签字）：（单位公章）年月日天津市科普基地申报材料提纲一、申报单位简介 二、管理方式及日常工作状况 （一）是否有专项科普年度安排及工作安排 （二）是否有科普相关管理方法和工作制度 （三）科普活动的组织方式 三、经费状况 四、基础科普设施状况 （一）基础设施简介 （二）对外开放状况 1服务信息（地址、电话、开放时间、票价、网址）2交通信息（停车位、公交路途、搭乘地铁路途）五、科普专兼职人员状况 六、近三年开展科普工作状况及将来三年工作安排 七、相关证明材料书目：（一）组织机构代码证 （二）营业执照 （三）基础设施照片 （四）开展活动照片 （五）科普专职人员名单（姓名、年龄、职务、主要负责工作）天津市科普基地申报材料 格式说明 标题（居中 黑体二号）单位名称 （楷体 三号） 一级标题（黑体，三号）二级标题（楷体，加粗，三号）正文（仿宋_GB2312，三号）其他详细要求：纸型：A4。行间距：30 磅。标注页码；文中阿拉伯数字采纳 Times New Roman 字体。