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1、王仲青谈退热法及临床应用_纳甲法临床应用 关键词：退热法；临床应用 中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)08-1568-02 已故首批国家级名老中医之一，甘肃省天水市中医医院内科主任医师王仲青先生擅长治疗发热性疾病。笔者年青时曾倾听其训诲，为继承和发扬名老中医阅历，兹将其临床常用的几种退热方法及医案整理于下。 发热是疾病中常见的主症之一。索问中的热论、刺热论、评论热；灵枢中的寒热、热病论等篇，都是论发热为主的专篇，伤寒论系论述外感发热病的专著，金匮要略血(疒卑)虚劳篇有内伤热病之证。故后世又分为外感发热和内伤发热两大类。清代温病学说的完善，使外感发热疾
2、病的辨证论治向着更切合临床实际的方向发展。 古代医学家在长期的临床实践中对发热症采纳了各种类型的退热方法，至今用之临床，屡验不爽。今就多年的临床体会，现将中医的发汗退热法、轻和解退热法、养阴退热法、调和营卫退热法、清宣解退热法，谈谈自己的肤浅相识和点滴阅历，以期共同切磋。 1发汗退热法 适用于外感发热，在临床上比较常用，是中医治疗八法中的“汗法”，亦称“解表”或“发表”。肌表是人身之外围，六淫伤人，一般都出现表证。此时邪气轻浅，故运用解表或发汗的方法使邪气仍由肌表而出。内经曰：“因其轻而扬之”，又说：“其在皮者，汗而发之”，明确提出了客邪在表的治疗原则，如治不得法，邪不得外解，必传变人里，以致
3、变证，坏证蜂起，酿成大患，所以素问阴阳应象大论告诫医者：“善治者，治皮毛，其次治肌肤其次治五脏，治五脏者，半死半生也”。由此可见，汗法列为八法之首是有其深刻意义的。 临床上解表法经常分为辛温解表法和辛凉解表法两种，但依据不同患者的阴阳气血虚实之异，尚须敏捷变通，如滋阴解表、助阳解表、益气解表、养血解表等等，才能知常达变，病中肯綮。笔者体会应用解表剂须驾驭一个原则，凡是由外感引起的发热，即使热势高张，仍旧怕见风寒，不欲揭去衣被的，应以发汗为务，不行见热清热，过用寒凉，冰伏邪气，不能透气，应遵循内经“体或燔炭，汗出而散”的原则治之。 案1李某，男，30岁，1987年4月20日就诊。患者因偶感风寒，
4、继之发冷，经西医注射安痛定、葡萄糖，口服四环素、扑热息痛等治疗，至下午恶寒加重，盖棉被3层仍颤抖觉冷，切脉：六部皆洪大紧数，以手拭额，热势如焚，体温高达41.6，鼻中出气灼热，舌红苔薄白，无汗，伴有头晕呕恶。证属外寒束表，治宜发汗解表，令其邪自汗出而身热自退，拟九味羌活汤加减服之。药用：羌活9g，防风4.5g，细辛2.4g，豆豉4.5g，川芎6g，葛根12g，陈皮4.5g，厚朴6g，半夏6g，生姜2片，竹茹3g。服1剂后，高热渐退，脉象平和。 按九味羌活汤系金元四大家之一的张元素为外感风寒湿邪兼里有蕴热雨设。本病由外寒束表无汗发热，胃气不和上逆呕恶所致，故用羌、防、细、豉解表发汗，头痛用川芎配
5、葛根助以上药增加取汗之力，伍以陈、朴、半、姜、茹和胃止呕，因里热不甚，故去芩；阴液未伤去生地，湿不甚去苍术。 上述病例，王师为什么没有用麻黄汤之类呢?因天水地区地处陇南，雨水足够，气候潮湿温柔，又因英病在春末夏初之时，时令转暖，运用麻黄汤之属已不合拍，所以用九味羌活汤佐以和胃之品。 案2王某，男，75岁。患者于1982年冬初，初受风寒而发冷发热，周身酸痛约有10日，曾服西药四环素、去痛片，静脉滴注红霉素、维生素C等，病未解，又服数剂中药亦无效，遂托人邀王师诊治。症见发热恶寒，胸闷吐痰，呈黏沫状，咳而不爽，纳呆、时有恶心，肢体关节难受，精神萎糜，心烦，神志恍惚，似有汗而汗不出，发热持续在3839
6、，恶寒过后颜面潮红而有郁热之象。脉浮而缓，舌淡苔白。属表寒外束，里热怫郁，以小汗法解其表，投麻桂各半汤加味与之，药用：麻黄3g，杏仁6g,桂枝4.5g，白芍4.5g，陈皮4.5g，半夏6g，生石膏12g，生草4.5g，生姜3片，大枣3枚，1剂。 二诊：服后，入夜时发热恶寒加剧，烦乱担心，口渴欲饮，须臾汗出(执水)(执水)，稍安而入睡，次日身轻体爽，诸症若失，乃拟小柴胡汤加玉竹、白芍以善其后。 按本病例是一年老体弱之人，外感寒邪日久不愈，太阳邪郁证仍在，因抗病力弱，遂致不能驱邪外出，恶寒后又见面红，以其不得小汗出，阳气怫郁在表，不能发泄。若专用麻黄汤，恐其过猛；只用桂枝汤，又虞其不及，故两方合用
7、，减轻其量，各取其半，令其微汗出而邪外解，另加陈皮、半夏和胃化痰，石膏清解怫郁之热，诸药合用，恰到好处。 以上两例患者，一老一少，都是运用汗法治愈的急性发热，为何只用1剂，因汗为心液，汗出过多，耗伤正气，邪反不出，且有伤津亡阳之虞，所以汗法当以中病即止。 2和解退热法 适用于寒热往来，胸胁苦满，心烦呕恶。口苦，咽干，头晕目眩等证。 因邪犯少阳，即不在表，不宜汗法，又不在里，又不宜下法，邪居半表半里之间。只宜用和解法。所谓和解，事实上就是和其里而解其表。和其里，是为了不使邪气内犯，含有扶正之义；解其表，是为了使邪毒仍从外出，含有祛邪之义。仲景用小柴胡汤做为和解少阳的代表方剂，达到和解清透，补中扶
8、正之目的，此法不仅用于外感发热，即使内伤杂证中出现不规则的寒热往来，也可随证加减运用。 案3刘某，21岁，未婚，就诊时间，1983年仲夏。因患感冒发热不退住地区医院治疗，经用多种抗生素治疗无效，反致病情日趋增重，缠绵难愈。症见神疲体倦，寒热时作，多在下午与晚间为甚，询其感冒时月经适来，遂致形寒肢冷，头晕腰酸，将近1月有余，体温始终在38左右，脉弦细而数，舌边尖略红，苔薄白带黄，印象为外感日久，前期调治不力，遂致邪气滞留冲任，热人血室，治当以平为期，以和为贵，兼似透邪清络之品。药用：白人参6g，柴胡12g，酒芩4.5g，焦芥穗,38，半夏6g,地骨皮9g，青蒿6g，酒芍6g，白僵蚕3g，秦艽6g
9、，甘草3g，大枣3枚，生姜3片，3剂。上药服后，身热汗出，诸证皆愈。 按妇女外感适逢月经来潮，邪热秉血室空虚，因而内陷。表邪渐次入里，阳热内都，以致寒热发作无定。此种状况，说明正邪相争，犹可透邪达表而从外解，所以用小柴胡汤为主和解枢机透邪清络。方中柴、芩疏表清里，参、半、姜、枣和中而扶正，骨皮、青蒿清虚热，焦芥、酒芍调经，佐以僵蚕透邪技剔，甘草调和诸药，共奏安内攘外之功效。 3调和营卫热法 调和警卫是仲景伤寒论治疗中风发热的一种方法，外邪犯表，卫阳浮盛，抗邪于外，营对浮盛之卫而言相对不足，形成卫强营弱、营卫失调、肺气不利的病理，可出现发热汗出、恶风，脉缓等症。在这种状况下，必需将致病的主要因
10、素风邪祛除，才能使营卫和谐。调和营卫事实上是增加本身的机能作用，抗邪外出。一般临床多用于老年体弱之人。 案4王师，1986年小便尿血，身体日渐衰弱，春节过后，轻度感冒2次，因延误未治，拖面不解，头疼身痛，恶寒无汗，日趋加重，先服中药数效不显，头项、背、腰脊难受难忍恶寒重，发热轻(低热)无汗，纳果无味，胸闷痰多黏白，咳之不爽，脉阳浮阴弱，小紧，舌略红，口干不欲饮。曾注射强痛定，输红霉素、氟美松、维生素C等元效，又改输辅酶A、能量合剂等亦不效，忿而自拟桂枝加葛根汤，药用：葛根12g，桂枝6g，芍药。6g，甘草6g，大枣3枚，生姜3片，1剂。 服后，夜间烦而担心，寒热变作，全身剧痛担心，继之遗身微汗
11、续出，遂乏累不堪而睡，翌日恶寒身痛顿解。继以原方加酒芩服之而愈。 按本病例系太阳中风兼经气不舒证。方用桂枝汤加葛根解肌祛风，升津舒经。方中桂枝佐芍药，外疏风邪而调卫，内敛阴血以和营，生萎、大枣、甘草外助挂枝以疏散，内曾脾胃而调请药，再加葛根用以敷布津液干项背，裨使太阳经脉得以濡养，经气安逸，用药精当，服之诸症悉去。 4养阴退热法 适用于内伤发热，症见手足心热，心胸烦热，口喝不饮，眠少，身软疲乏，或耳鸣，遗精，盗汗，舌红少苔，脉弦细数等肝肾阴虚内热之症。阴虚生内热，多在午后为重，这种发热，主要由于病程日久，耗伤正气，形成肝肾阴虚，肝胆之火偏旺。其治法是，壮水制火，滋养阴血，清热除蒸。 案5钱某，
12、女，5岁，1983年11月8日初诊。其母代诉：患儿于7月下旬感冒发热，在当地服中西药罔效，转县医院就诊，化验检查，对症治疗亦无效，发热持续在38.539.5，又转地区医院住治，复用各种抗生素发热仍不退，疑为白血病，需脊髓穿刺，家长不同意，亲友邀王师诊治。患儿重病容，身体赢瘦，精神萎糜，发热百余天，自汗，倦怠不食，颜面潮红，脉细数无力，舌质略红，苔薄白。拟清骨散加减，以观其效。药用：银柴胡6g，秦艽4.5g，炙鳖甲6g，青蒿6g，胡黄连4.5g，骨皮9g，玉竹9g，当归6g，生黄芪9g，炒谷芽4.5g，荷叶2.1g，生草3g。上药连服2剂，发热衰其大半，又进2剂发热已去，患儿稍能进食，惟疲乏嗜卧
13、，脉沉细而缓，药已中病，前方稍事加减，慢慢痊愈。 按清骨做出证治准绳，具有清骨蒸之热，滋阴透热之功。本病例发热3月余，“久病必穷及肾”，故肝肾阴血不足之症较明显，方中银柴胡、胡黄连、地骨皮具有清虚热，退骨蒸之力，青蒿、秦艽善透伏热，佐鳖甲滋阴潜阳，甘草调和诸药。原方去知母加玉竹增加清热滋阴之效，当归、黄芪为当归补血汤，甘温除热兼补气血，谷芽、荷叶健胃醒脾。以此方加减进退，使西药无效之阴虚骨蒸发热得到治愈。 5轻清宣解退热法 用轻清之品宜畅气机，透热解表，适用于温病邪初传气分，热势不甚，气失宣畅，然卫分证仍在，证见身热微渴，心中懊(忄农)不舒，舌苔薄黄，或兼见发热微恶风寒、头痛、无汗或有汗、咳嗽
14、等卫分证。 案6黄某，男，1岁半，1978年4月21日初诊。其母代诉：患儿于1周前感冒，证见微热咳嗽，鼻流清涕，曾在某医院门诊治疗，服西药病不解，又注射百尔定、青霉素等亦不应，到中医门诊治疗，服汤药2剂后，汗出虽多而发热更剧，特就诊于王师。症见：咳嗽，鼻塞流涕，烦扰担心，微汗续出，脉浮急数，指纹浮露透过命关，舌尖红，苔薄白而略带黄。证属风温上受，首犯肺卫，治不得法，热及气分。采纳轻清宜解法，自拟五叶饮合栀豉汤与之。药用：苏叶1.5g，薄荷叶2.1g，冬桑叶3g，枇杷叶3g，荷叶2.4g，栀子皮3g，豆豉3g，武火煎数十沸，取薄汤温服，1剂。 复诊：2日后，其母抱儿来诊，欣喜相告：孩儿服药1剂，发热全退。思幼儿形气未充，不堪邪火熬煎，热久必伤津耗液，乃断用质轻凉润之品，滋养肺胃以善其后。 按温病条辨曰：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。本病例系感受风温之邪，外则卫气郁阻，内则肺气不宣，故见发热，汗出口渴、咳嗽、脉数等症，“治上焦如羽，非轻不举”，方用五叶饮轻灵如羽之品，气味均薄，宣展上焦气机，其效甚捷。然患儿发热数日，邪初传气分，又添烦扰担心，舌苔薄黄等症。王孟英曰：“展气化以轻清，方可奏功”。在清灵如羽的五叶饮中加入栀子清热，豆豉宣郁达表，卫分表邪宣解，气分郁热得清，故一服而瘥。