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1、医疗机构双向转诊单存根患者姓名 性别年龄 身份证号家庭住址 联系电话于 年月日因病情需要，转入 单位科室 接诊医生。科室负责人：转诊医生（签字）：年 月 日双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：科室负责人：转诊医生（签字）：联系电话：犍为县中医医院（机构名称）年 月 日.填表说明.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写.1 .初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断.2 .主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题.3 .主要既往史：患者既往存在的主要疾病史.4 .治疗经过：
2、经治医生对患者实施的主要诊治措施.医疗机构双向转诊单存根患者姓名 性别年龄 身份证号家庭住址 联系电话于 年月日因病情需要，转回 单位接诊医生。科室负责人：转诊医生（签字）：年 月 日双向转诊（回转）单 （机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果 住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:科室负责人：转诊医生（签字）：联系电话：犍为县中医医院（机构名称）年 月 日填表说明1 .本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2 .主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3 .治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4 .康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建