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1、早期人工流产术后发现残角子宫妊娠1例报导:残角子宫可以要孩子吗 R719 A 16723783(2011)06043401 早期妊娠；人工流产；残角子宫 1 病例简介 患者，34岁，无痛经史，25岁结婚，孕5产1。2003年接受剖宫产术，早期人工流产3次，其中两次为带环受孕，末次人流为2010年12月。 患者因停经48天，外院两次人工流产术中均未发觉绒毛组织三天，于2011年3月20日11：00步行入我院。入院查体：T36.6，R20次/min，Bp90/60mmHg，wt61k，心率84次/min律齐，双肺呼吸音清，心音有力，腹软，全腹无压痛反跳痛，腹部移动性浊音阴性。 妇科检查：外阴发育正
2、常，阴道通畅，内见少量血液，宫颈着色，轻糜，无举摆痛，子宫前位，增大如40+天妊娠大小，无压痛，双侧附件区未扪及明显异样，经阴道彩超显示：宫底偏左侧混合回声区362129mm，尿HCG（+）血常规正常，血型A型Rh阴性，心电图正常。 患者入院前三天在当地卫生院行B超检查，报告“宫内早孕”行“无痛人流术”，术中末吸到绒毛组织及蜕膜，即来我院门诊作盆腔B超，彩超报告：宫底部偏左侧可见范围341624mm混合回声，边界清晰。回当地卫生院改口服米非司酮药物流产，第三天服米索前列醇600ug后仍未排出任何组织，行无痛清宫术，术中未刮取到任何组织，转我院治疗。 2 诊疗经过 入院后予以抗炎，促子宫收缩对症
3、处理，2011年3月21日复查盆腔彩超：示宫底偏左侧探及大小约333238mm混合回声，与子宫肌层分界不清，宫底部肌层较薄处约1-2mm，宫底偏左侧混合回声区，结合临床考虑胚胎植入肌层可能，不解除其他。HCG为41590.00mIU/ml，考虑胚胎植入肌层，盲目清宫易致子宫穿孔可能，于3月21日下行赐予MTX60mg灭菌用水4ml，宫颈分四点注射，并赐予米非司酮50mgBid5d杀胚治疗，次日下午赐予亚叶酸钙6mg，输液1000ml/d，并予5%苏打200ml碱化尿液，削减MTX毒副反应。 3月25日复查Blood WBC3.15109/L，复查肝肾功能ALT146.12U/L,AST172.
4、9U/L，转氨酶上升，予利血生，肝泰乐等对症治疗，停用MTX，并赐予能量合剂静滴。3月29日复查肝肾功能，ALT71.9U/L，AST38.6 U/L正常，HCG为43220.00mIu/ml，HCG未下降。复查盆腔彩超：宫底偏左侧342529mm混合回声区，与子宫肌层分界不清，周边肌层较厚处6mm，考虑稽查流产，不解除胚胎植入肌层。3月30日接着赐予输液碱化尿液后赐予MTX60mg宫颈多点注射，3月31日予亚叶酸钙6mg的，同时补液治疗。4日HCG回报23986.00MIU/ml，较前明显下降，即在局麻下行宫腔探查术（拟探查后适时行宫腔镜检查术），探查宫腔深8cm，宫腔底部变窄，不平整，骚刮
5、一周末采集到任何组织，无意外损伤，出血20ml，色鲜红，患者自觉腹痛，宫颈注射缩宫素10u，安返病房。 结合患者几次B超报告妊娠物位置固定，大小无改变，三次未接触到妊娠组织，考虑为左侧残角子宫妊娠，确定行腹腔镜手术。4月6日上午在全麻下行腹腔镜探查术，术中见盆腔内无血性液体，子宫偏左侧宫角处向外上方突出，颜色为紫蓝色充血状，与正常子宫之间有明显颜色区分，无裂开口，质软，双侧输卵管外观形态正常对称，双侧卵巢外观无异样，证明为左侧残角子宫妊娠，确定按原安排行左侧残角子宫切除术+左侧输卵管切除术。术中子宫肌层注射缩宫素10u，电钩钩开残角隆起明显部分，可见妊娠囊及绒毛组织，电凝下楔形切除残角子宫，“
6、00”号可汲取线皮下穿入腹腔，八字缝合两针，静脉滴注缩宫素20u，切除左侧输卵管，电凝止血，反复冲洗手术区域查无出血，皮下取出缝针，取出标本，应患者要求行右侧输卵管结扎术，手术顺当。 术后接着抗炎，缩宫素静滴，米索前列醇200ug，塞肛Q8h2天等对症治疗，术后第三天复查HCG510.76MIU/ml，复查肝肾功能正常，查血常规白细胞稍低，术后病检：1、左侧残角子宫妊娠。2、左侧输卵管系膜中肾管囊肿，术后患者始终无阴道流血，复原快，术后第五天出院，出院一周来复查HCG正常范围。 3 探 讨 3.1 残角子宫妊娠的诊断标准：残角子宫妊娠比较罕见，目前国内外仍未有明确的术前诊断标准，通常为术中或腹
7、腔镜下确诊。假如临床上出现以下状况，应高度警惕本病的可能：（1）既平常有痛经史，有自然流产、早产史；（2）停经后子宫侧方可及质地较软，部分囊性感的包块，与停经月份相符；（3）孕早期药物流产或人工流产过程中未见绒毛，妊娠反应持续存在，尿或血HCG持续阳性；孕中期引产，实行各种措施失败或致先兆子宫裂开；孕晚期产程不进展、宫颈硬、宫口不开，触不到羊膜囊及胎先露；（4）孕早中期有下腹隐痛史；（5）有典型的异位妊娠的症状及体征，但停经时间较长，且无明显阴道流血；（6）孕期B超示宫旁包块，胚胎位于正常子宫外；（7）B超提示双子宫一侧妊娠，但在B超指示下金属探针无法进入妊娠宫腔；（8）子宫碘油造影表现为单角
8、子宫，单输卵管。本例治疗初期未考虑本病，曾考虑植入肌层可能性大，致使本病例手术推迟，造成患者身体受累。所以，在早期人流产术中如有阅历的医师仍未能吸到典型绒毛组织，应首先复查彩超，并与有阅历的彩超医师一起分析，如能解除输卵管间质部或宫角妊娠以外，应高度怀疑此病，以免延误治疗。 3.2 残角子宫妊娠的治疗：残角子宫由于肌层发育不全，不能承受过大的胎儿，且由于其无宫颈，不与阴道相通，其妊娠的胎儿及妊娠产物无法排出，最终导致绝大多数以残角子宫裂开而告终。因此，残角子宫妊娠一经确诊，应刚好手术，切除残角子宫及同侧输卵管，以免再次发生残角子宫及该侧输卵管妊娠。足月妊娠，则先行剖宫产，再行残角子宫加同侧输卵
9、管切除术。另外，将切断的残角子宫的圆韧带对称地缝合固定于子宫同侧，以防子宫变位。假如患者无生育要求，则建议行残角子宫切除的同时，行双侧输卵管结扎术，杜绝异位妊娠的发生。 参考文献 1 周怀君,石一复,胡娅莉.残角子宫妊娠32例临床分析J.中华妇产科杂志，2005,40(3). 2 马秋英.残角子宫妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别诊断(附24例报告)J.临床误诊误治,2008,21(5). 3 翟旭华.残角子宫妊娠一例J.中国好用医刊,2008,35(10). 4 徐丛剑，张惜阴.好用妇产科学M.人民卫生出版社,2003. 5 曹泽毅.中华妇产科学M.人民卫生出版社,1999. 作者单位：410100 湖南省长沙县妇幼保健院