压疮预防及护理.docx

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1、压疮的预防及护理2014年10月制定2016年08月修订(一)观察要点1、根据患者的不同卧位观察骨突处和受压部位。2、皮肤营养状况:皮肤弹性、颜色、温度、感觉。3、受压皮肤状况:潮湿、压红、压红消退时间、水泡、破溃、感染。4、活动能力:有无肢体活动障碍、意识状态。5、全身状态:高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、大小便 失禁,水肿等高危因素。6、压疮判断:I期、II期、III期、W期、可疑深部组织损伤期、不可分期。 (二)护理要点1、评估患者(1)患者营养状态 (2)局部皮肤状态 (3)压疮危险因素2、减少局部受压:(1)对活动能力受限的患者,定时被动变换体位,每2小时一次。(2)受

2、压皮肤在解除压力30分钟后,压红不消退者,应该缩短翻身时间。(3)长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。(4)骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。(5)躁动者有导致局部皮肤受伤的危险,可用透明贴膜予以局部保护。3、皮肤保护:(1)温水擦洗皮肤,使皮肤清洁无汗液。(2)肛周涂保护膜,防止大便刺激。(3)对大小便失禁者及时清理,保持局部清洁干燥。4、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋,防止烫伤或冻伤八5、加强营养,根据患者情况,摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质 饮食,必要时,少食多餐。6、压疮护理I期:1)七勤:勤观察、勤翻身、勤擦洗(防止过于大力,防止擦破 皮肤、勤整理、勤更换(更换

3、衣服、床单等)、勤按摩(按摩发红皮肤的 周围部位,不提倡在发红的部位进行局部按摩)、勤交班。2)红外线照射II期:,小水泡:防破裂促使自行吸收,大水泡:无菌抽液,消毒后无菌 包扎,红、紫外线照射。III期、W期:清洁疮面,促进愈合,解除压迫,照射疮面然后使用外科 无菌换药法进行疮面护理。去除坏死组织,促进肉芽组织生长,有感染 按外科换药处理,用生理盐水+甲硝嗖片+654-2针剂调成糊状外敷,1天 换药一次。也可采用空气隔绝后局部持续吹氧法,将氧气管对着疮面进 行吹氧气治疗。有硬痂可请外科会诊清痂,未清痂前可按以下方案指引: 干痂一一溃疡贴黑色坏死组织/黄色组织一一外科清创,生理盐水+甲硝哇片+

4、654-2针剂 调成糊状外敷,1天换药一次。肉芽生长一一保持皮肤干燥,动态观察肉芽生长情况,根据情况给予相 应的护理。窦道(潜行):外科清创,生理盐水+甲硝嗖片+654-2针剂调成糊状外敷, 1天换药一次。感染:外科清创,生理盐水+甲硝噗片+654-2针剂调成糊状外敷,1天换 药一次。也可采用空气隔绝后局部持续吹氧法,将氧气管对着疮面进行 吹氧气治疗,班班交接。可疑深部组织损伤期:(1)谨慎处理,不能被表象所迷惑(2)取得患者及家属的同意(3)严禁强烈和快速的清创不可分期:(1)清创,控制感染是基本的处理原那么。(2)足跟部稳定的干痂予保存。(三)指导要点1、教会患者及家属预防压疮的措施。2、指导患者加强营养,增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。3、指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。4、帮助患者选择适当的措施,预防压疮,促进愈合。上饶县人民医院护理部

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