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1、附件1公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表申请编号:姓名曾用名性别照片出生日期政治面貌民族宗教信仰婚姻状况籍贯文化程度健康状况生源省份身份证号码手机号码病 名是否曾经罹患 或者正在罹患外科影响面容且难以治愈的皮肤病（如白瘢风、银屑病、血管瘤、斑痣等）是 否外观存在明显疾病特征（如五官畸形 不能自行矫正的斜颈等）是 口否三度单纯性甲状腺肿口是 否少白头口是 口否胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背口是 否膝内翻股骨内牒间距离或者膝外翻胫骨内踝间距离超过7厘米口是 口否足底弓完全消失的扁平足是 否影响功能的身体瘢痕口是 否面颈部瘢痕口是 否唇、腭裂或者唇裂术后有明显瘢痕口是 口否文身是 否下肢静脉曲张口是
2、 否腋臭是 否颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征口是 口否严重的慢性骨髓炎口是 否淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，非淋菌性尿道炎，尖锐湿疣，生 殖器疱疹，艾滋病口是 口否肢体功能障碍口是 否内科风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病口是 否局血压病口是 口否血液系统疾病口是 口否11内科结核病是 否慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、 支气管扩张、支气管哮喘是 口否慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等严重慢性消化系统疾病口是 口否各种急慢性肝炎、肝硬化是 否恶性肿瘤是 口否肾炎 慢性肾盂肾炎、 多囊肾、肾功能不全口是 否糖尿病、尿崩症、 肢端肥大症 甲状腺功能亢进
3、等内分泌系统疾病是 口否癫痫病史、精神病史、瘠病史、夜游症、严重的神经官能症（经常头痛头晕、 失眠、记忆力明显下降等）口是 口否精神活性物质滥用和依赖，吸毒史口是 口否红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关 节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎是 否晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有橡皮肿或者有乳糜尿口是 否有梗阻的胆结石或者泌尿系结石是 否耳鼻科单侧耳语听力低于5米是 否嗅觉丧失或者嗅觉迟钝口是 否眼科单侧裸眼视力低于4.8口是 口否色盲或者色弱口是 否共同性内、外斜视超过15度是 口否明显视功能损害眼病是 否其他手术史 严重外伤史 严重疾病史以及治疗治愈情况：考
4、 生 承 诺本人承诺，以上信息均真实、准确、完整。假设存在不实，那么体检结论为不合格，自愿承当 取消公安院校公安专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。因身体健康状况不良 等自身原因，导致体能测评中出现意外，由本人承当。考 生（签名）：年月日12附件2河北省2022年公安普通高等院校招生面试、体检和体能测评考生健康自我承诺书基 本信 息户籍所在地市县考生号测试日期月 日姓名性别身份证号常住地址联系 本人：家长：本人郑重承诺以下事项：1 .本人测试前14天体温正常；2 .本人充分理解并遵守测试期间测试点各项防疫平安要求；3 .本人测试当天自行做好防护工作，提前抵达测试点；4 .本人目前身
5、体健康，测试前14天内，本人及家庭成员没有出现过发烧、咳嗽、胸闷 等与新型冠状病毒感染有关的病症；5 .测试前14天内，本人及家庭成员没有接触过新冠肺炎病例、疑似病例、无病症 感染者，没有接触过有发热或呼吸道病症患者，没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医 学观察；6 .测试前28天内，本人无境外旅居史；7 .测试前14天内，除测试点所在市外，本人无本土阳性感染者所在县（市、区、旗）、 本土阳性感染者所在市的其他县（市、区、旗）、陆路边境口岸所在县（市、区、旗）旅居史；8 .测试过程中如出现咳嗽、发热等身体不适情况，本人自愿遵守测试工作人员安排；9 .以上信息真实、准确、完整，如因个人主观原因漏报、瞒报、虚报造成相关后果，本 人承当由此带来的全部法律责任。考生签字： 日期：13