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1、2022年高血压、2型糖尿病患者健康管理工程工作方案一、工作目标l建立健全符合我乡开展水平的慢性病管理系统，通过实施根本 公共卫生效劳高血压、2型糖尿病患者管理工程，对乡镇居民的慢性 病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防 和控制高血压、糖尿病。2.对明确诊断的高血压、糖尿病管理率达60%以上；对明确诊断 的高血压、糖尿病控制率到达20%以上。二、主要任务（一）高血压患者管理根据高血压患者管理效劳标准对辖区内35岁及以上高血压 患者进行标准管理。1 .高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压; 居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过 宣
2、传教育让患者主动与乡镇卫生机构联系；居民健康档案建立过程中 询问等。2 .建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要 求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与 活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的标准化管理。加强 乡镇卫生机构对高血压患者登记的标准化管理，实现工作流程制度 化，登记资料标准化，到达省高血压登记标准要求。在对高血压患者 实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档 案内容。3 .高血压患者管理。对确诊的高血压患者，乡镇医疗卫生机构每 年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量 等检查和评估，开展用药、饮食、运
3、动、心理等健康指导。4 .高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检 查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量, 一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，认知功能和情感 状态的初筛检查。（二）2型糖尿病患者管理根据2型糖尿病患者管理效劳标准，对辖区内35岁及以上2 型糖尿病患者进行标准管理。L2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查 检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患 者主动与乡镇医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询 问。2 . 2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健 康档案，按要求对2型糖尿
4、病患者进行体检、咨询、随访与健康干预 等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的 标准化管理。乡镇医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每 次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用 药、饮食、运动、心理等健康指导。在对2型糖尿病患者实施健康管 理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。3 .健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与 随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般 体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，认知功能、情感状态 的初筛检查。4 加强乡镇医疗卫生机构登记处标准化建设，工作流程制度化, 登记资料实现标准化管理，到达省糖尿病登记标准要求。2022年1月10日