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1、双下肢凹陷性水肿 腹胀双下肢凹陷性水肿2个月 病历摘要 患者,女,44岁。因“颜面及双下肢水肿、腹胀2个月余”入院。病人2个月前无明显诱因出现颜面部水肿,10天后出现腹胀及双下肢凹陷性水肿。1个月前在当地省级医院查尿常规蛋白(+),尿糖(+),血白蛋白降低(详细不详),血糖18 mmol/L,肾功能正常,诊断为“2型糖尿病”、“糖尿病肾病”。予“格列齐特(达美康)、呋塞米(速尿)、白蛋白”治疗后,血糖降至正常,腹胀、水肿加重,尿量削减至500600 ml/日,住院20天,体重增加9 kg,出院查尿蛋白(+),遂转入我院接着治疗。病人自起病以来无发热、咽痛、肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮
2、疹、烦渴、多饮、消瘦等。无高血压及心脏病史。其母亲70岁时发觉糖尿病。 体格检查 体温36.4 ,脉搏85分/分,呼吸18次/分,血压131/90 mm Hg,体重62 kg。神志清楚,全身皮肤无黄染、皮疹及出血点,无颜面水肿,全身浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形,呼吸音正常。心界正常,心率85分/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆,腹围88 cm,全腹无压痛,肝、脾、双肾未触及,移动性浊音阳性。双下肢凹陷性水肿(+)。 试验室检查 血红蛋白110 g/L,红细胞4.101012/L,白细胞4.5109/L,中性O.64。淋巴O.36。尿常规:pH 7.2,白细胞(+),蛋白(+
3、),红细胞(-),尿糖(+)。丙氨酸氨基转移酶(ALT)21 U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)32 U/L。血白蛋白18 g/L,球蛋白21 g/L,总蛋白39g/L。胆固醇6.91 mmol/L,甘油三酯6.70 mmol/L,葡萄糖耐量试验阳性,24小时尿蛋白定量5.6 g/24小时,血糖7.7 mmol/L。B超:肾脏稍长,大量腹水。血钾、钠、氯、二氧化碳结合力正常。心电图正常,X线胸片正常。 入院诊断肾病综合征,2型糖尿病,糖尿病肾病? 第一次查房(入院第4天) 进修医师 报告病历如上。 住院医师 本病例临床特点有:女性,44岁;颜面及双下肢水肿,少尿2个月;大量蛋白尿(3.5 g
4、/24小时),低白蛋白血症(20年者100%。因此,资料说明,病人糖尿病病程不长,糖尿病肾病综合征的可能性不大。另糖尿病肾病综合征有以下特点:很少发生血尿;糖尿病肾病综合征不因肾功能恶化而尿蛋白削减;糖尿病肾病综合征以大、中分子尿蛋白为主;糖尿病肾病多合并有糖尿病视网膜变更,而出现糖尿病肾病综合征者,几乎都有视网膜变更。为进一步明确诊断,应考虑作肾活检。 第三次查房(入院第18天) 住院医师 依据教授指示行肾活检,病理报告如下:免疫荧光检查无异样,光镜可见11个肾小球,肾小球系膜细胞及基质呈轻度充满性增生,个别节段呈中、重度增生,未见明显肾小球硬化,未见明显基底膜增厚,特染无异样,未见威尔逊(Wilson)结节。结合免疫荧光考虑为轻度系膜增生性肾小球肾炎。 主治医师 通过肾活检,解除糖尿病肾病综合征,确诊为原发性肾病综合征,轻度系膜增生,肾功能正常;2型糖尿病。 教授 病人诊断明确,但在治疗上有冲突。原发性肾病综合征应当运用糖皮质激素治疗,但应用糖皮质激素会使血糖上升,糖尿病病情加重。而不用糖皮质激素则长期大量蛋白尿,可致肾小球高滤过,加重肾小球功能损害,甚至严峻的蛋白尿可形成管型或间质水肿造成小管外的压缩,导致远端肾单位的管腔闭塞,而发生急性肾衰竭。本病人为初发肾病综合征,病程3.5 g/L;血浆白蛋白