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1、新医改形势下国有医院的经营策略思考2017新医改的主要内容 F23 B 1672-3783(2010)04-0110-02 2009年4月6日,中共中心国务院关于深化医药卫生体制改革的看法正式发布了(以下简称看法);4月7日,医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009年2011年)也相继发布。新医改方案的实施对我国医疗卫生工作、医院建设的方方面面都将产生重大的影响,给国有医院带来机遇的同时也面临着严峻的挑战。就医院经营来讲,国有医院面临很多新的问题。新医改方案的实施,从制度上实现了“全民医保”,从今“自费病人”将渐渐消逝,城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三大医保体系的参保对象不同,他们享受的
2、待遇和医院执行的标准也不一样。在市场经济的大环境和医疗市场竞争日趋激烈的形势下,全民医保的实现,将干脆影响着医院的经营。医保对医院的医疗行为、医疗成本和就医行为的影响越来越大。医院如何适应全民医保的新形势,适时调整经营策略,找寻新的经济增长点,实行相应措施使医院在激烈的医疗市场竞争中生存和发展,这是摆在医院管理者面前的新课题。 1 新医改方案对医院经营的影响 1.1 新医改方案给医院带来的机遇 1.1.1 社会效益:一是国有医院成为各类医保定点医院是一种社会荣誉,有利于提升医院在社会上的地位。因为作为医保定点医院,其软硬件条件都要符合要求,要经过申请、考核、审批等手续才能确定,不是全部的医院都
3、能成为医保的定点医院;二是各类医保的政策规定限制严格,有利于医院进一步规范医疗行为和促进医务人员医德水平的提高。 1.1.2 经济效益: (1)医保对医院的间接投入,近3年内各级政府将投入8500亿元,其中1/3用于供方,2/3用于需方。目前,新农合最低标准为每人每年20元,估计将提高到40元,政府补贴从80元提高到120元,因此每人最低筹资为160元。城镇居民医保的民众参保费在100元300元不等,政府最低补贴水平也将达到120元,因此每人最低筹资可达400元。如此一来,全民医保的最低筹资规模估算如下:新农合:1280亿元(160元8亿农夫);职工医保:2500亿元(2007年为2214亿元
4、,覆盖率不到60%,随着覆盖面的拓展,基金筹资水平自然会提高);居民医保:1200亿元(400元3亿医保城镇居民);城乡医疗救助:70亿元(2007年为36亿元,2008年50亿元),总计:5050亿元。大部分医保筹资将流向医院用于参保者的看病吃药。2007年,全部医院的总收入为5657亿元,其中一小部分来自政府补助,而通过老百姓看病获得的业务收入为5187亿元。在这5187亿元中,有375亿元来自公费医疗,其余4812亿元大约一半是老百姓看病时自己花的钱,一半来自医保机构,因此医保经费事实上是对医院的间接投入。新医改方案实施之后,从2010年起先,全国的城乡医保机构有望每年筹来大约5000亿
5、元的钱。假如从宽来计,哪怕其中的80%用在参保者身上(另外20%用于风险防范),那么每年医保机构可为医院付账4000亿元1。 (2)医保实行第三方付费,医院以往的病人欠费及逃费现象将削减。 1.2 新医改方案使医院面临的挑战 1.2.1 医疗市场份额受到限制 (1)医疗市场份额倒置、收入受限全民医保后占医院市场份额多数的自费病人将渐渐被各类医保病人所取代,医疗市场份额将出现倒置现象。国有医院经营难度加大,由于医保基金普遍惊慌,对医院制定了较低的支付上限,使医院的获利空间有限。医院的医疗行为既不能超出范围,也不能超标准;既要符合医保要求,还要增加医院收入,其经营难度加大。城镇职工医保、城镇居民医
6、保、新农合等三类医保只能保参保者的“基本医疗需求”,统筹基金支付的次均定额低,并有“封顶线”,而自费病人无“封顶线”。全民医保后,随着医保病人的增多,自费病人的渐渐消逝,将干脆影响医院的收入。 (2)医保拒付增加医保拒付含两部分内容,一是违规的费用,二是超定额医院担当的费用。定点医院遭拒付的问题始终未得到有效的解决,随着医保书目的渐渐放宽和医疗费用的不断上涨,医保拒付的额度与年俱增,成为困扰定点医院的难题2。当前医保管理部门给医院的定额,与疾病治疗的实际花费差距较大。新农合和城镇居民医保的统筹基金支付的标准较城镇职工医保要低得多,但疾病的检查、诊断、治疗措施、医疗花费等却是相同的,这势必导致医
7、院超标准的费用增加,从而加大拒付的额度。 (3)资金断流医保实行第三方付费,由于医保费用的审核过程困难,付款周期较长,医院将会出现资金断流现象,影响医院的资金周转。 1.2.2 医疗市场竞争更加激烈:看法把政府主导和发挥市场机制作用结合起来,注意发挥市场机制作用,动员社会力气参加,促进有序竞争机制形成,逐步满意人民群众多层次的医疗卫生需求。目前,我国的医疗市场机制日趋完善,且呈多元化,医疗市场的竞争也日趋激烈,民营医院、合资医院、社区卫生服务站、私人诊所等不断出现,作为医疗市场上不行忽视的新生力气,打破国有医院一枝独秀的局面,医疗市场的竞争形势已客观地摆在我们的面前。由于医疗市场已经从以医院为
8、主的卖方市场转向以病人为主的买方市场,在市场经济条件下,病人可以自由地选择就医的医院和医生,病人处于主动位置。各级医保管理部门通过各种媒体定期向社会公示各定点医院的医疗服务状况,各种指标特殊是医疗费用限制状况,在各定点医院之间形成一种潜在的竞争态势。这就进一步加剧了医疗市场的竞争。 1.2.3 医保服务管理难度加大: 全民医保,全部服务对象均是医保病人,面对政府部门的各项政策措施,社保管理机构的拒付制,管理机构的行政垄断,医院变为弱势群体,使医院的管理难度加大,管理成本增加3。 (1)医保管理困难医保是世界性的难题,各国都在主动探究。医院是新的医疗保险制度中各方利益的交汇点,社会统筹与个人账户
9、相结合的保险机制,“以筹定支”的费用补偿原则,医疗费用总量限制和支付方式的变革等,加强了对医患双方的制约力度。全民医保后定点医院的医疗服务管理难度更大。医保管理涉及面广,政策性强,差异性大,医保管理部门对医院的限制多、审核严格,医院若违反规定,轻则遭到通报指责,扣除违规费用;重则取消相关责任医生的医保处方权,取消医院的医保定点资格。 (2)第三方付费干涉多第三方付费的介入,医疗市场主体由原来的供需双方转变为供方、需方和第三方付费者组成,双边垄断形成:即医院对病人形成垄断技术,医保机构对医院形成行政垄断,需方的议价实力明显提高3。在医、患、保三方,医保经办机构具有限制全局和协调各方利益的功能。医
10、保经办机构代表参保人员购买医疗服务,以相对便宜的价格为病人购买有效的医疗服务。因此对医院干涉过细,审核过于机械而临床状况困难,病人的治疗需特性化,这是一对冲突,将长期存在。 (3)医保病人种类多在定点医院就医的参保病人中既有城镇职工医保、城镇居民医保的病人,也有新农合的病人,他们的标准各异难驾驭。 2 新医改后医院经营的思索 2.1 要充分认清爽医改的重要意义。看法是以“中共中心国务院”的名义发布,这意味着新医改已经超过政府的层面,进一步凸显出新医改的重要性。新医改涉及千家万户,关系亿万群众的切身利益,对保障人民群众的基本医疗需求、提高健康水平、促进经济社会发展、维护发展稳定大局有着非常重要的
11、意义。新医改方案的政策性和政治敏感性强,定点医院必需仔细落实党的十七大精神,提高政治敏感性,增加政策、法纪意识和群众观念,要从讲政治的高度做好新医改工作。要严格执行新医改的各种政策规定,规范医疗行为,防止过度医疗;严格执行医保的收费标准,为各类参保病人供应质优价廉的服务。 2.2 要高度重视并做好新医改工作。定点医院及医务人员是新医改方案的执行者,干脆为各类医保病人供应医疗服务。做好新医改工作,在为各类医保病人服务解除他们病痛的同时,也为医院带来社会效益和经济效益,能为医院争取更多的市场份额。因此,要主动争取成为各类医保定点医院,同时要加强学习,利用各种形式组织全院员工学习新医改精神,使新医改
12、的政策规定深化人心,人人知晓,特殊是一线的医务人员要熟识和驾驭相关的政策规定才能为各类医保病人供应优质且人性化的服务。 2.3 要健全组织,完善管理制度。定点医院为适应新医改形势,做好新医改工作,除领导重视外,要进一步健全管理机构,配备既懂医疗又了解医疗市场规律的专职管理人员;要以新医改规定为依据,结合医院自身的特点,建立并完善相应的管理制度、考核及奖惩制度;同时要加强信息系统建立,以适应新医改的要求。 2.4 要适时转变服务理念。要紧跟新医改的形势,增加竞争意识和危机感,适时转变服务理念。树立“病人至上”理念,做好“三个转变”:即变被动服务为主动服务,变单一服务为全方位服务,变面上服务为深层
13、次服务。要始终保持病人至上的原则,在全院叫响“服务是宗旨、质量是生命、医德是灵魂”的口号,实行全院、全员、全岗优质服务。 2.5 要注意服务创新。医保服务要不断创新,充分发挥医院的技术和设备优势,做到“人无我有,人有我优”,以特色吸引病人。充分利用数字化医院的强大优势创新服务:一是开通门诊医生工作站和预交金模式,简化病人的就医环节,达到病人就诊“一卡通”,大大缩短病人就诊时间;二是门诊药房实行后台摆药,削减窗口排队、拥挤的现象,使病人取药便利;三是实行检验条形码,门诊病人一般检验项目在2小时内拿到报告;四是进一步完善医学图像传输系统(PACS),使病人的各类影像检验结果能刚好传送,便利临床诊疗
14、工作,提高工作效率。 2.6 要规范医疗和收费行为。在新医改形势下,国有医院要依靠自己优质且人性化的服务,竞争来自医保的付账,同时必需做到合理检查、合理用药、合理治疗和收费,若违反医保规定,将遭拒付。医保管理部门对于定点医院因超治疗范围、运用数量超标、重复收费、分解收费、书目对应错误等所产生的费用一律拒付,且有的加倍拒付。定点医院必需不断规范医疗行为,严格执行收费标准,实行综合措施,限制病人医疗费用的不合理增长,以削减拒付的额度。 2.7 要缩短医保费用的回拢周期。全民医保后,医保病人的医疗收费占定点医院医疗收入的比例越来越大,干脆影响医院的资金周转和各项建设。因此,医院在为医保病人供应优质服
15、务的同时,也要抓紧医保费用的回拢工作。各类医保的回款周期不同,为使医保费用完快回拢,临床科室要收起并保管好住院病人的医保卡,出院时连同病历由医务人员送到结算中心(不行交给病人或其家属),以防个别病人出院不来结账;经治医生要按病案管理规定,将出院病人的病案刚好归档;病案室要按医保规定刚好传输病案首页;结算中心要刚好从医保网上下载费用清单并审核、反馈。 2.8 要大力公关、加强与医保管理部门的沟通、协调。目前,医保管理部门与定点医院的关系并不是行政管理关系,而仅仅是一种契约关系,是通过签订医疗服务协议来进行监督管理的4。两者的分工不同,医保管理部门侧重于参保者和医保基金的管理,而定点医院则干脆为参
16、保者供应医疗服务。两者是同等的协作关系,双方要真诚、团结、和谐共处、相互信任和敬重。作为定点医院要主动与医保管理部门联系、沟通、协调;要加大公关力度,削减剔除金额,减轻超定额的拒付额度并争取刚好回拢医保资金,保证医院的资金运转。 2.9 要注意关系营销。关系营销越来越重要,与顾客建立关联,在市场竞争中顾客具有动态性,其忠诚度也是改变的。因此,必需重视关系营销,要加强与各级政府、卫生行政部门、医疗保险中心、大型企业、社会团体等的联系,建立稳固的顾客关系网络。同时,要本着“稳定老客户,拓展新客户”的原则,加强医院与各地县、市医院的联系,与他们建立协作关系,供应技术支援并接收他们转院的疑难、危重病人
17、5。 2.9.1 加大宣扬力度。充分利用各种传媒,通过不同途径,对医院开展的新任务、新技术、引进的新设备如PET-CT、光子刀、全自动生化检验系统、自动摆药机、64排CT等大型设备进行宣扬;同时要刚好报道各学科所取得的新成果,不断扩大医院在社会上的影响。 2.9.2 军队医院要充分发挥历年来转业到地方工作的同志在联医中的作用,转业干部熟识医院的状况,他们分布在地方各部门、各单位,是一支强大的公关力气,运用好这支力气,将会很好地向社会宣扬和介绍医院的特色,吸引更多的病人。 2.9.3 重视临床科室和一线医务人员在联医中的作用,因为他们干脆面对病人和家属,是营销体系的终端。他们的热忱服务,将会带来
18、更多的“顾客”,反之则会失去市场。 2.9.4 加强社区医疗服务中心的联医,建立双向转诊制度。总之,要通过多种途径,实行各种方法,为医院建立稳固的客户网络;用热忱、高质量的服务占据更大的市场份额。 参考文献 1 顾昕.全民医保最低筹资规模 中国劳动保障报,2009年4月11日 2 郭美香.医保拒付缘由分析及对策J解放军医院管理杂志,2007,14(12):913-914 3 邹俐爱,李卫宁.提升医院医保管理绩效水平的思索J中国卫生经济,2009,28(3):61-62 4 郑大喜.医疗保险对医院经营的影响及其对应策略J中华医院管理杂志,2004,20:349-350 5 郭美香.客户关系管理的实践J.中华医院管理杂志,2005,21卷增利:177-178 作者单位:350025 南京军区福州总医院医务部(福州)