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1、中西医研究医院 中西医认知疗法的相关性研究 陈嵘秦竹毕云杨玉芹 摘要：中西医认知疗法在信息加工和认知心情理论方面的相关性，促使两种疗法均以来访者认知活动为主要操作对象，治疗认知、心情情感、行为等心理障碍。在临床实践过程中，虽然西医认知疗法是具有很大发展前景和影响力的心理治疗范式，但仍有必要汲取中医学理论和丰富的认知操作手段中蕴含的有益元素。 关键词：中医认知疗法；西医认知疗法；心理学；中医学 中图分类号：R241 文献标识码：A 文章编号：16737717(2007)07137904 最初由A.T.Beck提出的西方认知疗法形成于20世纪70年头，是当前国际上影响较深、应用较广的心理疗法之一，
2、大量探讨确定了它的疗效。应用其理论重新梳理中医学相关切理疗法与验案，并在比较探讨的基础之上深化探讨二者的相关性，对西方认知疗法的本土化和中医心理治疗的现代化均具有非常重要的理论价值。 1 中西医认知疗法的基本理论及其相关性 西医认知疗法作为一种心理治疗体系，流派众多，也许分为4派：Beck认知治疗、Elli8合理心情疗法(RET)、认知行为疗法(CBT)和认知分析治疗(CAT)。这些治疗流派主要以认知理论为核心，与中医认知学说存在相关性。 11认知信息加工与五神藏理论灵枢本神言：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，即心、肺、肝、脾、肾五藏分别藏神、魄、魂、意、志。“故生之来谓之精，两精
3、相搏谓之神，随神往来谓之魂，并精出入谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”与Solso的现代认知加工模式进行相关性探讨，可以清楚整理出中医五神藏理论的认知信息加工过程：心负责接收外界环境的信息，并将加工处理后的决策输出；肺负责认知加工信息短期贮存于脾，然后进一步贮存于肾志中；脾负责贮存于心的认知信息短时贮存，并设置推断标准，起执行中枢功能，推断贮存于记忆中的信息是否应当转变为长时记忆；肝负责提取肾志贮存的信息，将脾的决策信息输送到心。另外，中医学的“识神”表示思虑、意识等心理活动，又称为“思虑神”，较接近现代认知功能。其
4、部位可能位于大脑皮层和某些皮质下中枢，包括网状结构和大脑皮质。这些被加工的信息和长期的记忆可能构成图示、非理性信念和信条。图示是指人们从童年期起先，通过视察、体验生活所建立起来的一种相对稳定的对人、对事、对物的看法。如图示是消极和失调的则构胜利能失调性图示。Ellis认为，非理性信念是非逻辑信条，这些信念使个体在进行信息加工时，总是以失调的图示为模板，出现一系列错误，产生认知歪曲；认知歪曲又使个体经常出现造成神经症。故西医认知治疗所提倡的应用语言变更加工过程中的错误信息和记忆中的固定思维模式以治病的理念，与中医通过综合调控五藏神治愈疾病的学说都以认知为核心。 12认知心情理论与情志学说西医认知
5、疗法认为个体的认知过程确定了其心境、心情，进而影响行为；通过订正个体错误认知，可以改善不良心情，从而订正非适应性行为。其理论来源于现代心理学的认知心情理论。Arnold的“评定一兴奋学说”认为，刺激出现到心情产生，要经过对刺激的估量和评价等认知活动，对同一刺激情景的评估不同，心情反应就不同。同时，神经科学的大量探讨成果支持脑内心情短路学说，即心情体验可以发生在认知之前，好像在不知不觉中自动出现的思想导致心情反应，而不须要意识性思维的参加，如一见钟情、一听就烦等。此即自动性想法，假如来源于不良认知，则是负性的，不利于身心健康，而且心情反映先于意识性认知活动而习惯化，难于被患者主动意识到，如抑郁认
6、知三联征。 而情志是中医学专出名词，包含情感与认知两种成分。类经云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发，心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅志意”、“故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志惟心所使也”。这与现代认知心情理论相切合，认知评价导致心情产生，遂须变更认知，做到“志意和，精神定，悔怒不起，魂魄不散，五脏俱安”。素问针刺篇曰：“邪客于足少阴之络，令人无故善怒，善怒因于邪客、足少阴之络的躯体高敏性，无须认知活动参加。类经也有”有日血不足则恐，有日肝虚则恐者，以肝为将军之官，肝气不足，则怯而恐也”，即人格中英勇坚毅的品质归属于肝，肝气
7、不足不仅指生理上的不足，也意味着怯懦的特性特征，这类人一旦遇到威逼性情境刺激，便易不加理智分析，产生类似自动负性想法的心情体验。 总之，理论学说的相关性使中西医认知疗法均以来访者认知活动为操作对象，通过解决认知方面的问题，间接治疗行为、情志及躯体等方面的障碍。 2 中西医认知疗法的操作方法及其相关性 21 中医语言疏导四步法与西医认知疗法的相关性 中医学应用语言进行疏导，变更患者认知，包括了擒、纵、切入、突破4个步骤，与西医认知疗法的3个主要操作步骤存在明显相关性。灵枢师传云“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”。历代中医心理疗法验案类编载“某公子目忽红
8、肿，痛不行忍，延天士诊之”，叶天士运用了语言疏导四步法。 先用佯告法使患者存疑，即告之以其败“目疾不足虑，当自愈。愈后七日内，足心必生痈毒，一发则不行治”，以擒其心，“公子闻是言，不觉悲求救”，最终收敛了骄妄之心。由此可见“擒”即“告之以其败”，用语言向病人指出所患疾病的危害，使之重视自己的生命。西医认知疗法第一步为认知重建，先暂停思索，深吸一口气，释放出体内的张力，然后医生也运用语言使病人意识到应激已发生，感受担心和身体发生的相应改变，醒悟地相识到自己在想什么和感受到什么，逐步打破增加的大灾难性思想。因为中西医均相识到病人简单忽视心理或身体给出的示意，即对自己的自动负性想法难于自知。所以，两
9、种疗法的先擒其心虽操作技术不同，但意义相近。至于真实病情应告知到什么程度，应视疾病的性质、病人的特性特点等而定，不行等同视之。 随后，叶天士再“语之以其善”，顺势利导，开出一方“息心坐，以左手擦右足心三十六遍，以右手擦左足心三十六遍，每日如是七次，候七日后，再来诊治，如法至七日”以切入，7日后，患者目疾愈。故“语之以其善”“即纵”，和善的看法示意患者只要主动协作治疗必得善果，以树立治疗信念。通过一擒一纵，即可激发其主动思索的实力。这也是贯穿西医认知治疗始终的重要方法。“切入”即“导之以其所便”，依据患者的思维及特性特点，触及问题实质，引导患者变更相识和行为。西医认知疗法的切入即反省，确认自动性
10、想法与非理性信念和心情的关系。并在医患互动 的过程中，应用质疑、辩论、假设最坏、角色扮演等手段让病人思索其不合理的或自甘气馁的想法，洞察面对威逼所下意识作出的快速、飘忽的，由“应当”、“总是”、“应当”、“从不”等组成的消极反应。而这些不现实、不合乎逻辑和曲解的想法正是导致信息加工错误和消极心情、不良行为的歪曲认知。 最终，突破以开其苦“前者发痈者，妄也。因公子为富贵中人，事事如意，所惧者，死耳。惟以死动之，则他念俱绝，一心注足，手擦足则心火下行，目疾自愈”。由此可知“突破”即中医“开其苦”，此步骤须以前3种方法为基础，进一步详细帮助患者在实际生活中理性思索、实行行动解除心情障碍、行为障碍及与
11、之有关的躯体障碍。西医认知疗法的第3个操作步骤则针对每一个应激状况，选择一个更健康、更现实有益的思维方式降低应激和心情的担心，并提高适应和解决问题的实力。如接受事实、转移分散留意力、主动实践、寻求忠告、收集解决问题的信息、设定可测量的现实的目标、学会从不同角度看同一事物、完成认知治疗日记等。 22中医迂回佯攻行为开导及祝由法与西医认知疗法的相关性中医迂回佯攻法并不干脆针对错误认知，而是实行迂回策略，假戏真做，订正错误认知。达到变更心情和行为障碍的目的。儒门事亲载“庄先生者，治以喜乐之极而病者。庄切其脉，为之失声，佯日：吾取药去。数日更不来。病者悲泣。辞其亲友日：吾不久矣。庄知其将愈，慰之”。医
12、生利用患者多疑的特性特点，以行为示意促其认知活动，进而感到恐惊心情，以抑其喜。即所谓素问阴阳应象大论篇“喜难过，恐胜喜”的原理。西医认知疗法也有相关的技术，面对患者糟糕透顶的非理性信念，可短暂不进行质辩式的认知纠错而是假设最坏，迂回佯攻式地有意提出一些夸张的问题帮助病人去设想或想象其自认为肯定会出现的心情困扰或实际问题最坏会坏到的程度，类似“吾取药去，但数日不来，病者悲泣，遂假设吾不久矣”，只要病人相识到实际状况往往比最坏假设好得多，“糟透了”，“令自己无法忍受”等只是主观臆断，则疾病症状将得以缓解。 中医行为开导法使医生运用非语言行为，对患者认知进行操作的方法。儒门事亲载有张子和治卫德新之妻
13、听见响而惊倒不知人案。张子和以当面连续、由轻到重击木之法，让患者明白声响对她没有威逼，以消退引起惊恐的错误认知，达到“惊者平之”的效果。Mahoney、Meichen-baum、HoUon等结合行为疗法所创立的认知一行为疗法，进行自信念训练、自我指导训练、应对技巧治疗焦虑限制训练等激励患者做出尝试性行为，以发展潜力，减弱自卑等错误认知。 中医祝由法认为“祝，告也。由，病之所以出也。”因此，祝由是一种干脆采纳语言说理，说明病因，变更患者错误认知的方法。与西医认知疗法将心理障碍的缘由归为错误认知，针对错误认知进行归因治疗相一样。续名医类案中卢不远治沈君鱼终日畏死，患者性格多疑善虑而增恐死心情。医生
14、先“导喻万言”，继之赐予激励支持和参禅以明白生命之理。其语言运用包含“婉言”、“壮言”、“危言”等，说明、祝说所应用的基本原理是中医学的基本理论，如名医类案载孙景祥治李长沙学士多食不化而节食的疾病时说明说：“病在心火，得木而解”，遂使病人心悦诚服。 3总结 梳理中医认知疗法可以发觉，其治疗手段更为丰富，既有语言类的，也有行为类的；既有干脆显露医生意图的，也有隐藏医生真实动机的；有对错误认知进行归因的，也有不理睬归因而另辟蹊径的。其中，语言疏导的四步法虽步骤清晰、环环相扣，但在切人的手段方面缺乏更深化、系统的论述，仅记录了佯告一法，突破时也仅采纳干脆指出之法，没有针对各种应激情景的思维、认知变更
15、训练，故中国传统“君子欲讷于言，而敏于行”思想影响着古代医家，使他们表现出重实践，轻思辨的特点，阻碍了中医心理治疗方法的系统性深化和推广应用。迂回佯攻的医案与西方认知疗法的假设最坏相像，但也有不同之处，前者并不力求找寻干脆引起“喜乐之极”的错误认知，不用盘诘式语言引发患者的尝试性行为，而是迂回地用非语言的“取药而不来”示意“病情严峻”，间接操纵了可抑制喜乐的恐惊认知，而假设最坏并非示意，只以言语假设情景，以变更错误想法。行为开导法也用类似的形式相对弱化，甚至不采纳语言干预以操纵患者的认知。而祝由法虽主要运用语言说明病因，但中医学基本原理所蕴涵的类比取向、象征性思维以及传统养生信念系统中的玄学意
16、识很难让患者理解，甚至简单出现偏差。 以语言干预为核心，行为矫正为协助的西医认知疗法在详细应用时，每个步骤之间的逻辑性更强、更深化。而且该治疗模式要求治疗者以权威性的指导者出现，正符合我国传统的医生角色；而且认知疗法强调“通情达理”，也与儒家精神一样，故很简单被我国广阔治疗者接受并主动应用。但是，研讨两种治疗模式的相关性并非局限于比较优劣，而是做到优势互补，提高心理治疗效果。 有学者提出，西医对认知含义的理解过于宽泛，缺乏确定性，常把信念、看法、想法、假设、生活准则、个体对意义的说明、期望、意识流、图式、错觉、预料等与认知等同，从而在实际治疗中，往往简单纠缠于理智化的辩驳，回避深切体验，无法真
17、正领悟而的确变更。所以在认知治疗中，适当汲取中医认知疗法的观点：采纳与佯告其败，存疑以擒其心的方式，干脆指出患者存在心理问题，短暂避开纠缠不清的理智化辩论；迂回佯攻，充分调动医息双方的姿态、动作，少讲话多用非语言行为表达最坏情景、扮演角色，帮助患者在行动中深化体验各种不良心情和非理性信念，因为，患者较早地将各种感觉上升为意识认知再加以表述，可能掩盖真实应当面对的问题，只有深切体会的同时，认知的质辨才能促其真正领悟；心理治疗的实践提示，在治疗进程中须要找到使治疗深化递进的“切入点”，即顿悟。当医生与患者建立了良好治疗关系，但却在理智上胶着与纠缠时，采纳中医一语道破的干脆“突破”式变更患者认知是关
18、键。同时，认知制约行为，可通过认知的改变达到行为的改变是治疗家们认可的重要原则，但在实际操作中，那些基于固定图示和非理性信念基础之上的心情和自动负性想法虽经语言干预短暂变更，但接触原应激情景一段时间之后可能反复。这提示，患者遭受生活事务时，所能应用的手段正是迄今全部存储阅历中曾经有效的东西；无意识地应用不成熟防卫方式已经是潜意识中最好的选择，即潜意识中可能根本就没有成熟防卫方式的长驻内存空间。中医学五藏神理论为认知治疗供应了其他多角度的治疗模式。如特性怯懦而躯体敏感性高属于肝气不足，肝负责提取肾志贮存的信息，将脾的决策信息输送到心，临床可能为：肾志贮存的信息不足；脾的决策实力缺乏等。抑郁症的主要症状以思维迟缓、情感低落、意志减退为主。思维迟缓是心神功能减弱的结果。而心神功能减弱有两种临床可能：心气不足和痰湿蒙蔽心神，以益心气或化痰祛湿为主进行心理和药物治疗。但如何操作及评价等关键问题未能解决。所以，中西医认知疗法的相关性探讨仍须要不断地系统深化进行。