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1、蛛网膜下腔出血71例诊治分析 蛛网膜下腔出血后遗症 目的 探讨蛛网膜下腔出血(SAH)的病因及诊治。方法 回顾总结71例SAH患者的诊治资料,结合文献资料进行分析。结果 71例患者均经颅脑CT 或脑脊液(CSF)检查确诊,其中32例患者行全脑血管造影(DSA),17例患者发觉动脉瘤,15例采纳动脉瘤夹闭手术治疗,2例采纳动脉瘤弹簧圈栓塞术,其余均采纳内科保守治疗。结论 SAH出血缘由检查首选DSA,对瘤性SAH治疗尽可能早期采纳动脉瘤夹闭术或动脉瘤弹簧圈栓塞,对年龄偏大患者慎用或不用抗纤溶药物。 蛛网膜下腔出血;动脉瘤;弹簧圈 蛛网膜下腔出血(SAH)又称自发性SAH,占全部脑卒中5%10%,
2、占出血性卒中的20%,多见于青壮年,因其极易再出血并且一旦再出血经常引起生命危急,因而早期诊断出血病因及合理用药成为治疗关键,我院自2004年4月至2009年5月共收治原发性蛛网膜下腔出血71例,现将诊治结果报告如下。 1资料与方法 本组共71例,年龄2076岁,平均年龄45岁,首次就诊至发病时间0.5h3d,全部患者均急性发病,其中59例起病发生在激烈、用力或排便后,12例发病无明显诱因,临床表现多表现为猛烈头痛、恶心、呕吐。入院查体64例有脑膜刺激征阳性,7例无阳性体征。颅脑CT中基底池、鞍上池或外侧裂积血有53例,其他部位脑回、沟少量积血有18例,全部患者均经颅脑CT 或脑脊液(CSF)
3、检查诊断,均符合SAH诊断标准。 2 结 果 本组71例中,32例患者入院后行全脑血管造影(DSA),17例患者发觉动脉瘤(包括2例当时未查出动脉瘤,但出院后复查DSA发觉动脉瘤),其中15例采纳动脉瘤夹闭手术治疗,2例采纳动脉瘤弹簧圈栓塞术。其余均采纳内科保守治疗,发生再出血者16例,多在发病后2周内,其中死亡9例;发生缺血性病变为12例,多为年龄偏大患者和应用过抗纤溶药物;发生脑积水者7例。 3 讨 论 蛛网膜下腔出血又称自发性SAH,常见病因主要为动脉瘤。以往在治疗上,常采纳内科保守治疗,但随着神经科放射介入的发展和普及,在早期诊断病因及以后治疗方案,起到了很好的指导,特殊是对再出血限制
4、和抗纤溶药物的运用起到了更好的指导。 3.1 病因蛛网膜下腔出血的病因许多,常见病因最常见的为动脉瘤,占50%85%,其次脑血管畸形占2%,多见于青少年1。本组病例中,对32例患者行DSA检查,发觉动脉瘤者17例,占53.2%,符合文献供应数据,在这32例蛛网膜下腔出血患者中,青壮年患者共20例,行DSA发觉动脉瘤14例,占70%,大于本组总瘤性蛛网膜下腔出血占有率(53.2%),老年患者12例,行DSA发觉动脉瘤3例,占25%,远小于本组总瘤性蛛网膜下腔出血占有率(53.2%),而其他部位脑回、沟少量积血有18例中5例行DSA检查,全未发觉血管异样。从上视察分析,对于青壮年和颅脑CT中基底池
5、、鞍上池或外侧裂积血应高度怀疑瘤性蛛网膜下腔出血,对于年龄大和颅脑CT除基底池、鞍上池或外侧裂以外脑回、沟积血瘤性蛛网膜下腔出血可能性小。在对行DSA检查时,同时发觉,患者处于血管痉挛期(3d21d)时对诊断不利,考虑到SAH再出血发生率高及死亡率高,应尽可能早行DSA检查,最好在发病3天以内,以便更好制定合理治疗方案,本组病例中2例当时未查出动脉瘤,但出院后复查DSA发觉动脉瘤,这些均符合文献报道2,对首次未能发觉动脉瘤者,临床有高度怀疑瘤性蛛网膜下腔出血者,建议1月后复查DSA,以免漏诊。 3.2 治疗以往蛛网膜下腔出血治疗上主要是肯定卧床、限制颅压及血压、抗纤溶药物和应用预防迟发性血管痉
6、挛,从本组病例中看出单纯靠内科保守治疗,往往治疗效果不佳,主要表现在再出血及并发症上。随着放射介入的发展,为该病供应了更为广袤的治疗方法。 3.2.1关于再出血的限制 对非动脉瘤性蛛网膜下腔出血可接着根据内科保守治疗方案, 主要是肯定卧床休息及合理应用抗纤溶疗法,而对动脉瘤性再出血主要在于早期诊断和早期治疗, 动脉瘤夹闭术被认为是动脉瘤外科手术的标准方法,手术的时机倾向与分级较好的患者尽早手术4,但随着神经介入的发展,血管内栓塞已日益成为治疗颅内动脉瘤公认的有效方法之一5,但在基层医院因介入水平的限制,难以开展动脉瘤弹簧圈栓塞,我们实行先DSA检查,明确病因后,联合上级医院开展动脉瘤弹簧圈栓塞
7、术,本组病例中我们在上级医院指导下胜利开展2例动脉瘤弹簧圈栓塞术,取得了良好效果。 3.2.2 关于抗纤溶疗法的应用 虽然该方法可降低再出血率,但由于血块溶解慢,加重了蛛网膜下腔的粘连,因而脑积水的发生率增高,更重要的使得缺血性脑梗死的发生率增加了43% 3,本组病例中虽经钙通道拮抗剂应用仍发生缺血性病变为12例,且均为年龄偏大和应用抗纤溶疗法,从治疗上看假如能早期诊断、及早进行动脉瘤夹闭或动脉瘤弹簧圈栓塞,抗纤溶疗法可慎用或不用,这与有关循证医学文献报道一样4。 综上所述,对蛛网膜下腔出血的患者,应争取早期诊断和早期治疗,DSA为首选检查方法,对动脉瘤性蛛网膜下腔出血尽可能最好3天以内采纳动
8、脉瘤外科手术或动脉瘤弹簧圈栓塞,对非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者,特殊是年龄偏大者抗纤溶疗法可慎用或不用。 1 吴江.神经病学M.北京:人民卫生出版社,2005:175. 2 刘新峰.脑血管病介入治疗学M.北京:人民卫生出版社,2006:261. 3 宋锦宁,刘守勋,等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血的早期诊断及治疗.中华外科杂志,2007,45:235. 4 刘鸣.临床循证治疗手册 神经内科疾病M. 北京:人民卫生出版社,2008:82-83. 5 Karamessini MT,kagadis GC,Patsas T,et al.CT angiography with three dimensional technoiques for the early diagnosis of intracranial aneurysms.Comparison with intraarterial DSA and the surgical findings.Eur J RADIOL,2004,49:212-223.