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1、L0目的建立并保持对医院质量管理、医疗服务中不合格的有效控制机制，防止不符合的问题发生。2.0适用范围适用于医院质量管理、医疗服务过程对不合格的控制处理。3. 0工作要求流程责任岗位工作要求作业指导书/记录发生（潜在） 不合格科室、部门工作中应认真执行各项规章制度，及时识别工作 中不合格项（或潜在的不合格项）。登记、报告科室、部门日常工作中发生的一般不符合事项，当事人应 及时报告部门负责人，同时应记录于各工作流 程要求的有关表单中；各类质量督查中发现的不合格项，记录于相关 的质量检查表中；发生严重不合格项时，应立即按报告程序逐级 呈报，并做好相关记录。不符合事项报告单审核检查表收集信息主管部门
2、收集日常工作督查发现的不合格，作为质量改 进的切入点；接获较严重的不符合事项，应及时应对处理。调查处理呈报责任部门 主管部门责任部门对发生较严重的不合格项，应分析原 因，及时采取补救措施，并呈报主管部门；主管部门对较严重的不合格项，协助组织对事 件进行调查分析和处理，并呈报主管领导。指导、处理主管领导 主管部门主管领导依据事件性质，作出指导和处理意见。 由主管部门依据领导意见向责任部门下达整改 通知。制定整改措施责任部门一般的不合格项由责任部门立即组织改进；内审或各类质量检查的发现的不合格项按照 内审流程执行；发生较严重的不合格项，由责任部门分析原 因、制定整改措施，送主管部门审核。不符合事项
3、报告 单.审核检查表流程责任岗位工作要求作业指导书/记录审核主管部门主管部门应对发生较严重不合格项责任部门所 作的原因分析、整改措施进行审核，评价分析和 措施是否到位，如不落实整改或再次整改不到位 的，应责成其重新评估和制定措施，经再审核直 到符合要求。实施整改责任部门按照整改措施进行改进跟踪验证主管部门主管部门负责对属下责任部门的整改情况进行 跟踪验证，整改不到位的，应催促限期改进；总结责任部门已落实改进措施的，应定期进行质量分析，对 质量改进情况进行总结；.主管部门应及时收集各部门质量改进的信息， 并及时反应和评价。部门质量分析报告执行决议主管领导应经常收集质量改进的有关信息，并对质量达成 情况作出奖惩的意见。记录存档科室部门 主管部门科室部门应做好质量改进的相关记录并存档； 主管部门应收集所管部门质量改进的有关资料存档备案。XX:梁振华XX:梁振华审批：刘治林