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1、腹腔镜胆囊切除术例体会_腹腔镜下胆囊切除术ppt 腹腔镜手术是20世纪后期渐渐发展起来的一项新兴技术。20世纪90年头以来，发展快速，现已广泛用于治疗一般外科、妇产科和泌尿科的多种疾病。大量临床实践证明，经过充分的技术训练和良好的手术推断训练，腹腔镜胆囊切除术已被证明是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法。 资料与方法 一般材料：我科自2000年3月2007年8月共做腹腔镜胆囊切除术116例，男61例，女55例，年龄2778岁。病史1个月20年。慢性结石性胆囊炎69例，其中胆囊管结石25例。胆囊息肉27例，阑尾切除术史10例，肠部分切除、子宫次全切除手术史各1例，并发高血压病16
2、例，糖尿病15例，肥胖体征30例，其中超肥胖型5例，全组均经过2次以上腹部彩超检查，5例行CT检查。 手术方法：术前打算同常规开腹腔切除术。主要操作步骤：全麻下仰卧位，经脐切1.0cm口，刺入气腹针，证明确在腹腔内，连接气腹机，注入CO2，当腹压达1720kPa时，停止注气并拔除气腹针。经此切口穿入套管针，置入腹腔镜连接摄像监视系统，重新连接气腹机，自动平衡注气。行腹腔检查有无其他脏器病变及穿刺损伤。在腹腔镜监视下，分别于剑突下及右侧腹置入其余3枚套管针，送入手术器械，用夹持钳将胆囊底提起并指向肝膈面，以显露术野。用另一夹持钳提牵Hartmann袋显露Calot三角，用微型剪沿Hartmann
3、袋剪开浆膜，再钝性分别廓清Calot三角、解剖胆囊管及胆囊动脉，分别施钛夹剪断，电凝电刀切除胆囊，在完全切除胆囊前提起胆囊细致检查胆囊床有无胆汁渗出及出血。电凝止血，盐水冲洗。该剑突下套管针取出胆囊。必要时胆囊床下置胶管引流，经右侧腹穿刺孔引出。取出全部套管针，解除腹内气体，剑突下及脐部切口各缝合1针，余两切口用伤口拉合胶布粘合。 结 果 本组116例，完成腹腔镜胆囊切除术109例，中转手术7例，治愈116例，术后当日一般无需止痛剂，次日即可下床活动并进液食，半量补液，术后第2天停止补液，进半流食。一般仅术晨预防应用抗生素即可，术中创面大，有污染者，术后接着应用23天。术后平均住院时间为3天，
4、平均手术时间为50分钟，行腹腔引流8例，术后23天拔出。 中转手术7例，发生于前40例，其中3例为Calot三角粘连严峻，分别困难，2例为腹部手术后腹腔内粘连严峻。2例发生胆汁漏，胆汁性腹膜炎，经腹腔引流治愈。术后右肩酸痛者9例，切口感染3例，本组无胆道损伤，无出血、皮下气肿、腹腔感染及脏器损伤并发症。 讨 论 腹腔镜胆囊切除术经过几年的时间已快速成为手术治疗胆囊疾病的首选平安有效的方法，现结合我们的试验体会，对以下几个问题进行探讨。 适应证：一般包括胆囊息肉、慢性结石性胆囊炎、慢性胆囊炎。适应证的选择大致可分为三个阶段：第一阶段相当于前几十例，应严格选择那些胆囊息肉、单纯结石性胆囊炎，超声证
5、明胆囊壁厚4mm，病态肥胖。 胆管损伤的预防：胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术的严峻并发症。Deaiel统计美国7604例腹腔镜胆囊切除术，胆管损伤率为0.59%，国内统计3986例腹腔镜胆囊切除术，胆管损伤率为0.32%，但也有个别报道高达2.8%，若能将胆管损伤率降到最低程度，就能更加充分显于其优越性，要预防胆管损伤，必需做到以下几点：术野暴露要分：头高足低左倾斜15，用胃管抽出胃内液体及气体。最常见阻碍视野的是结肠肝区胀气或肥厚的大网膜。这可用腹腔镜先紧贴腹壁前行，越过胀气的结肠后再向下压迫结肠使术野显露清晰。我们体会最深的是利用腹腔镜的30广角，可使视野更开阔、垂直。Calot三角解剖要细致
6、：要沿壶腹剪开浆膜向胆囊管行钝性分别。循胆囊颈及胆囊壁解剖Calot三角，将胆囊管、胆总管及胆囊壁的关系明确后，再处理胆囊管，切忌急于先处理胆囊管。对胆囊管结石嵌顿，胆囊肿大，可先行经腹壁胆囊穿刺减压，以利于牵引胆囊，显露Calot三角。用夹持钳将结石推挤向胆囊腔，推不动者可切开取石。适时中转手术，这时刚开展腹腔镜胆囊切除术者尤为重要，在阅历不足的状况下，遇Calot三角解剖困难病例，若不适，对中转手术勉为其难，就很简单损伤胆管。 术中出血的预防：术中出血是中转手术的常见缘由，主要出血部位是胆囊动脉或右肝动脉，应引起足够重视，在解剖Calot三角时，要沿胆囊壁侧剪开浆膜，不要贴近右肝动脉侧进行
7、，以免将胆囊动脉在根部剪断，一旦回缩出血，镜下不好处理，盲目施夹又简单误伤胆管。一般胆囊动脉注入胆囊处有一淋巴结可沿其向动脉的近心侧游离，但不必像游离胆囊管那样“骨骼化”，游离得太干净，钛夹不易夹牢，脱落出血，还应留意动脉的前后支及解剖变异。此外，胆囊床出血的缘由多是分别胆囊床时未能在浆膜下间隙进行分别，向下钝性推压。分别出间隙后再电切，一旦出血，可用电凝止血或氨气刀止血，但不要烧灼过深，必要时可行腹腔引流，便于术后视察。 术中胆囊破损的防治：腹腔镜胆囊切除术胆囊破损发生率约15%，多由于胆囊壁厚，胆囊管结石嵌顿，胆囊水肿，分别困难所致。胆囊破损，胆汁泄漏及结石逸落，造成污染及处理费时，可马上吸净外漏的胆汁，用钛夹封闭裂口；破损较大的可用Reodrs Loop结扎，盐水冲洗，必要时可行腹腔引流。 参考文献 1 刘永雄,纪文斌,冯玉泉,等.中华外科杂志,1993,31(7):390. 2 Wolfe BM Gardimer BN,Learg BF,et al.Arch Surg,1991,126:1192.