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1、温病湿热证的临床和实验研究进展 伏气温病理论及其临床运用 关键词 温病 湿热证 临床探讨 试验探讨 文献综述 近年来有关证的客观化探讨非常活跃，温病中的湿热既是中医多种病变的缘由，又是疾病某一阶段病因病性病势的集中反映，此证临床非常常见，但其治疗往往比较困难1。因此，深化探讨其客观的物质基础，对临床诊断和治疗具有重要的现实意义。 湿热证，因其部位有上中下之分、五脏六腑之别，而见上焦湿热、湿热中阻、下焦湿热、肝胆湿热等的不同，西医肝系、肾系、消化道等疾病常见此证，国内很多学者对该证的临床治疗及客观化探讨做了很多有益的工作，现综述如下。 1 湿热与病因学的关系 中医言病因有外因、内因、不内外因之分
2、，其中外感六淫是重要的致病因素。西医如细菌、病毒感染是多种疾病的缘由。在湿热证的探讨中，一些学者把两种医学的病因学说进行了对应性比较，如张琳2通过幽门螺杆菌(HP)与慢性萎缩性胃炎辨证分型关系的探讨，认为HP可归属中医六淫中湿热之邪。杨春波3也认为脾胃湿热证与HP菌感染关系亲密，危北海4、陈飞松5等持同样的观点。王长洪6则把HP感染作为胃热的一项客观指标。张俊富7探讨了慢性乙型肝炎辨证分型与乙肝病毒(HBV)复制的关系，提出HBV感染是慢性肝炎产生湿热的缘由，HBV的复制活跃程度和湿热轻重关系亲密。沈庆法8则认为慢性肾炎的湿热和各种感染亲密相关。 2 湿热证的病理基础 组织病理学检查与辨证分型
3、具有肯定的相关性。白玉良9对病毒性肝炎作肝穿活检分析表明，肝胆湿热型的病理变更主要特点为肝细胞淤胆，肝细胞胆色素颗粒镇静以及小胆管扩张淤胆等。陈泽霖10认为肝胆湿热与肝内淤胆、肝细胞变性、坏死以及炎性细胞浸润有关。韩康玲11认为肝胆湿热，病理上主要是慢迁肝及慢活肝的早期。胃病湿热中阻型，危北海12提出主要是胃粘膜的充血、水肿、糜烂或伴出血点等急性炎症变更，而与之相对应的脾虚证则表现为胃粘膜的慢性炎症性质13。余江毅14认为慢性肾炎肾小球系膜增生可作为湿热证的客观指标，而王付民15通过慢性肾炎病理类型与中医分型相关性探讨却得出了相同的结论。 3 湿热证动物模型的复制 31 湿阻证动物模型：郭金龙
4、16依据湿阻的致病因素有外湿、内湿的不同，模拟了伤于外湿和内湿的试验环境，一方面，通过提高空气湿度和温度，模拟长夏季节气候，制造外湿；另一方面，以过食猪脂、蜂蜜的方法损伤脾胃，制造内湿，据此胜利地复制了大白兔湿阻证模型。陈孝银等17模拟湿邪致病环境，造成了中医湿阻证大鼠模型，并且视察湿阻证大鼠胃肠消化功能以及健脾祛湿方药的影响。 32 温病湿热证动物模型：王新华18在郭金龙复制湿阻证动物模型方法基础上，加用大肠杆菌内毒素，以气候、饮食、感染等多因素模拟建立了温病大白兔湿热证动物模型。吴仕九等19以气候、饮食、感染(鼠伤寒沙门多菌)等多因素造成了大鼠湿热证动物模型。而程方同等20亦运用气候、饮食
5、、感染(大肠杆菌)加中药等多因素造成了大白兔温病湿重于热证的动物病理模型。 33 病症结合湿热证模型：文献表明，反复小剂量注射牛血清白蛋白造成家兔系膜增殖型肾炎的发病机理，与人类受到反复感染后导致的慢性进行性肾炎完全相像，熊宁宁21认为后者亦与中医湿热毒邪致病的病理过程类似，因此该模型具有病、证兼备的特点，反映了湿热证的病理改变，据此，复制了家兔肾炎湿热证模型。 4 湿热证的临床治疗 程文才22总结出周志成老中医治疗湿热病证阅历是：制芩连荷佩汤以清解热邪，芳化湿浊，用于湿热蕴积中焦及杂病受湿热阻滞的病理阶段每多奏效；谭家鹏等23运用愈疡胃泰汤治疗消化性溃疡湿热证77例，治愈60例，显效11例，
6、有效4例，总有效率为974；王祥元24用知柏丸加味治疗湿热型前列腺肥大症60例，总有效率达90；张福生等25视察到慢性肾炎湿热证肾小管功能的变更；而徐锡兰等26用黄蜀葵花胶囊治疗慢性肾炎湿热证43例疗效满足。李先等27自制腰突康治疗湿热型腰椎间盘突出症，结果表明以清热除湿、宣痹通络为治则的腰突康颗粒剂对湿热型腰椎间盘突出症有准确疗效。 5 湿热证的免疫学基础 大量的试验探讨表明，湿热证与免疫关系亲密，杨春波3认为脾胃湿热CIC显著上升且与血清IgG上升呈正相关；郭朋28总结了近年来慢活肝湿热型与免疫的关系的探讨成果，提出该型细胞免疫功能与其他证型相比多增高，IgG、IgM上升，血清补体C3正常
7、；韩康玲11认为慢肝湿热型PHA皮试反应低下，IgG、IgA、IgM上升。桂秀雄29则认为湿热型IgG显著上升而C3活性花环、稳定性花环改变不明显。张育轩30分析文献认为CIC阳性率以肝经湿热为主型较多，但也有虚证患者CIC的检出率明显高于实证报道。余江毅14认为慢性肾炎湿热病理的基础是免疫反应，特殊为CIC及红细胞免疫复合花环率上升；一般认为慢性肾炎血清免疫球蛋白、C2与虚证关系亲密31，而刘雄伟32则探讨了肾小球内沉积的C3和C14与中医的湿热亲密相关，C2和C14在肾小球内的沉积可以作为湿热的一项客观指标；刘慰祖33测定了慢性肾炎患者补体旁路途径可以作为推断湿热的指标；陈志伟34通过慢性
8、肾功能衰竭中医辨证分型与试验室检查关系的探讨，建议尿抗尿包袱细菌试验(ACBT)加中段尿培育可作为湿热型辨证的客观指标。田学洵35视察到胆道手术患者肝胆湿热证免疫功能与病程、年龄多呈负相关，而与近期术后预后多呈正相关。林群莲等36发觉胃、十二指肠疾病湿热证外周血T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD4CD8比值与比照组比较差异显著，明显低于正常比照组，与其他各组比较差异不显著，CD8与各组比较均无显著性差异。佟丽等37采纳红细胞酵母菌混合花环法测定湿热证模型大鼠红细胞C3b受体花环数(E-C3bRR)和红细胞免疫粘附物(E-ICR)花环数。结果发觉大鼠外周血中红细胞C3b受体花环数(E-C3bRR
9、)显著降低，而红细胞免疫粘附物(E-ICR)上升。从而认为大鼠温病湿热证模型其红细胞免疫功能发生了显著改变。 6 湿热证的生化基础 文献表明前列腺素(PGs)在胃粘膜的爱护和抑制胃酸分泌方面具有重要作用38。有人视察了胃、十二指肠疾病血、尿PGE2和PGF1含量及其与中医证型的关系。发觉脾胃湿热组PGE2上升最明显，PGE2PGF2比值脾胃湿热组也明显高于其他证型组39；而王长洪等40则测定了胃粘膜组织PGE2、PGI2、PGE10、TXA2的含量，结果显示湿热型、脾胃不和型、脾虚型胃粘膜PGE2较正常有下降趋势，但各型之间差异不显著，而湿热型TXB2含量较其他型显著上升。郭朋28综合文献认为
10、慢活肝湿热型GPT多长期不降或反复波动，湿热之邪与GPT平行相关；桂秀雄29认为该型HBsAg平均滴度最高，半数患者HBsAg阳性，SGPT显著异样，而InTT、-还应蛋白改变不明显；韩康玲11则指出湿热型血清SGPT77呈中等度以上上升，AG比例45倒置，TTT62上升，HBsAg阳性率61且滴度较高。余江毅41认为慢性肾病湿热挟瘀证TG、TC、LDL-c、apo-B，均显著上升，HDL-c则明显降低，瘀血证TC、LDL-c、HDL-c也有类似变更，但与湿热关系似更亲密；余江毅42还测定了慢性肾炎湿热证尿唾液酸(SA)，尿N-C酰-B-氨基葡萄糖苷酶(NAG)，结果认为尿SA、NAG值可以作为肾炎湿热证的客观辨证指标及疗效参考指标。朱辟疆等43对40例表现为湿热证的慢性肾小球疾病进行血浆及尿白介素-6(IL-6)测定，结果湿热证血浆及尿IL-6显著高于健康人及虚证组(P