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特殊工种离岗五年以上人员鉴定审批表姓 名出生年月个人微机编号照片单位名称单位微机编号参加工作时 间离开特岗时间病休时间病症诊断意见 (医院盖章)诊断医师签字: 年 月 日单位意见 (公 章)经 办 人: 年 月 日劳动能力鉴定委员会鉴定意 见 (公 章)专家签字: 年 月 日注:本表填写一式四份。特殊工种离岗五年以上人员基本情况公示表序号姓名出生年月参加革命工作年月离开特岗时间病休时间不能自理情况医疗诊断结论诊断医院12345单位监督电话: 人力资源和社会保障部门监督电话:86689135公 示 报 告我单位对 等 名拟办理特殊工种离岗五年以上人员于 年 月 日至 年 月 日进行了公示。依据公示结果,经过认真核实,初步认定 同志符合规定条件,现报送办理审批手续。 附:公示情况表 劳资部门意 见 公 章 负责人签字: 年 月 日工会组织意 见公 章 负责人签字: 年 月 日 单位意 见 公 章 年 月 日