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1、附件2X市社会办医疗机构信用评价标准（二级及以上）指标项指标描述判分标准佐证材料材料 来源渠 道得分备注一级指 标二级指标三级指标党风行 风建设 （150分）风设70党建1 m建立健全落 实党风廉政 建设责任制 度体系（40 分）1 .建立健全党风廉政建设责任制的检查考 核制度；2 .建立党风廉政建设领导小组，并按规定履 行职责3 .建立健全未能正确履行党风廉政建设责任 制规定的责任追究机制无制度，扣15分；有 制度而未执行，一项扣10分文件、工作 记录医院提 供建立健全纪 检监察组织 机构或专职 人员，并开 展工作（30 分）1 .建立健全纪检监察组织机构，或配备专职 人员，岗位要求与医院任
2、务相匹配；2 .具有开展工作的办公场所、必要的设施设 备、工作经费等基本条件。无机构，扣20分；有 机构而未正常运行，扣10分文件、 实物、 财务资 料医院提 供社会 责任 （40 分）福利与社保 （6分）1.根据国家有关规定，建立员工福利和劳动 保护制度；2.不出现违反制度的情况；3.按 时足额为职工缴纳各险种社会保险费。1.无制度，扣4分；2. 出现1起违反制度的 情况，扣2分；3.违反 规定未按时缴纳社会 保险费养老保险扣2 分，医疗保险扣1.5 分，工伤保险扣1.5 分，失业保险扣1.5 分，生育保险扣0.5 分，最高扣6分。制度文 件、制 度执行 记录、 缴费证 明资料医院提 供、有
3、 关部门 提供承担突发公 共卫生事件 和重大事故 灾害的紧急 医疗救援与 紧急救治（10 分）1.承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的 紧急医疗救援与紧急救治任务；2.建立突发 公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救 援与紧急救治卫计人员组织系统；3.制定完 善的医疗救援与紧急救治预案；4.开展医疗 救援培训；5.合理储备医疗救援与紧急救治 物资和设备。1,承担任务并制定工 作方案，得5分；2.完 成紧急医疗救援与救 治任务，得5分。救务明、系文预培资物设备及 担任证料织 、 、和储单物 承治的材组统件案训料资备清实医院提 供、卫 健部门 提供慢病管理 （10 分）1 .将慢性病管理纳入院长R
4、标责任制与医院 年度工作计划；2 .有慢病管理实施方案；3 .开展慢病管理工作1.纳入院长目标责任 制与医院年度工作计 戈IJ,得2分；2.有实施 方案得2分；3.开展实 施工作，得6分。责任制 和年度 计划文 件、实 施方 案、实 施记录医院提 供健康教育 （10 分）1.定期开展健康教育、健康咨询、健康促进 等公益性社会活动，2.有定期效果评价和持 续改进措施。定期开展健康教育健 康促进以及健康咨询 等公益性社会活动， 得5分，有定期效果 评价和持续改进措 施，得5分。活记效价进文 益 、评改施 公动录果及措件医院提 供分级诊疗双 向转诊（10 分）1 .建立分级诊疗双向转诊制度和服务流程
5、；2 .开展分级诊疗双向转诊的实施工作有制度和服务流程得 5分；开展实施工作， 得5分。制度文 件、实 施记录医院提 供医保基 金使用（200 分）协议 履行 （50 分）结算管理 （25 分）知情同意、费用清单符合规定出现一次违反情况， 扣5分，扣完为止制度文 件、实 施记录医院提 供信息管理 （25 分）数据对接、数据上传规范化、编码标准出现一次违反情况， 扣5分，扣完为止制度文 件、实 施记录医院提 供保金管80 医基监 院、 、北慧综理1处息 医供场审湖智监管台政信母婴保健与 生育技术服 务（10分）1.不进行非医学需要的胎儿性别鉴定和非医 学需耍选择性别人工终止妊娠。2.禁止买卖 配
6、子、合子、胚胎，禁止实施代孕技术。3. 从事母婴保健技术服务的人员必须取得母 婴保健技术服务许可证；4.从事计划生育 技术服务应经卫生主管部门批准，并在其 医疗机构执业许可证上注明具体项目。5.不出具虚假母婴保健相关医学证明文件。违反第1.2条中任一项 扣10分，违反其他任 一条扣5分。查实的 违规事 件记录医院提 供、现 场复 审、湖 北省智 慧卫监 综合管 理平台r(处息依法执业自 查（10分）1.明确依法执业管理部门；2.配备专职依法 执业管理人员；3.建立依法执业自查制度 的；4.通过“湖北省医疗机构依法执业自查 系统”开展每年至少一次依法执业全面自 查；5.系统平台上报完善未明确管理
7、部门，扣 2分；未配备专职人 员，扣2分；3.年度未 开展自查，扣4分； 自查结果未合理上 报，扣2分。自查上 报记录医院提 供、现 场复 审、查 看“湖 北省医 疗机构 依法执 业自查 系统”务员质管30 医人资监Im行医资质 （16 分）不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工 作，不使用未取得卫生技术人员相应职称资 格的人员从事本专业以外的医疗卫生技术工 作（8分）违规使用一名扣4 分，两名以上扣8 分。查实的 违规事 件记录提现复湖智监管台政信 院、省卫合平行罚 医供场审北慈综理1处息不使用取得相应资格，但未经注册或备案在 本医疗机构内的医务人员（含外籍医师）从 事诊疗活动（8分）违规使
8、用一名扣4 分，两名以上扣8 分。查实的 违规事 件记录医院提 供、现 场复 审、湖 北省智 慧卫监 综合管 理平台（行政 处罚信 息）麻精药品处 方授权（8分）不使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处 方资格的医师开具麻醉药品和精神药品处方违规使用一名扣4 分，两名以上扣8 分。查实的 违规事 件记录提现复湖智监管台政信 院、 、省卫合平行罚 医供场审北慧综理1处息抗菌药品处 方授权（6分）不使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使 用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药 物处方。违规使用一名扣3 分，两名以上扣6 分。查实的 违规事 件记录医院提 供、现 场复 审、湖 北省智 慧卫监 综合管理平
9、台 （行政 处罚信 息）疗术管20 医技监 医供场审北慧综理1处息限制类技术 备案（10 分）1.限制类医疗技术经过伦理委员会论证、报 批备案并在医疗机构执业许可证副本备 注栏予以注明，不存在未报批备案擅自开展 限制类医疗技术情况；2.限制类技术按规定 建立完备档案。违反第1项，扣5 分；第2项未建档， 扣5分，建档不全扣2 分。查实的 违规事 件记录医院提 供、现 场复 审、医 装 监（ 分）学备管30大型医用设 备（5分）配置大型医用设备许可证和使用许可证、诊 疗许可证、人员上岗证违反许可证规定，出 现一列扣1分，扣完 为止。查实的 违规事 件记录医院提|/ JxL甲、明 北省智 慧卫监
10、综合管 理平台 （行政 处罚信 息）医疗器械 （5分）不使用未依法注册、无合格证明文件及过 期、失效、淘汰的医疗器械违规使用医疗器械， 每出现1例扣1分， 扣完为止。查实的 违规事 件记录医院提 供、现 场复 审、湖 北省智 慧卫监 综合管 理平台 （行政 处罚信风设80 行建1m以患者为中 心的服务理 念制度建设 及执行（30 分）1 .建立健全医患沟通和投诉管理制度；2 .有专门部门和专人统一管理和接收投诉，3 .能及时处理、答复投诉人；4 .投诉相关信息用于医疗质量管理的持续改 进；5 积极配合卫生健康行政部门处理投诉、信 访工作。6 .保护患者隐私，有维护患者权益的具体举 措。无信访投
11、诉管理制 度，扣5分；无专门 部门和专人管理信访 投诉工作，扣5分， 未能及时处理、答复 投诉人，1项扣1分； 未根据投诉人合理意 见，制定改进措施导 致同一问题反复投 诉，1项扣3分；未积 极配合卫生健康行政 部门处理投诉、信访 工作，1项扣5分；未 制定患者隐私保护制 度，扣3分制度文、 诉接待 处理记 录及其 他工作 记录和卫政部实效记 院级行理查有诉 医各生管门的投录服务承诺 （20 分）1 .签订医疗机构和医务人员依法执业承诺。2 .不以回扣、“医托”等非法手段欺骗、招 揽病人。3 .按照健康体检管理暂行规定、关于 组织义诊活动实行备案管理的通知的规定 组织开展健康体检和“义诊”活动
12、。未签订依法执业承 诺，扣5分；发生1 起非法手段招揽病人 事件，扣5分；不按 规定进行义诊等活 动，1次扣2分。记体义录 件、和记 事录检诊医院所 属辖区 卫健管 理部门 提供廉洁自律， 贯彻落实加强医疗 卫生行风建 设“九不 准”（30 分）不能出现违反医疗卫生行风建设“九不 准”的事件。发生1起，扣5分。发生1起群体性事件 （3人/起），扣20分。事件记 录医院或 者卫健 部门提 供大型医用设 备配置许可 证（5分）不伪造、变造、买卖、出租、出借大型医用 设备配置许可证违反规定，出现1例 扣5分。查实的 违规事 件记录医院提 供、现 场复 审、湖 北省智 慧卫监 综合管 理平台（行政 处
13、罚信 息）医疗器械进 货查验记录 制度（5分）按规定建立并执行医疗器械进货查验记录制 度无制度，扣5分；有 制度未执行扣3分。制度文 件、查 实的 违规事 件记录提现复湖智监管台政信 院、 、省卫合平行罚 医供场审北慧综理1处息大型医疗器 械以及植入 和介入类医 疗器械的病 历记载（10 分）按照规定将大型医疗器械以及植入和介入类 医疗器械的信息记载到病历等相关记录中未按规定记载信息， 出现1例扣2分,扣 完为止。病历资 料、查 实的违 规事件 记录医院提 供、现 场复 审、湖 北省智 慧卫监 综合管 理平台 JxL甲、明 北省智 慧卫监 综合管 理平台 （行政 处罚信 息）辐射危害警 示标志
14、设置 （2分）1.按要求对设备和场所设置醒目的警示标志 和工作指示灯；2.在显眼地方提醒育龄妇女 检查前告知医生是否怀孕违反1项扣1分查实的 违规事 件记录医院提 供、现 场复 审、湖 北省智 慧卫监 综合管 理平台 （行政 处罚信放射工作人 员职业健康 监护（4分）放射工作人员按规定进行职业健康监护出现1例违规情况扣1 分，扣完为止查实的 违规事 件记录医院提 供、现 场复 审、湖 北省智 慧卫监 综合管 理平台（行政 处罚信 息）放射防护用 品配备和使 用（5分）按规定配备使用放射防护用品出现1例违规情况， 扣1分，扣完为止。查实的 违规事 件记录提现复湖智监管台政信 院、 、省卫合平行罚
15、, 医供场审北慧综理1处息床血理10 临用管 医供场审北慧综理1处息物检测。输血前按照临床输血技术规范 进行血型复查、交叉配血、抗体筛查等输血 相容性检测。输血前和输血时由两名医护人 员进行核对。取回临床科室的血液应尽快输 用，不得自行贮血。9.输血完毕后，空血袋 至少低温保存24小时。10.输血治疗知情同 意书、输血记录单随病历保存。自体输血时 病历中应客观真实、完整记录相关信息。醉品第类神吞nn O ) 麻药和一精药。分药品管理 （5分）1.凭印鉴卡向本省行政区域内的定点批发 企业购买麻醉药品和第一类精神药品；2.设 立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神 药品；3.配备专人负责管理工作，
16、建立专用 账册，各环节指定专人负责，按规定使用和 保管储存；4.按规定对麻醉药品和精神药品 处方进行登记和保存。出现1例违规情况扣1 分，扣完为止查实的 违规事 件记录提现复湖智监管台政信 院、 、省卫合平行罚 医供场审北慧综理 1 处息使用管理 （5分）1.医师取得相应资格后，按规定开具麻醉约 品和第一类精神药品处方；2.处方的调配 人、核对人取得资格后按规定对麻醉药品和 第一类精神药品处方进行核对；3.对需长期 使用麻醉药品和第一类精神药品的患者，首 诊医师亲自诊查患者，建立相应的病历，要 求其签署知情同意书；4.按规定收回、 销毁空安瓶；5.剩余的药品应退库。出现1例违规情况扣1 分，扣
17、完为止查实的 违规事 件记录医院提 供、现 场复 审、湖 北省智 慧卫监 综合管 理平台（行政 处罚信 息）疗故3017 医事 1 分主责 医疗事故（20 分）防范重大安全生产责任事故或同类医疗事故 的发生，在评价周期内不发生一、二级主责 医疗事故。1 .在评价周期内发生 一、二级主责医疗事 故，1起扣10分；2. 发生重大安全生产责 任事故或者发生同类 医疗事故事先未采取 有效防范措施，1起扣 10分；3.发生3起以 上，诚信等级定为“信 用不良查实的 责任事 故记录提现 市会、健门 院、复、学供生部 医供场审省医提卫康次责医疗事故（10 分）在评价周期内未发生一、二级医疗事故，或 医疗机构
18、仅负次要责任发生一起扣5分，6起 以上直接定为D级查实的 责任事 故记录医院提 供、现 场复 审、 省、市 医学会 提供、 卫生健 康部门严重失信记录 （直接定级）不承担紧急 医疗救援和 救治任务积极承担突发公共卫生事件和重大事故灾害 的紧急医疗救援与紧急救治任务不承担突发公共卫生 事件和重大事故灾害 的紧急医疗救援与紧 急救治，性质恶劣 的，诚信等级定为“严 重失信”查实的 不良行 为事件 记录卫生健 康部门质量与 安全 （250分）医疗 质量（100分）十八项医疗 质量安全核 心制度（15 分）根据医疗质量管理办法医疗质量安全 核心制度要点要求，1,制定发布本院医疗 质量安全核心制度；2,
19、每项制度定期组织培 训及考核。未制定本院质量安全 核心制度，扣10分;未定期组织培训，扣 5分,未组织考核，1 项扣1分。制度文 件、培 训记录医院提 供病历文书管 理（15分）建立病历文书管理制度。1.不得出具任何医 学虚假证明（包括虚假检查报告等）。2. 按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合 “病历书写基本规范”要求的病历记录，按 要求对检验、病理、超声、放射等医学辅助 检查进行登记、记录。3.不得涂改、篡改、 伪造、隐匿、销毁病历资料。4.病历书写时 限应符合国务院卫生主管部门的规定。5.按 规定填写、保管病历资料，或者按规定补记 抢救病历。6.按规定封存、保管、启封病历 资料和现场实物
20、；7.按规定告知患者病情、 医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等。无制度扣8分；违反 规定，每1项扣2分文工记含事录 度、 ，良记 制件作录不件医院提 供、卫 健部门 提供合理用药 （20 分）1 .药品收入占全院医疗总收入的比例29%；2 .抗菌药物使用强度（DDDs） 43 %；第1、2项高于值1个 百分点，扣4分，扣 完为止财务数 据、处 方医嘱 不合格 记录、 药物处 方记录 及统计 分析材 料医院提 供、卫 健部门 提供湖北省 二级医 疗机构 均值行政处罚在评价周期内不发生行政处罚发生3次以上行政处 罚，诚信等级定为“信 用不良”查实的 行政处 罚记录湖北省 智慧卫 监综合 管理平 台
21、（行 政处罚 信息）不良执业行 为记分在评价周期内不发生不良执业行为记录发生不良执业行为累 计记分24分，诚信等 级定为“信用一般查实的 不良行 为事件 记录法院、 发改委 等部门 提供、 湖北省 智慧卫 监综合 管理平 台（行 政处罚 信息）黑名单等无“黑名单”记录发生“黑名单记录 的，诚信等级定为“严 重失信”“黑名 单信 息1IvE、 发改委 等部门合理检查 （20 分）住院次均检查费用增幅17 %高于目标值1个百分 点，扣4分,扣完为 止记统析、数 查及分料务 检录计材财据医院提 供、卫 健部门 提供湖北省 二级医 疗机构 均值医用耗材合 理使用（20 分）1,高值耗材使用费用占比29
22、%； 2.住院次均 耗材费用增幅8 %； 3.医用材料收入在医 疗总收入中的占比10 %高于目标值1个百分 点，扣2分，扣完为 止耗材统 计分析 材料、 财务数 据医院提 供、卫 健部门 提供湖北省 二级医 疗机构 均值低风险组病 例死亡率 （10 分）低风险组病例死亡率0. 02%高于目标值，每项扣 2分，扣完为止首统析 案、分据 病页计医院提 供、卫 健部门 医疗服 务智能 监管系 统计算方 法：低 风险组 死亡例 数/低 风险组 病例数 xlOO% 湖北省 二级医 疗机构 均值安全 管理（100分）医疗安全不 良事件管理 （20 分）1.建立及完善本医疗机构医疗安全不良事件 的报告、检测
23、及评价制度；2.及时上报不良 事件。3.有针对性改进措施。无制度，扣10分；无 报告，扣6分；无针 对性改进措施扣4 分。文报记持进 度、 、改录 制件告录续记医院提 供消防安全管 理（10分）1.医院消防系统、特种设备、危险品管理符 合国家相关法律法规和标准。2.定期开展消 防安全演练。不符合国家相关法律 法规和标准，缺一项 扣2分；未定期开展 消防安全演练，扣3 分。执行国 家相关 法律法 规和标 准的相 关资 料、安 全演练 记录医院提 供、相 关主管 部门督 查记录职业防护与 安全管理 （10 分）1.有健全的院感防控制度；2.院内感染率在 国家规定范围内；3.职业暴露处理准确及 时。
24、4.发生重大医疗纠纷、医疗安全事故、 院感事件、传染性疾病的，按照规定向所在 地县级以上卫生健康主管部门报告。无制度，扣5分；院 内感染率不符合国家 标准，扣3分；未准 确及时处理职业暴 露，1起扣2分；未及 时上报重大负面事 件，1起扣5分。制度文 件、院 感记录 、处理 记录、 报告记 录医院提 供、卫 健部门 督查记 录患者安全十 大目标管理（10 分）1.建立院内患者安全十大目标管理制度无管理制度，1项扣10分。制度文 件医院提 供、卫 健部门 提供应急管理 （10 分）执行中华人民共和国传染病防治法中 华人民共和国食品安全法和突发公共卫 生事件应急条例等相关法律法规：1.成立 医院应
25、急工作领导小组；2.建立医院应急指 挥系统；3.制定和完善各类应急预案；4.开 展应急培训和演练；5.合理储备应急物资和 设备。无领导小组，扣3 分；无应急指挥系 统，扣2分；无应急 预案，扣2分；无应 急培训和演练，扣2 分；无应急物资和设 备的合理储备，扣1 分。文应预培演记物设 度、 、和 、和 制件急案训练录资医院提 供、卫 健部门 提供备及 储单物 备清实人力资源管 理规范建设 （10 分）1.建立卫生专业技术人员准入、考核、评价 制度；2.建立完善的卫生专业技术人员岗前 培训、继续教育制度；3.开展医师考核；4. 建立完善卫技人员专业技术档案；5、医护 比无制度，扣5分；未 开展医
26、师考核，扣3 分；未建立档案，扣 2分制度文1、业技术 人员档J 口训记录医院提 供、国 家医疗 机构、 医师、 护士电 子化注 册系 统。疗务50医服 1 加门诊管理 （20 分）1.有完善的门诊管理制度含急危重症患者优 先处置制度；2.门诊功能布局合理；3.导诊 指示线路图、标识清楚、显著位置设有电子 显示屏；4.有导诊、分诊、护送服务，轮 椅、担架车相关设备配置完备。无制度,扣5分；门 诊布局、流程不合理 扣1分，导诊指示线 路图等标识不清晰扣 1分；无导诊、分诊、 护送服务，扣1分； 轮椅、担架车相关设 备配置不完备，扣1 分。制度文 件、现 场实物医院提 供医疗机构信 息系统 （HI
27、S ）安 全管理（10 分）落实网络安全等级保护实施指南：三级 医进院重要业务系统通过等保三级测评；二 级医院重要业务系统通过等保二级测评；建 立互联网医院的，信息系统达到“国家信息 安全等级保护三级要求。未达到等级要求，扣 10分。专业等 保测评 报告医院提 供医疗机构检验系统功能A/ 兀备（10 分）通过医疗信息系统对医院各类信息进行收 集、整理、检测、统计、分析和预警，并利 用预警信息对医疗质量和医疗安全风险等相 关问题进行干预。系统功能不完备，不 能实现预期效果，扣10分系统运 行情况医院提 供、卫 生健康 部门提 供影像资料电 子化管理（5分）影像资料规范化保存无影像资料管理制 度，
28、扣5分；医院提 供、卫 健部门 提供电子病历管 理（5分）L实施电子病历的医院，应当建立电子病历 的建立、记录、修改、使用、存储、传输、 质控、安全等级保护等管理制度；2.落实国 家卫生健康委电子病历应用功能水平分级标 准。1.无制度，扣5分；2. 制度不完备，扣3 分；3.未达到规定的 等级要求，扣2分制度文 件、等 级水平 认定文 件医院提 供、国 家卫健 委提供社会责 任和声 誉（100 分）息开18 信公I m奖励信息和 社会荣誉（10 分）近3年内，获得党委、政府行政部门表彰获得国家级奖励10 分，省级奖励6分， 市级奖励4分陛 一奖件书医院提 供、有 关部门 提供价格公开 （8分）
29、根据医疗机构内部价格行为管理规定， 建立和落实医疗服务价格公示制J度：1.在服 务场所显著位置公示常用医疗服务项目、药 品、医用耗材的价格；2.在服务场所显著位 置公布本单位价格咨询、投诉电话；3.价格 变动时，及时调整公示内容。无度，扣20分；违 反一条扣6分制度文 件、公 示现 场、价 格调整医院提 供文件意评30 满度价1分患者满意度 （10 分）1.有满意度调查制度；2.有满意度调查报 告；3.有针对性改进措施；4.患者满意度不 低于上年同期水平1.无满意度调查制度 扣20分；2.无满意度 调查报告扣5分；3.无 改进措施扣5分；4.低 于去年同期水平1个 百分点，III 2分，最 多扣10分。文调报措文满调始。 度、 、 、度原录 制件查告施件意查记医院提 供综意各门患在者院满的平 者满是 1 、患出者者度权甄 患介度类诊者院和患患意加均