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1、胆囊炎腹腔镜手术 萎缩性结石性胆囊炎腹腔镜切除的难点及并发症防治 730046甘肃兰州市其次人民医院 摘 要 目的：探讨萎缩性结石性胆囊炎腹腔镜切除术的难点及临床应用价值。方法：回顾分析2008年5月2010年9月收治的萎缩性结石性胆囊炎腹腔镜切除术患者123例的资料，采纳顺逆行反复交替的方法，行胆囊切除术或胆囊大部切除术。结果：常规胆囊切除102例，胆囊大部切除18例，中转开腹3例。结论：采纳适当的手术技术可以平安地完成萎缩性结石性胆囊炎的腹腔镜切除手术。 关键词 萎缩性结石性胆囊炎 腹腔镜 难点 并发症 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.039 资料
2、与方法 2008年5月2010年9月收治萎缩性结石性胆囊炎腹腔镜切除术（LC）的患者123例，男57例，女63例，年龄4075岁，平均52.8岁，均为萎缩性胆囊炎合并胆囊结石。其中上腹部手术史8例，下腹部手术史26例。 方法：采纳气管插管静脉复合麻醉，闭合法建立气腹，设定气腹压力914mmHg，三孔法，入腹后先了解术中困难因素，依据详细状况实行相应对策。术中见胆囊质地硬，壁明显增厚，与四周粘连，分别粘连后若胆囊三角组织尚疏松，则细致解剖出三角内结构常规切除，若三角内组织严峻瘢痕化，质地坚硬，无法分别出三角内结构，先分别粘连，建立手术空间，再分别胆囊四周粘连，显露胆囊及胆囊壶腹，尽可能显露胆囊管
3、近端，了解肝外胆管及壶腹、胆囊管之间的解剖关系。手术原则：解剖不清不随意离断条索状组织；未看清肝胆总管前不给“胆囊管”上夹；Calot三角解剖不清时，采纳胆囊底部的逆行分别或顺逆相结合的方法；萎缩性胆囊炎解剖Calot三角时，以哈氏囊上解剖为好，对胆囊三角解剖变异，不主见解剖出胆囊管及胆囊完整切除。术毕，Winslow孔常规放置引流管。 结 果 常规胆囊切除102例，胆囊大部切除18例，中转开腹3例。手术时间平均95分钟，患者术后复原良好。 讨 论 结石性胆囊炎是指胆囊内或胆囊颈部发生结石的疾病，其临床表现取决于结石的部位、大小、是否引起感染、梗阻以及梗阻的部位和程度。60%的病人无明显临床表
4、现，于查体或行上腹部其他手术而被发觉。 LC与传统手术相比的优点已得到公认，是一种平安、牢靠治疗结石性胆囊炎的方法，然而萎缩性胆囊炎由于长期反复的炎性发作，使胆囊与四周组织器官粘连，以及胆囊本身萎缩，囊壁纤维化增厚，浆膜下层间隙消逝，同时胆囊三角内解剖关系模糊，给实施LC带来肯定的难度。 腹腔严峻粘连的处理：腹腔粘连是由于腹腔手术史及腹腔内炎性变更所致。第一穿刺点应远离原切口5cm以上，有上腹部手术史者，应选在脐下2cm的位置；下腹部手术史者，应选在脐上2cm的位置；中腹部切口者，应选在切口外5cm的位置。先分别胆囊四周粘连，暴露胆囊后，牵引并以胆囊为中心贴近胆囊进行分别，原则以满意手术为准，
5、不必分别腹腔全部粘连，分别方法以钳夹电凝撕脱分别为主，少量多次，避开大块分别。 胆囊三角区的显露：萎缩性胆囊炎胆囊壁明显增厚纤维化，且常充溢结石，用抓钳在胆囊底部和颈部进行牵引暴露几乎不行能，此时可将用于牵引底部的抓钳按压遮挡视野的四周脏器，术者则尽可能将胆囊向右上腹推压，以产生最佳张力显露三角区，若仍无法显露三角区，则可于胆囊中下1/3处将胆囊前壁横行剖开，吸引器吸尽囊内积液，将胆囊内结石清除并收集至标本袋中，再牵引切开的胆囊壁进行显露。 胆囊三角的解剖与处理：在分别三角时宜先切断胆囊动脉，使三角内张力下降，增加胆囊与肝外胆道的距离，使分别更加平安，若胆囊动脉与胆囊管紧密粘连，则不必强行将两
6、者分别，可将两者同时分出，一并钳夹切断。必需要将三角内组织完全游离至胆囊床下缘，确认无误后再横断胆囊管。若胆囊三角内结构完全瘢痕化，应自胆囊膨大部近胆囊颈处将胆囊横断，将结石取尽至标本袋中，再适度纵行切开胆囊膨大部的前面囊壁以利显露，从胆囊腔内找寻胆囊管开口的位置，并用丝线镜下8字缝扎胆囊管开口处的黏膜组织，若无法精确推断胆囊管开口位置，可用丝线贯穿缝扎胆囊壶腹部，缝合时须驾驭进针深度防止缝到胆总管。若缝合困难则可将明胶海绵填塞入胆囊管开口，将生物蛋白胶1ml喷涂于明胶海绵上以封闭胆囊管开口，凝固后再加量将三角处完全封闭，以防止流入胆总管。 胆囊的游离：萎缩性胆囊炎囊壁瘢痕化，胆囊床浆膜下间隙
7、通常完全消逝，从胆囊床分别胆囊较困难，此时若强行分别易深化肝实质，造成难以限制的出血，可不完全切除胆囊后壁，将残留的后壁黏膜电凝破坏即可。 并发症的防治：LC常见的并发症主要有血管损失、胆管损失等。由于结石在胆囊管和胆囊颈嵌顿并反复发作，引起胆囊炎和胆囊四周炎，常使Calot三角处严峻粘连，有时在该处形成一团炎性纤维瘢痕组织，胆囊呈纤维化萎缩，解剖层次消逝，胆囊四周及Calot三角粘连严峻，甚至呈“冰冻样”变更1。胆管、胆囊管、肝总管粘连在一起，分不清彼此的解剖关系，严峻者可发生胆囊胆管瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘。另外，胆囊结石嵌顿和萎缩性胆囊炎可影响胆囊动脉的解剖与分别，造成手术困难和发生意外大出血2。萎缩性结石性胆囊炎的患者胆囊三角解剖不清，炎症累及胆囊动脉，动脉充血水肿时，或患者年纪较大，血管硬化，解剖分别胆囊动脉时牵拉、钳夹不当，可能拉断胆囊动脉，胆囊动脉残端回缩至肝总管深面，在显露和止血上均有困难。出现这种状况时，快速吸尽积血，精确钳夹出血点，此时钳夹的组织应尽量少，在看清肝总管的状况下在钳夹，以防夹到肝总管。 参考文献 1 唐亨力,马兴标.萎缩性结石性胆囊炎腹腔镜手术58例临床分析J.海南医学院学报,2006,12（2）:133-135. 2 李平,柯重伟,许桂城.萎缩性胆囊炎的腹腔镜切除技术探讨J.腹腔镜外科杂志,2006,11（1）:59-60.