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1、妊娠期心脏病相关知识妊娠期心脏病可分为两大类，第一类为妊娠之前就存在的心脏病，以 风湿性及先天性心脏病居多，高血压性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚型 心脏病少见；第二类是妊娠诱发的心脏病，如妊娠期高血压疾病心脏 病、围生期心脏病。1临床表现1 .心力衰竭心脏病患者若原来心功能已受损或勉强代偿，可因妊娠而进一步使心功能代 偿不全。风湿性心脏病孕妇心功能不全表现为：(1)肺充血多见于二尖瓣病变，患者气急、劳累后更甚，两肺基底 部有细湿啰音。X线检查示间质水肿。(2)急性肺水肿 多见于重度二尖瓣狭窄。由于高血容量使肺动脉压 增高所致。患者突然气急，不能平卧，咳嗽，咯泡沫样痰或血，两肺 散在哮鸣音或湿啰音。
2、(3)右心衰竭 常见于年龄较大、心脏扩大较显著、有心房颤动者， 平时即有劳动力减退，或曾有心衰史。在先心病孕妇中，动脉导管未 闭、房间隔缺损、室间隔缺损等伴有肺动脉高压者，常导致右心衰竭、 肺动脉瓣狭窄和法洛四联症。由于右心室压力负荷过重，也多表现为 右心衰竭。主动脉瓣狭窄则可因左心室压力负荷过重而表现左心衰竭。2 .感染性心内膜炎无论风心病或先心病，均可因菌血症而并发感染性心内膜炎。如不及 时控制，可促发心力衰竭而致死。3 .缺氧及发绡发绡型先心病病人，平时就有缺氧及发组，妊娠期外周阻力低，发绢 加重。非发绢型、左至右分流的先心病孕妇，若因失血等原因而血压 下降，可致暂时性逆向分流，即右至左
3、分流，从而引起发绢及缺氧。 4.栓塞妊娠期间，血液处于高凝状态，加上心脏病伴有的静脉压增高及静脉 血液淤滞，易于并发栓塞症。血栓可能来自盆腔，引起肺栓塞，使肺 循环压力增高，从而激发肺水肿，或使左至右分流逆转为右至左分流。 若为左右心腔交通的先心病，则血栓可能通过缺损而造成周围动脉栓 塞。2检查1 .常规心电图检查有助诊断。2 .超声心动图有助于确诊有无肺动脉高压及先天性心脏病的类别。3诊断若发现下列异常，应考虑存在器质性心脏病。1 . III级以上、粗糙的收缩期杂音。2 .舒张期杂音。3 .严重的心律失常，如心房颤动或扑动、房室传导阻滞等。4 . X线摄片示心影明显扩大，尤其个别心房或心室明
4、显扩大。5 .超声心动图显示心瓣膜、心房和心室病变。4治疗1 .终止妊娠的指征原有心脏病的妇女能否耐受妊娠，取决于多方面的因素，如心脏病的 种类、病变程度、心功能状况、有无并发症等。在评估心脏病孕妇耐 受妊娠的能力时，既需慎重考虑妊娠可能加重心脏负担而危及生命, 也要避免过多顾虑，致使能胜任者丧失生育机会。凡有下列情况者, 一般不适宜妊娠，应及早终止。(1)心脏病变较重，心功能ni级以上，或曾有心衰史。(2)风心病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞， 或近期并发细菌性心内膜炎。(3)先心病有明显发绢或肺动脉高压。(4)合并其他较严重的疾病，如肾炎、重度高血压、肺结核等。但 如妊娠已
5、超过3个月，一般不考虑终止妊娠，因对有病心脏来说，此 时终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠。如已发生心力衰竭，则仍以适 时终止妊娠为宜。2 .继续妊娠的监护心力衰竭是心脏病孕妇的致命伤。因此，加强孕期监护的目的在于预 防心力衰竭，而具体措施可概括为减轻心脏负担与提高心脏代偿功能 两项。(1)减轻心脏负担应注意以下几方面 限制体力活动，增加休息时 间，每日至少保证睡眠1012小时。尽量取左侧卧位，以增加心搏 出量及保持回心血量的稳定。保持精神愉悦，避免情绪激动。进 高蛋白、低脂肪、多维生素饮食，限制钠盐摄入，每日食盐35克， 以防水肿。合理营养，控制体重的增加速度，每周不超过0.5千克, 整个孕期不
6、超过10千克。消除损害心功能的各种因素，如贫血、 低蛋白血症、维生素（尤其是B1）缺乏、感染、妊娠高血压综合征。 如需输血，多次小量（150200ml）；如需补液，限制在500 1000ml/d,滴速1015滴/分钟。（2）提高心脏代偿功能包括以下几方面心血管手术病情较重、心 功能HIW级、手术不复杂、麻醉要求不高者可在妊娠34个月时 进行。紧急的二尖瓣分离术（单纯二尖瓣狭窄引起急性肺水肿）可在 产前施行。未闭动脉导管患病期间发生心力衰竭，或有动脉导管感染 时，有手术指征。洋地黄化心脏病孕妇若无心力衰竭的症状和体 征，一般不需洋地黄治疗，因为此时应用洋地黄不起作用。况且孕期 应用洋地黄不能保证
7、产时不发生心力衰竭，一旦发生反应而造成当时 加用药物困难。再者，迅速洋地黄化可在几分钟内发挥效应，如密切 观察病情变化，不难及时控制早期心力衰竭。因此，通常仅在出现心 力衰竭先兆或早期心力衰竭、心功能ni级者妊娠2832周时（即孕 期血流动力学负荷高峰之前）应用洋地黄。由于孕妇对洋地黄的耐受 性较差，易于中毒，故宜选用快速制剂，如去乙酰毛花昔（西地兰） 或毒毛花甘K毒（毒毛旋花子贰K）o维持治疗则选用排泄较快的地 高辛，一般用至产后46周血循环恢复正常为止。此外，心功能I级、II级的孕妇应增加产前检查次数，20周以前至 少每2周由心内科、产科医师检查一次，以后每周一次，必要时进行 家庭随访。除
8、观察产科情况外，主要了解心脏代偿功能及各种症状, 定期作心电图、超声心动图检查，以利对病情作出全面估计，发现异 常。有心力衰竭先兆，立即住院治疗。预产期前2周入院待产，既能 获充分休息，也便于检查观察。凡心功能ni级或有心力衰竭者应住院 治疗，并留院等待分娩。3 .分娩期与产褥期的处理(1)分娩方式的选择 心脏病孕妇的分娩方式，主要取决于心功能状 态及产科情况。剖宫产剖宫产可在较短时间内结束分娩，从而避 免长时间子宫收缩所引起的血流动力学变化，减轻疲劳和疼痛等引起 的心脏负荷。阴道分娩心功能III级者，除非有产科并发症， 原则上经阴道分娩。心脏病孕妇的平均产程和正常孕妇相比，无明显 差别，但必
9、须由专人负责，密切监护。(2)产褥期处理要点由于加强孕期及产时监护，患者多能顺利过关。 但是，若放松产褥期监护，则很有可能功亏一簧。据统计，75%心脏 病孕产妇死亡发生于产褥早期。继续用抗生素防止感染，以杜绝亚 急性细菌性心内膜炎的发生。曾有心力衰竭的产妇，应继续服用强 心药物。注意体温、脉搏、呼吸及血压变化，以及子宫缩复与出血 情况。产后卧床休息2472小时，重症心脏病产妇应取半卧位， 以减少回心血量，并吸氧。如无心力衰竭表现，鼓励早期起床活动。 有心力衰竭者,则卧床休息，期间应多活动下肢，以防血栓性静脉炎。 心功能HI级以上的产妇，产后不授乳。哺乳增加机体代谢与液量需 要，可使病情加重。产
10、后至少住院观察2周，待心功能好转后始可 出院。出院后仍需充分休息，限制活动量。严格避孕。4 .心力衰竭的诊治心脏病是心力衰竭的发生基础。从妊娠、分娩及产褥期血流动力学变 化对心脏的影响来看，妊娠3234周、分娩期及产褥期的最初3天， 是心脏病患者最危险的时期，极易发生心力衰竭。(1)早期诊断 心脏代偿功能的分级亦即心力衰竭的分度：心功能H 级二轻度心力衰竭，心功能HI级二中度心力衰竭，心功能W级二重度心 力衰竭。心力衰竭的早期症状为：无其他原因可解释的倦怠，轻微活 动后即感胸闷、气急，睡眠中气短、憋醒和(或)头部须垫高，肝区 胀痛，下肢水肿。早期体征有：休息时，心率120次/分，呼吸24 次/
11、分，颈静脉搏动增强，肺底湿啰音，交替脉，舒张期奔马律，尿 量减少及体重增加。心电图V1P波终末向量阳性。胸部连续摄片(立 位)显示两肺中上野的肺静脉纹理增粗。(2)治疗原则妊娠合并心力衰竭与非妊娠者心力衰竭的治疗原则类 同。强心应用快速洋地黄制剂，以改善心肌状况。奏效后改服排 泄较快的地高辛维持。孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差，需密切 观察有无毒性症状出现。利尿 作用是降低循环血容量及减轻肺水 肿。可重复使用，但需注意电解质平衡。扩血管 心力衰竭时，多 有外周血管收缩增强，致心脏后负荷增加。应用扩血管药可起“内放 血”作用。镇静小剂量吗啡稀释后静脉注射，不仅有镇静、止痛、 抑制过度兴奋的呼吸
12、中枢及扩张外周血管，减轻心脏前后负荷的作用, 而且可抗心律失常。常用于急性左心衰竭、肺水肿抢救。减少回心 静脉血量 用止血带加压四肢，每隔5分钟轮流松解一个肢体。半卧 位且双足下垂可起相同作用。抗心律失常 心律失常可由心力衰竭所致，亦可诱发或加重心力衰竭，严重者应及时纠正。5预防1 .未孕时有器质性心脏病的育龄妇女，如有以下情况则不宜妊娠(1)心功能m级或ni级以上，严重的二尖瓣狭窄伴有肺动脉高压， 或有较明显发绡的先天性心脏病，应先行修复手术，如不愿手术或不 能手术者。(2)风湿性心脏病伴有心房颤动者或心率快难以控制者。(3)心脏明显扩大(提示有心肌损害或严重瓣膜病变)或曾有脑栓 塞恢复不全
13、者。(4)曾有心力衰竭史或伴有严重的内科并发症，如慢性肾炎、肺结 核患者。上述患者应严格避孕。2 .妊娠期(1)治疗性人工流产 患器质性心脏病的孕妇，如有上述不宜妊娠的 指征，应尽早做人工流产。妊娠3个月内可行吸宫术，妊娠超过3个 月，应选择适合的中止妊娠措施。孕期出现心力衰竭者，须待心衰控 制后再做人工流产。(2)加强产前检查 心功能I、II级孕妇可继续妊娠，应从孕早期开 始进行系统产前检查，严密观察心功能情况。最好由产科和内科共同 监护。心功能I级或n级患者孕期劳累或有上呼吸道感染时，可迅速 恶化为ni级，甚至出现心力衰竭。(3)预防心衰 每天夜间保证睡眠10小时，日间餐后休息0. 51小
14、 时。限制活动量，限制食盐量，每天不超过4克。积极防治贫血，给 予铁剂、叶酸、维生素B和C、钙剂等。加强营养。整个妊娠期体重 增加不宜超过11公斤。(4)早期发现心衰当体力突然下降、阵咳、心率加快、肺底持续湿 啰音,且咳嗽后不消失,水肿加重或体重增长过快时,均应提高警惕。(5)及时治疗急性心衰 取半卧位，以利呼吸和减少回心血量，立即 吸氧，给予镇静剂、利尿剂(一般以速尿静注或口服)，静注强心药 物西地兰或毒毛旋花子贰Ko症状改善后可酌情口服毛地黄制剂地戈 辛。(6)适时入院即使无症状，也应于预产期前2周入院。孕期心功能 恶化为ni级或有感染者应及时住院治疗。(7)有心脏病手术史者的处理仍取决于
15、手术后心脏功能情况。3 .分娩期(1)产程开始即应给抗生素，积极防治感染。每日4次测体温，勤 数脉搏和呼吸。(2)使产妇安静休息，可给少量镇静剂，间断吸氧，预防心衰和胎 儿宫内窘迫。(3)如无剖宫产指征，可经阴道分娩，但应尽量缩短产程。可行会 阴侧切术、产钳术等。严密观察心功能情况。因产程延长可加重心脏 负担，故可适当放宽剖宫产指征。以硬膜外麻醉为宜。如发生心衰, 须积极控制心衰后再行剖宫产术。(4)胎儿娩出后腹部放置沙袋加压，防止腹压骤然降低发生心衰， 并立即肌注吗啡或苯巴比妥钠。如产后出血超过300毫升，肌注催产 素。需输血输液时，应注意速度勿过快。4 .产褥期产妇充分休息。观察体温、脉搏、心率、血压及阴道出血情况，警惕 心衰及感染，继续应用抗生素。如果心脏功能差，不适宜再次妊娠的 妇女可采取长效避孕措施。