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1、附件1：全国院前急救资源现状调查问卷问卷编号: 报出日期：2011年 4月 8 日 调查问卷填写人： 联系电话： 单位盖章：填 写 说 明1.本调查范围为全国县级及其以上行政区域的院前急救资源情况。2.数据节点以2009年1月1日2009年12月31日为准。3.由各省、州市急救中心和县急救站安排专人认真填写问卷，要求情况真实、数据准确。4.尚未开展日常院前急救工作的地区，请当地卫生局医政部门按要求仅填写1.11.11项。5. 问卷中的选择题，如果没有特别加以说明的，都是单选题，请在答案中只选1项；可以多选的在题目后已注明“多选题”，答案可选多项。请在选中答案内打“”。6. 问卷中的填空题应详细
2、填写，不能空项，无或不详也应如实填写。7. 指标解释（1）网络医院指辖区内具有收治急救中心所转送病人能力的医院。（2）直属站指行政隶属关系属于急救中心的急救站。（3）网络站指由网络医院设置，急救中心指挥调度的急救站。8. 在中国急救网（http:/ ）填写本问卷，打印一份并加盖单位公章后寄至云南省昆明市高新区科光路16号（邮编650106）云南省急救中心医教科孙卉医师收。咨询电话08718353817，13700623623。一、基本情况1. 基本信息1.1填报单位名称： 1.2联系电话： 1.3单位地址： 省（市） 地区（市） 县（区、市） 街（路） 号1.4邮政编码： 1.5 本辖区是否开
3、通120急救电话：1是 2否 1.6 本辖区是否有其他急救电话：1是 2否 急救号码是 1.7本辖区是否成立紧急救援中心：1是 2否 1.8 紧急救援中心的单位名称： 1.9承担本辖区院前急救工作的急救中心（站）名称： 1.10承担本辖区院前急救工作的单位与紧急救援中心的关系是否同一个单位：1是 2否 1.11本单位是否开展院前急救工作：1是 2否若未开展院前急救工作，以下内容均不必填写！1.12本单位成立时间： 年 月 1.13本单位是否属于医疗机构：1是 2否 1.14单位网站域名： 1.15单位电子邮箱(E-mai)： 1.16是否独立法人单位：1是 2否 1.17法定代表人或负责人 1
4、.18非独立法人挂靠单位名称 1.19是否独立核算：1是 2否 1.20是否实行岗位设置聘用：1是 2否 1.21是否纳入全额预算管理单位：1是 2否 2.急救网络情况2.1急救中心模式： 1独立型-京沪模式 2指挥型-广州模式 3依托型-重庆模式 4其他模式 2.2网络医院数 个。2.3急救分站数 个，其中直属站数 个、网络站数 个。 2.4是否设立以下科室(可多选)：1院前急救科 2通讯调度科 3车管科 4培训科 5其他主要业务科室 2.5有无地方院前急救管理立法或政府的院前急救管理规章 1有 2无 2.6有无地方卫生行政部门的院前急救管理办法或文件 1有 2无 2.7是否缴纳救护车车船使
5、用税：1是 2否 2.8是否免交救护车辆通行费：1是 2否 二、通讯调度情况1.是否拥有以下通讯系统（可多选）：1有线电话 2无线对讲机 3车载电话4手机 5卫星电话 2.是否拥有120调度系统： 1是 2否 3. 120调度是否具备以下功能（可多选）：1提供主叫用户电话号码 2提供机主姓名 3提供装机地址 4呼救电话自动排队功能 5电话录音功能 6 GPS卫星定位功能 7统计报表功能 8查询功能 9闭路监视功能 10现场视频传输功能 11均无以上功能 4. 调度座席总数： 个，其中白班开放 个、夜班开放 个。5. 120调度受理方式（可多选）： 1集中受理直接调度（一级调度） 2集中受理转急
6、救站调度（二级调度） 三、运行状况1.制度管理1.1工作制度：1有 2无 1.2各级人员职责：1有 2无 1.3应急预案：1有 2无 2. 日常急救服务能力2.1一般情况2.1.1本急救中心(站)服务面积 平方公里，本急救中心(站)服务区域覆盖 区（县）；2.1.2本急救中心(站)服务区域内常住人口 万人、流动人口 万人，其中城区人口 万人；2.1.3本急救中心(站)服务半径 公里；2.1.4全年出诊量 次，其中日常急救 次、转院 次、现场保障 次、长途出诊（长途出诊是指单程超过 公里的出诊或指 ） 次；2.1.5平均每天呼救总次数 次，其中有效呼救 次；2.1.6值班车辆：白班 辆，夜班 辆
7、。2.2急救反应时间2.2.1平均接听时间 （呼救电话震铃时刻摘机接听时刻） 秒；2.2.2平均受理时间 （摘机接听时刻发送指令时刻） 分 秒；2.2.3平均调派时间 （发送指令时刻接收命令时刻） 分 秒；2.2.4平均出车时间 （接收命令时刻出车时刻） 分 秒；2.2.5平均到达时间 （出车时刻到达现场时刻） 分 秒；2.2.6平均救治时间 （到达现场时刻送达医院时刻） 分 秒；2.2.7平均完成任务时间 （呼救电话震铃时刻伤病员交接完成时刻） 分 秒。2.3各类指标2.3.1回车率（欲派无车数/呼救要求派车的电话总数100%） %；2.3.2欠费率（欠费人数/出诊总人数100%） %，欠费
8、额 万元/年（按收费标准汇总）；2.3.3抢救成功率（抢救有效病例数/抢救病例总数100%） %；2.3.4现场心肺复苏成功率（复苏成功病例数/复苏病例总数100%） %；2.3.5甲级病历数（抽查合格病历数/抽查病历总数100%） %；2.3.6处方合格率（抽查合格处方数/抽查处方总数100%） %；2.3.7患者满意度（电话回访满意人数/电话回访总人数100%） %。2.4急救疾病分类（按ICD-10）：救治总人数 人，其中危重病例数 人、车到人已死亡数 人、途中死亡人数 人。2.4.1心脏病(含高血压性心脏病) 人；2.4.2高血压(不含高血压性心脏病) 人；2.4.3脑血管病 人；2.
9、4.4呼吸系统疾病 人；2.4.5消化系统疾病 人；2.4.6神经系统疾病 人；2.4.7泌尿系统疾病 人；2.4.8妊娠、分娩及产褥期并发症 人；2.4.9损伤 人；2.4.10中毒 人；2.4.11传染病 人；2.4.12恶性肿瘤 人；2.4.13其他 。3. 院前急救学科建设3.1院前急救方面的科研成果（2004至2009年）3.1.1曾完成国家级 项，省部级 项，厅局级 项，单位内部 项；3.1.2已立项国家级 项，省部级 项，厅局级 项，单位内部 项；3.1.3已获奖国家级 项，省部级 项，厅局级 项。3.2主编出版院前急救专著（2004至2009年）名称 ，出版时间 年，字数 ；名
10、称 ，出版时间 年，字数 ；名称 ，出版时间 年，字数 。3.3第一作者发表院前急救论文国际学术期刊 篇，国家级学术期刊 篇，省级学术期刊 篇，学术会议交流 篇。3.4培训情况3.4.1外出短期培训：7天以内 人次，7天1月 人次，13月 人次； 3.4.2外出长期培训：36月 人次，6月以上 人次；3.4.3参加在职学历教育 人；3.4.4单位学术活动 次；3.4.5应急演练： 次；3.4.6住院医师规范化培训合格率（通过规范化培训考试人数/应报名参加培训总人数100%） %。3.4.7对外进行公众培训 人；3.4.8对外进行医学专业培训 人。3.5其他 。4.医疗纠纷或事故4.1原因（可多
11、选）：1电话受理 2到达现场时间 3 医护质量 4服务态度 5收费 6搬运病人 7其他 。4.2医疗纠纷： 次，赔偿金额共计 元。4.3医疗事故： 次，分级 ，责任 ，赔偿金额共计 元。5.收费标准5.1日常急救收费标准 5.2长途急救收费标准 5.3现场急救保障服务收费标准 5.4 培训收费标准 四、人员情况（一）本单位（含直属站）人员情况1. 本单位从事院前急救工作的人员数量序号 指标名称数量（人）1.1编制人数 1.2在岗总人数1.3在岗正式职工数 1.3.1管理人员1.3.1.1其中，党务人员1.3.1.2 专业技术人员1.3.1.3 其他人员1.3.2.卫生技术人员 1.3.2.1其
12、中，执业医师 1.3.2.2 执业助理医师 1.3.2.3 注册护士 1.3.2.4 药师(士) 1.3.2.5 其他卫生技术人员 1.3.3其他专业技术人员（工程、档案、病案、经济、会计等）1.3.4调度员1.3.4.1其中，医师1.3.4.2护士1.3.4.3 其他人员1.3.5驾驶员 1.3.6担架员1.3.7急救员1.3.8其他人员（含工勤人员） 1.4劳务派遣（临时聘用）人员1.4.1 卫生技术人员 1.4.1.1其中，执业医师 1.4.1.2 执业助理医师 1.4.1.3 注册护士 1.4.1.4 药师(士) 1.4.1.5 其他卫生技术人员 1.4.2其他专业技术人员（工程、档案
13、、病案、经济、会计等）1.4.3调度员1.4.3.1其中，医师1.4.3.2护士1.4.3.3 其他人员1.4.4驾驶员 1.4.5担架员1.4.6急救员1.4.7其他人员（含工勤人员） 1.5离退休人员注：在岗总人数为在岗正式职工数与劳务派遣（临时聘用）人员之和；管理人员指担任领导或管理工作的人员，包括从事党务和行政管理工作的人员；卫生技术人员包括执业（助理）医师、注册护士、药师（士）、检验或影像技师、见习医（药、护、技）师（士），不包括从事管理和调度工作的卫生技术人员。2. 本单位人员（指在岗总人数）结构2.1学历2.1.1管理人员：博士 人、硕士 人、本科 人、专科 人、中专及以下 人；
14、2.1.2医师：博士 人、硕士 人、本科 人、专科 人、中专 人；2.1.3护士：博士 人、硕士 人、本科 人、专科 人、中专 人；2.1.4调度员：博士 人、硕士 人、本科 人、专科 人、中专及以下 人；2.1.5驾驶员：博士 人、硕士 人、本科 人、专科 人、中专及以下 人；2.1.6急救员：博士 人、硕士 人、本科 人、专科 人、中专及以下 人；2.1.7其他专业技术人员：博士 人、硕士 人、本科 人、专科 人、中专 人。2.2技术职称2.2.1医师：正高 人、副高 人、中职 人、初职 人、无职称 人；2.2.2护士：正高 人、副高 人、中职 人、初职 人、无职称 人； 2.2.3调度员
15、：正高 人、副高 人、中职 人、初职 人、无职称 人；2.2.4驾驶员：技师 人、高技工 人、中技工 人、初技工 人、无职称 人；2.2.5其他专业技术人员：正高 人、副高 人、中职 人、初职 人、无职称 人。2.3年龄结构2.3.1管理人员：30岁以下 人、3140岁 人、4150岁 人、51岁以上 人；2.3.2医师：30岁以下 人、3140岁 人、4150岁 人、51岁以上 人；2.3.3护士：30岁以下 人、3140岁 人、4150岁 人、51岁以上 人；2.3.4调度员：30岁以下 人、3140岁 人、4150岁 人、51岁以上 人；2.3.5驾驶员：30岁以下 人、3140岁 人、
16、4150岁 人、51岁以上 人；2.3.6急救员：30岁以下 人、3140岁 人、4150岁 人、51岁以上 人；2.3.7其他专业技术人员：30岁以下 人、3140岁 人、4150岁 人、51岁以上 人。3. 值班救护车人员配备3.1每辆抢救（监护）型救护车人员配备：医师 人、护士 人、驾驶员 人、急救员 人、担架员 人；3.2每辆普通（转运）型救护车人员配备：医师 人、护士 人、驾驶员 人、急救员 人、担架员 人。（二）网络站人员情况管理人员 人、医师 人、护士 人、驾驶员 人、急救员 人、担架员 人、其他人员 人。五、财务情况1. 资产与负债序号 指标名称金额(千元)1.1 总资产 1.
17、1.1 流动资产 1.1.2 对外投资 1.1.3 固定资产 1.2 负债与净资产 1.2.1 负债 1.2.1.1 其中： 长期负债 1.2.2 净资产 1.2.2.1 其中：事业基金 1.2.2.2 固定基金 1.2.2.3 专用基金 2.收入与支出序号指标名称金额(千元)2.1总收入 2.1.1 其中：财政补助收入 2.1.1.1 内：基本支出补助 2.1.1.2 项目支出补助2.1.1.2.1内：基本建设资金2.1.2 上级补助收入 2.1.3 事业收入 2.2总支出 2.2.1 其中：事业支出 2.2.2 财政专项支出 2.2.3.1总支出中：人员支出2.2.3.1.1 其中：基本工
18、资2.2.3.1.2 效益津贴2.2.3.2 离退休费六、基础设施序号指标名称数量1.1占地总面积(平方米)1.1.1其中：中心占地面积1.1.2 分站或分中心占地面积1.2房屋总建筑面积(平方米)1.2.1其中：管理及后勤人员办公面积1.2.2院前调度用房面积1.2.3急救人员值班室及办公面积1.2.4车库和停车场面积1.2.5药械库面积1.2.6培训用房面积1.2.7辅助用房（档案储存室、图书室等）面积1.2.8会议室面积1.3租房或借用房屋面积(平方米)1.4房屋租金(万元/年)七、装备情况1.车辆1.1本单位车辆序号指标名称数量（台）使用5年以下使用510年使用10年以上1急救指挥车2
19、通讯指挥车3抢救（监护）型救护车4普通（转运）型救护车5越野（四驱）型救护车6负压救护车7群体伤员转运车8物资供应车9生活保障车1.2网络站救护车数量： 台2. 本单位设备序号指标名称数量1便携式呼吸机(台)2简易呼吸球囊（个）3心脏除颤仪(台)4心电监护仪(台)5心电图机(台)6气管插管镜(套)7喉罩（个）8环甲膜穿刺针（个）9心脏泵(个)10吸痰器(个)11血氧饱和度测试仪（个）12输液泵（个）13微量注射泵（个）14血糖仪（个）15氧气瓶（个）16车载担架（个）17铲式担架（个）18轮椅担架（个）3.本单位应急物资储备3.1应急药品 （人份）3.2应急外伤材料 （人份）3.3帐篷 （个）3.4应急生活包 （个）3.5生物防护服 （件） 3.6生化防护服 （件）3.7防护口罩 （个）3.8防护眼罩 （个）3.9电源逆变器 （个）3.10电热开水壶 （个）4. 救护车装备配备4.1抢救（监护）型救护车装备配备（可多选）：1药箱 2外伤包 3氧气瓶 4便携式呼吸机 5心电监护除颤仪 6心电图机 7气管插管镜 8简易呼吸球囊 9吸痰器 10血氧饱和度测试仪 11血糖仪 12车载担架 13铲式担架 14其他： 4.2普通（转运）型救护车装备配备（可多选）：1药箱 2外伤包 3氧气瓶 4简易呼吸球囊 5吸痰器 6车载担架 7铲式担架 8其他： 10