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1、青神县城乡居民社会养老保险参保登记表（样表） 西龙 乡（镇） 万沟村 村（社区） X 组 登记编号 姓 名张三性别男出生日期19XX.XX.XX一 寸免 冠白 底彩 照（身份证号码）51113019XXXXXXXXXX手机：139XXXXXXXX卡号：621459XXXXXXXXXXXXX户籍所在地址青神县西龙镇万沟村X组户籍性质城市/农村填表日期： 2017 年 X 月 X 日重症残疾是 否（1、2级算重症）残疾证编号无（有就填写）个人缴费档次标准100元 200元 300元 400元 500元 600元 700元 800元 900元 1000元 1500元 2000元 3000元 缴费类型
2、 按年缴费 （3000元） 中断年限补缴（标准 元，年数 年，金额 元） 一次性补缴 （标准 元，年数 年，金额 元）缴费总金额合计：3000元二代身份证复印件正面粘贴处二代身份证复印件背面粘贴处自愿参保。补缴无政府补贴因自身原因未及时参保，将延迟退休 年。参保人：张三 年 月 日村（居）委会意见：经办人： 年 月 日（签章）乡（镇）初核意见：经办人： 年 月 日（签章）县城乡居保中心复核意见： 复核人： 年 月 日（签章）填表说明：本表由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或村（居）委会经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。选择性项目，请在“”内打“”。重症残疾人员参保登记时，需要提供残疾证原件和复印件。本表一式两份，乡（镇）劳动保障所 、县城乡居保中心各留一份。