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青神县城乡居民社会养老保险注销退保申请登记表（样表） 西龙 乡（镇） 万沟 村（社区） X 组 申请时间: 年 月 日参保人姓名张三性别男民族汉联系电话139XXXXXXXX身份证号码51113019XXXXXXXXXX卡号621459XXXXXXXXXXXXX注销原因出国（境）定居 （ ）注销时间年 月 日死亡 （ ）参加其它社会养老保险（ ）其他 （说明： ）以下为指定受益人或法定继承人(特指死亡参保人员)填写姓名性别民族出生年月与参保人关系身份证号码联系电话受益人卡号居住地址个人缴费金额元应退保险费金额 元申请人承诺：本人于 年 月在 （写参保地址）参加社会养老保险，以上填写内容正确无误，特申请退还保险费，自愿终止城乡居民社会养老保险关系。申请人： 年 月 日(签章)乡（镇）审核意见：符合注销退保条件，同意注销退保。经办人： 年 月 日(签章)县城乡居民社会养老保险服务中心复核意见：同意注销并退还其保险费。复核人： 年 月 日(签章)填表说明：1、本表原则上由参保人员或其指定受益人或法定继承人填写，若本人或其指定受益人或法定继承人无法填写，可由亲属代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。2、填写“注销原因”一栏时，请在相关选项后的（）内打“”。本表一式两份份，报县城乡居民社会养老保险服务中心复核签章后，乡镇就业和社会保障服务中心、县城乡居民社会养老保险服务中心各留存一份。