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1、张锡纯肝郁论治特色及心得 严重肝郁脾虚的症状 摘要：从4个方面论述了张锡纯在肝郁论治中，疏肝注意调理中焦脾胃，时刻留意顾护元气，慎施平肝伐肝，喜用柔肝和肝之法及在遣方用药方面的特色及心得体会。 关键词：肝郁；张锡纯；脾胃 中图分类号：R241 文献标识码：A 文章编号：1673-7717（2007）04-0795-01 张锡纯（18601933），近代闻名医家，一生注意实践，学验俱丰，其对肝郁论治，颇具特色。笔者临证多年，常受启发，每多获益，现不揣拙愚，将其肝郁论治特色及个人实践体会分述如下，不当之处，恳请同道斧正。 1疏肝注意调中调中有助疏肝 张锡纯治疗肝郁之证，特别注意调理中焦脾胃。他依据
2、黄帝内经：“厥阴不治，求之阳明”；金匮要略：“见肝之病，当先实脾”；黄坤载：“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”之见，认为治疗肝郁之证，当以调理中焦脾胃为主，脾升胃降则肝气自和平。在他所创制的升降汤及培脾舒肝汤中均体现了他的这种治疗理念。笔者临证多年来对临床上辨证为以肝郁为主的病证，注意调畅中焦脾胃气机，使其升降正常，则特别有助于肝之疏泄功能正常发挥，再以少许疏肝理气之品辅之，就会收到事半功倍之效。反之，若徒疏肝而忽视调畅中焦脾胃，则木欲达之而土壅难化，耗伤正气，与病无益。 2慎施开破之品肝郁化于无形 张锡纯认为：“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之
3、萌芽，皆嫩脆易于伤损。”所以，在他为肝郁而设的方剂中，很少用大宗开破和升气之品如青皮、枳壳、香附、柴胡之类。他认为肝木应于春令，为气化发生之始，过平则人身之气化必有所伤损，伐肝则损伤元气。故而他对肝气郁结、肝脾不和等证，选择了柔肝和肝之法，创制了新拟和肝丸和肝脾双理丸，两方中均重用甘草为君，以缓肝之急，防肝气之横逆，生杭芍润以柔肝，以防肝体之木硬，配朱砂以制肝之相火妄行，配肉桂以抑肝木之横逆，配青连翘、薄荷、川朴等以疏肝理气，为防甘润之品碍胃，故均制为作用缓和的丸剂，且在方中所用肉桂，经现代药理探讨，能增加消化液分泌，促进消化，故尽管有诸多甘润之品，但配之以肉桂可以制其碍胃之嫌。诸药相配，不专
4、事疏肝而肝郁自可化于无形，而无伤气之虑，余临床视察，反复证明对肝郁气滞病人，用大量疏肝理气之品，虽能取效一时，但往往伴发气短、乏力、自汗等伤气之表现，且疗效不能巩固，而施以柔肝和肝之法，则临床症状虽然消化稍缓，但却不会出现气虚之象。且疗效巩固，不易复发。 3气陷肝郁兼见巧施理郁升陷 气陷，此指大气下陷，或称宗气下陷，多为气虚至极，病后体虚、用力过度而致。其主要病机是气虚至极进一步发展致陷。对于此类患者若兼见肝郁之证候，则疏肝理气恐耗伤正气，致虚者愈虚；欲升补大气则又恐肝气横逆，克脾犯胃，治疗颇为麻烦。张锡纯为此特设理郁升陷汤，方中用乳香3钱，没药3钱以理气血，通经络。他认为乳香没药虽为开通之品
5、，但不至耗伤气血，重用黄芪、当归以补气养血，升提下陷之大气，仅投以少量柴胡、桂枝尖助以理气血，通经络，且有黄芪、当归相配，不致耗伤气血。诸药协作，下陷之气可升，肝气之郁可化，而无伤气耗血肝气横逆之虑。 4疏肝开郁化气用药独具匠心 张锡纯治疗肝郁之证，用药独特，常稀奇制胜。如他认为桂枝味辛微甘，力善宣通，能够升大气，降逆气，散邪气，善抑肝木之盛使不横恣，又善理肝木之郁使之条达，其味甘，又善和脾胃，能调理脾胃升降，有助肝郁治疗。大麦芽为谷之萌芽，与肝同气相求，能宣通肝气之郁结，使之开解而自然上升。他在临床上常以桂枝、大麦芽相配疏肝理气，和胃消闷疗效奇妙。连翘一般用治外感风热之证，而他认为连翘味淡微苦、性凉，具升浮宣散之力，流通气血，治十二经气聚血凝，善理肝气，既能疏肝气之郁，又能平肝气之盛。柏子仁，我们常用补心气、安神，治疗心虚惊悸怔忡，而张锡纯认为柏子仁味微甘辛，气香性平，能涵濡肝木，治肝气横恣胁痛，为理肝之佳品。柴胡虽为疏肝理气之药，但升提肝气之力甚大，用之失宜，常致胃气上逆，他常慎用此药，而常用生麦芽代替之。此外，他还喜用茵陈、川楝子、薄荷、鸡内金等药以疏肝理气。 总之，张锡纯在对肝郁的辨治，遣方用药方面，时刻留意顾护元气，慎用开破之品，用药平和而疗效卓著，的确值得借鉴。 本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。