多胎妊娠及妊娠合并症3h.ppt

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1、多胎妊娠及妊娠合并症多胎妊娠及妊娠合并症n n重点：重点：掌握巨大胎儿、羊水过多、羊水掌握巨大胎儿、羊水过多、羊水过少、早产和过期妊娠的定义；掌握过过少、早产和过期妊娠的定义；掌握过期妊娠对母婴的影响；掌握妊娠与分娩期妊娠对母婴的影响；掌握妊娠与分娩对心脏病的影响对心脏病的影响n n难点：难点：单卵双胎与双卵双胎的临床特点；单卵双胎与双卵双胎的临床特点；孕期、分娩期、产褥期妊娠合并心脏病孕期、分娩期、产褥期妊娠合并心脏病的处理原则。的处理原则。第一节 多胎妊娠multiple pregnancy一、定义一、定义一一一一次次次次妊妊妊妊娠娠娠娠有有有有两两两两个个个个或或或或两两两两个个个个以以

2、以以上上上上的的的的胎胎胎胎儿儿儿儿称称称称多多多多胎胎胎胎妊妊妊妊娠娠娠娠，以双胎妊娠（以双胎妊娠（以双胎妊娠（以双胎妊娠（twin pregnancytwin pregnancytwin pregnancytwin pregnancy）最多见。最多见。最多见。最多见。发生率计算公式：发生率计算公式：发生率计算公式：发生率计算公式：1 1 8989n-1n-1与胎次多、年龄大、家族性、促排卵药物有关。与胎次多、年龄大、家族性、促排卵药物有关。与胎次多、年龄大、家族性、促排卵药物有关。与胎次多、年龄大、家族性、促排卵药物有关。二、分类与区别n n单卵双胎单卵双胎单卵双胎单卵双胎 (monozy

3、gotic twin)(monozygotic twin)(monozygotic twin)(monozygotic twin)：由一个受精卵分裂而成，占由一个受精卵分裂而成，占由一个受精卵分裂而成，占由一个受精卵分裂而成，占1/31/31/31/3，原因不明。，原因不明。，原因不明。，原因不明。n n双卵双胎双卵双胎双卵双胎双卵双胎 (dizygoticdizygoticdizygoticdizygotic twin)twin)twin)twin)：由两个卵子同时受精发育而成。由两个卵子同时受精发育而成。由两个卵子同时受精发育而成。由两个卵子同时受精发育而成。1 1、双卵双胎：、双卵双胎：

4、由两个卵子分别受精形成的由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎，占双胎妊娠的双胎妊娠称双卵双胎，占双胎妊娠的2/32/32 2 2 2、单卵双胎：、单卵双胎：、单卵双胎：、单卵双胎：由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎。双胎。双胎。双胎。桑椹期前桑椹期前桑椹期前桑椹期前（受精后（受精后（受精后（受精后3 3 3 3天内）天内）天内）天内）：有各自胎盘、羊膜和绒毛膜有各自胎盘、羊膜和绒毛膜有各自胎盘、羊膜和绒毛膜有各自胎盘、羊膜和绒毛膜 囊胚期囊胚期囊胚期囊胚期（受精后（受精后（受

5、精后（受精后4-84-84-84-8天）：天）：天）：天）：有共同的胎盘、绒毛膜，各自胎膜膜囊有共同的胎盘、绒毛膜，各自胎膜膜囊有共同的胎盘、绒毛膜，各自胎膜膜囊有共同的胎盘、绒毛膜，各自胎膜膜囊 羊膜囊形成后羊膜囊形成后羊膜囊形成后羊膜囊形成后（受精后（受精后（受精后（受精后9-139-139-139-13天）天）天）天）：共同的胎盘、胎膜共同的胎盘、胎膜共同的胎盘、胎膜共同的胎盘、胎膜 原始胚盘形成后原始胚盘形成后原始胚盘形成后原始胚盘形成后（受精后（受精后（受精后（受精后13131313天后）：天后）：天后）：天后）：致不同程度不同、形式的联体胎儿致不同程度不同、形式的联体胎儿致不同程度

6、不同、形式的联体胎儿致不同程度不同、形式的联体胎儿 联体儿联体儿区别单卵单卵 双卵双卵形成1个孕卵分裂2个孕卵原因不明民族、遗传、胎次、促排卵药物胎儿同性别、同面貌、血型同性或异性、面貌、血型不同胎盘胎膜中间间隔为两层羊膜2/3，胎儿血循环沟通。与双卵双胎相似者为1/3两胎盘，间隔为4层（两层羊膜，两层绒毛膜）胎儿血循环相互独立双胎胎膜分层双胎胎膜分层双胎胎盘形态双胎胎盘形态三、临床表现妊娠期：妊娠期：妊娠期：妊娠期：早早早早孕孕孕孕反反反反应应应应重重重重，妊妊妊妊高高高高症症症症、贫贫贫贫血血血血，过过过过度度度度压压压压迫迫迫迫 出出出出现现现现呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难、下下下下

7、肢肢肢肢浮浮浮浮肿肿肿肿，前前前前置置置置胎胎胎胎盘盘盘盘、羊羊羊羊水水水水过过过过多多多多的的的的发发发发生生生生率率率率高（面积过大）、胎膜早破和早产。高（面积过大）、胎膜早破和早产。高（面积过大）、胎膜早破和早产。高（面积过大）、胎膜早破和早产。50%50%50%50%体体体体重重重重低低低低于于于于2500g2500g2500g2500g，15%15%15%15%低低低低于于于于1500g1500g1500g1500g，围围围围产产产产儿儿儿儿死死死死亡亡亡亡率高。率高。率高。率高。分娩期：分娩期：分娩期：分娩期：产程延长、宫缩乏力。产程延长、宫缩乏力。产程延长、宫缩乏力。产程延长、宫

8、缩乏力。胎膜早破、脐带脱垂。胎膜早破、脐带脱垂。胎膜早破、脐带脱垂。胎膜早破、脐带脱垂。胎头交锁（胎头交锁（胎头交锁（胎头交锁（1 1 1 1臀、臀、臀、臀、2 2 2 2头）；头）；头）；头）；胎头嵌顿（头、头）。胎盘早剥、休克。胎头嵌顿（头、头）。胎盘早剥、休克。胎头嵌顿（头、头）。胎盘早剥、休克。胎头嵌顿（头、头）。胎盘早剥、休克。第二个胎儿易转成横位第二个胎儿易转成横位第二个胎儿易转成横位第二个胎儿易转成横位产褥期：产褥期：产褥期：产褥期：产产产产后后后后出出出出血血血血、产产产产后后后后休休休休克克克克、产产产产褥褥褥褥感感感感染染染染（助助助助产产产产 机机机机会会会会多、产程长、

9、贫血）。多、产程长、贫血）。多、产程长、贫血）。多、产程长、贫血）。头、头头、头头、臀头、臀双胎妊娠的胎产式双胎妊娠的胎产式 四、诊断1 1 1 1、病史：、病史：、病史：、病史：家族遗传史、促排卵药物。家族遗传史、促排卵药物。家族遗传史、促排卵药物。家族遗传史、促排卵药物。2 2 2 2、检查：、检查：、检查：、检查：超月份增大。超月份增大。超月份增大。超月份增大。触及多个肢体、胎头。触及多个肢体、胎头。触及多个肢体、胎头。触及多个肢体、胎头。两个不同的胎心率相差两个不同的胎心率相差两个不同的胎心率相差两个不同的胎心率相差10101010次次次次/分。分。分。分。3 3 3 3、B B B

10、B超：超：超：超：两个胎头、胎心率两个胎头、胎心率两个胎头、胎心率两个胎头、胎心率仔细观察。仔细观察。仔细观察。仔细观察。X X X X线：不用。线：不用。线：不用。线：不用。4 4 4 4、鉴别：、鉴别：、鉴别：、鉴别：单胎羊水过多、巨大儿、妊娠合并肌瘤单胎羊水过多、巨大儿、妊娠合并肌瘤单胎羊水过多、巨大儿、妊娠合并肌瘤单胎羊水过多、巨大儿、妊娠合并肌瘤 、巨大卵集囊肿鉴别、巨大卵集囊肿鉴别、巨大卵集囊肿鉴别、巨大卵集囊肿鉴别B B B B超。超。超。超。B超五、并发症1 1 1 1、孕妇并发症：、孕妇并发症：、孕妇并发症：、孕妇并发症：妊娠期高血压疾病、贫血、羊水过多、胎膜早妊娠期高血压疾

11、病、贫血、羊水过多、胎膜早妊娠期高血压疾病、贫血、羊水过多、胎膜早妊娠期高血压疾病、贫血、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、肝内胆汁淤积症、宫破、胎盘早剥、前置胎盘、肝内胆汁淤积症、宫破、胎盘早剥、前置胎盘、肝内胆汁淤积症、宫破、胎盘早剥、前置胎盘、肝内胆汁淤积症、宫缩乏力、胎位异常产后出血、产褥感染缩乏力、胎位异常产后出血、产褥感染缩乏力、胎位异常产后出血、产褥感染缩乏力、胎位异常产后出血、产褥感染2 2 2 2、围产儿并发症：、围产儿并发症：、围产儿并发症：、围产儿并发症：早产、胎儿生长受限、胎位异常、双胎输血综早产、胎儿生长受限、胎位异常、双胎输血综早产、胎儿生长受限、胎位异常、双

12、胎输血综早产、胎儿生长受限、胎位异常、双胎输血综合征、脐带脱垂、胎头交锁、胎头碰撞、胎儿畸合征、脐带脱垂、胎头交锁、胎头碰撞、胎儿畸合征、脐带脱垂、胎头交锁、胎头碰撞、胎儿畸合征、脐带脱垂、胎头交锁、胎头碰撞、胎儿畸形形形形n n双双双双胎胎胎胎输输输输血血血血综综综综合合合合征征征征：一一一一个个个个胎胎胎胎儿儿儿儿（受受受受血血血血胎胎胎胎儿儿儿儿）接接接接受受受受了了了了另另另另一一一一胎胎胎胎儿儿儿儿（供供供供血血血血胎胎胎胎儿儿儿儿）的的的的大大大大量量量量血血血血液液液液，致致致致使使使使受受受受血血血血胎胎胎胎儿儿儿儿血血血血量量量量增增增增多多多多，心心心心脏脏脏脏肥肥肥肥大大

13、大大，肝肝肝肝肾肾肾肾增增增增大大大大，体体体体重重重重增增增增长长长长快快快快，并并并并由由由由于于于于多多多多尿尿尿尿而而而而导导导导致致致致羊羊羊羊水水水水量量量量增增增增多多多多；而而而而另另另另一一一一胎胎胎胎儿儿儿儿则则则则出出出出现现现现贫贫贫贫血血血血，脱脱脱脱水水水水，心心心心脏脏脏脏小小小小体体体体重重重重轻轻轻轻，羊羊羊羊水量少。水量少。水量少。水量少。n n纸纸纸纸样样样样胎胎胎胎儿儿儿儿：单单单单卵卵卵卵双双双双胎胎胎胎中中中中一一一一个个个个胎胎胎胎儿儿儿儿早早早早期期期期死死死死亡亡亡亡，可可可可被另一胎儿压成薄片，称纸样胎儿。被另一胎儿压成薄片，称纸样胎儿。被另

14、一胎儿压成薄片，称纸样胎儿。被另一胎儿压成薄片，称纸样胎儿。六、处理1 1 1 1、孕孕孕孕期期期期纠纠纠纠正正正正贫贫贫贫血血血血、营营营营养养养养、注注注注意意意意休休休休息息息息。防防防防治治治治妊妊妊妊高高高高症症症症、防早产。防早产。防早产。防早产。2 2 2 2、第一产程：第一产程：第一产程：第一产程：加强宫缩加强宫缩加强宫缩加强宫缩催产素催产素催产素催产素VD 2.5-5VD 2.5-5VD 2.5-5VD 2.5-5单位。单位。单位。单位。第第第第二二二二产产产产程程程程：第第第第一一一一个个个个胎胎胎胎儿儿儿儿妊妊妊妊出出出出后后后后，尽尽尽尽快快快快断断断断脐脐脐脐，防防防

15、防止止止止胎胎胎胎儿儿儿儿失失失失血血血血。防防防防止止止止胎胎胎胎盘盘盘盘早早早早剥剥剥剥、查查查查清清清清胎胎胎胎位位位位、如如如如15151515分分分分钟钟钟钟无无无无宫宫宫宫缩缩缩缩，可可可可人人人人工工工工破破破破膜膜膜膜或或或或催催催催产产产产素素素素VDVDVDVD，产产产产钳钳钳钳助助助助产产产产、牵牵牵牵引引引引术术术术。防止横位，双头交叉（防止横位，双头交叉（防止横位，双头交叉（防止横位，双头交叉（1 1 1 1臀，臀，臀，臀，2 2 2 2头）头）头）头）助手扶持。助手扶持。助手扶持。助手扶持。第三产程：第三产程：第三产程：第三产程：防防防防产产产产后后后后出出出出血血

16、血血两两两两胎胎胎胎儿儿儿儿娩娩娩娩出出出出后后后后麦麦麦麦角角角角新新新新碱碱碱碱。防防防防产产产产后后后后休休休休克克克克腹腹腹腹部部部部加加加加压压压压。检检检检查查查查胎胎胎胎盘盘盘盘胎胎胎胎膜膜膜膜判判判判定定定定单单单单卵或双卵卵或双卵卵或双卵卵或双卵3 3 3 3、双胎如第一胎为横位，应取剖宫产术。、双胎如第一胎为横位，应取剖宫产术。、双胎如第一胎为横位，应取剖宫产术。、双胎如第一胎为横位，应取剖宫产术。第二节第二节 巨大胎儿巨大胎儿fetal fetal fetal fetal macrosomiamacrosomiamacrosomiamacrosomia一、定义 胎胎儿儿体

17、体重重达达到到或或超超过过4000g4000g者者称巨大胎儿。称巨大胎儿。二、病 因遗传方面遗传方面孕妇患孕妇患糖尿病糖尿病经产妇经产妇部分过期妊娠部分过期妊娠饮食饮食摄入过多摄入过多且活动太且活动太少少三、诊 断1 1 1 1、临床表现、临床表现、临床表现、临床表现 有巨大儿分娩、糖尿病史有巨大儿分娩、糖尿病史有巨大儿分娩、糖尿病史有巨大儿分娩、糖尿病史症状症状症状症状 :孕晚期呼吸困难、腹部沉重、两肋胀痛等孕晚期呼吸困难、腹部沉重、两肋胀痛等孕晚期呼吸困难、腹部沉重、两肋胀痛等孕晚期呼吸困难、腹部沉重、两肋胀痛等2 2 2 2、腹部检查、腹部检查、腹部检查、腹部检查宫底高、腹围大、胎体大、

18、先露高浮、胎心音位宫底高、腹围大、胎体大、先露高浮、胎心音位宫底高、腹围大、胎体大、先露高浮、胎心音位宫底高、腹围大、胎体大、先露高浮、胎心音位置高置高置高置高 3 3 3 3、B B B B超超超超 BDPBDPBDPBDP10cm10cm10cm10cm、腹围腹围腹围腹围33cm 33cm 33cm 33cm、股骨长度、股骨长度、股骨长度、股骨长度 8cm8cm8cm8cm四、处 理积极查找巨大胎儿的病因积极查找巨大胎儿的病因积极查找巨大胎儿的病因积极查找巨大胎儿的病因 终止妊娠的方法选择终止妊娠的方法选择终止妊娠的方法选择终止妊娠的方法选择剖宫产：剖宫产：剖宫产：剖宫产：非糖尿病孕妇胎儿

19、体重非糖尿病孕妇胎儿体重非糖尿病孕妇胎儿体重非糖尿病孕妇胎儿体重4500g4500g4500g4500g，糖尿，糖尿，糖尿，糖尿病孕妇胎儿体重病孕妇胎儿体重病孕妇胎儿体重病孕妇胎儿体重4000g4000g4000g4000g；产程停滞；产程停滞；产程停滞；产程停滞；阴道分娩，做好肩难产准备：阴道分娩，做好肩难产准备：阴道分娩，做好肩难产准备：阴道分娩，做好肩难产准备：胎头双顶径达坐胎头双顶径达坐胎头双顶径达坐胎头双顶径达坐骨棘水平以下骨棘水平以下骨棘水平以下骨棘水平以下 第三节 羊水过多 （polyhydramnios）一、定义（一、定义（一、定义（一、定义（DefinitionDefinit

20、ionDefinitionDefinition）：）：）：）：正正正正常常常常羊羊羊羊水水水水量量量量为为为为1000ml1000ml1000ml1000ml左左左左右右右右，妊妊妊妊娠娠娠娠期期期期任任任任何何何何时时时时间间间间大大大大于于于于2000ml2000ml2000ml2000ml，称称称称为为为为羊水过多。羊水过多。羊水过多。羊水过多。发发发发生生生生率率率率0.5-1.5%0.5-1.5%0.5-1.5%0.5-1.5%，合合合合并并并并糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病者者者者可达可达可达可达20%20%20%20%。二、病因二、病因(Etiology)1.1.1.1.胎胎胎胎儿儿儿

21、儿畸畸畸畸形形形形占占占占25%25%25%25%：无无无无脑脑脑脑儿儿儿儿、脊脊脊脊柱柱柱柱裂裂裂裂、上上上上消消消消化道闭锁化道闭锁化道闭锁化道闭锁吞咽困难。吞咽困难。吞咽困难。吞咽困难。2.2.2.2.双胎双胎双胎双胎羊水多。羊水多。羊水多。羊水多。3.3.3.3.糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病羊羊羊羊水水水水中中中中GSGSGSGS，渗渗渗渗透透透透压压压压高高高高，胎胎胎胎儿儿儿儿多多多多尿尿尿尿4.4.4.4.尿多原因不明尿多原因不明尿多原因不明尿多原因不明 30-40%30-40%30-40%30-40%。临床表现与诊断临床表现与诊断 (Clinical presentation an

22、d diagnosis)症状：症状：症状：症状：腹腹腹腹部部部部超超超超月月月月份份份份增增增增大大大大、心心心心慌慌慌慌、气气气气急急急急、呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困 难难难难、张张张张力力力力大大大大、胎体胎心不易听到。早产、妊高症、胎位异常。胎体胎心不易听到。早产、妊高症、胎位异常。胎体胎心不易听到。早产、妊高症、胎位异常。胎体胎心不易听到。早产、妊高症、胎位异常。并发症危害：并发症危害：并发症危害：并发症危害：分分分分娩娩娩娩破破破破膜膜膜膜后后后后，易易易易发发发发生生生生胎胎胎胎盘盘盘盘早早早早剥剥剥剥、脐脐脐脐带带带带脱脱脱脱垂垂垂垂。产产产产后后后后易易易易发产生宫缩乏力、产后出

23、血。发产生宫缩乏力、产后出血。发产生宫缩乏力、产后出血。发产生宫缩乏力、产后出血。辅助检查：辅助检查：B B超超羊水羊水7cm7cm，指数指数18cm18cm，漂，漂 浮浮。胎儿畸形。胎儿畸形。AFPAFP（AFPAFP）甲甲胎胎蛋蛋白白 增增加加4-104-10倍倍（8-248-24周周，正正 常常 20-48ug/ml20-48ug/ml），产产 前前 筛筛 查查（HCG;uE3;PAPP-AHCG;uE3;PAPP-A）处理（处理（Management）1 1 1 1、低盐、利尿。、低盐、利尿。、低盐、利尿。、低盐、利尿。2 2 2 2、穿穿穿穿 刺刺刺刺 小小小小 量量量量 缓缓缓缓

24、慢慢慢慢 释释释释 放放放放 羊羊羊羊 水水水水 500ml/h500ml/h500ml/h500ml/h；1500ml/1500ml/1500ml/1500ml/次次次次。消消消消毒毒毒毒严严严严格格格格，预预预预防防防防感感感感染染染染。破破破破膜膜膜膜+催产素催产素催产素催产素3 3 3 3、胎胎胎胎儿儿儿儿畸畸畸畸形形形形，终终终终止止止止妊妊妊妊娠娠娠娠，引引引引产产产产用用用用米米米米索索索索前前前前列列列列醇醇醇醇4 4 4 4、防防防防止止止止并并并并发发发发症症症症：防防防防止止止止横横横横位位位位、宫宫宫宫缩缩缩缩乏乏乏乏力力力力、脐脐脐脐带脱垂、产后出血。带脱垂、产后出血

25、。带脱垂、产后出血。带脱垂、产后出血。第四节 羊水过少 Oligohydramnios 一、定义（一、定义（一、定义（一、定义（DefinitionDefinitionDefinitionDefinition）：）：）：）：羊水量少于羊水量少于羊水量少于羊水量少于300ml300ml300ml300ml者，称羊水偏少。者，称羊水偏少。者，称羊水偏少。者，称羊水偏少。若若若若100ml100ml100ml100ml，称无羊水，并不少见，称无羊水，并不少见，称无羊水，并不少见，称无羊水，并不少见，发生率发生率发生率发生率0.5-1.5%0.5-1.5%0.5-1.5%0.5-1.5%。二、病因二、

26、病因(Etiology)(Etiology)：1 1、胎儿畸形：如肾缺如、泌尿道畸形，、胎儿畸形：如肾缺如、泌尿道畸形，胎儿少尿或无尿。胎儿少尿或无尿。2 2、过期妊娠：胎盘功能、过期妊娠：胎盘功能、老化、缺血。、老化、缺血。3 3、妊高征、心血管疾病（硬化）。、妊高征、心血管疾病（硬化）。三、危害（三、危害（EndangermentEndangerment）：）：1 1、易导致胎儿发育畸形和胎儿宫内发育迟缓。、易导致胎儿发育畸形和胎儿宫内发育迟缓。早期早期胎儿粘连；中晚期胎儿粘连；中晚期骨骼畸形、斜颈骨骼畸形、斜颈 手足畸形等。有些畸形是原因，也是结果。手足畸形等。有些畸形是原因，也是结果。

27、2 2、新生儿病率和围产儿死亡率高、新生儿病率和围产儿死亡率高宫缩易引起宫缩易引起 胎儿宫内窘迫和新生儿窒息。胎儿宫内窘迫和新生儿窒息。四、诊断（四、诊断（四、诊断（四、诊断（DiagnosisDiagnosisDiagnosisDiagnosis）：）：）：）：1 1 1 1、无明显症状无明显症状无明显症状无明显症状胎窘，人工破膜胎窘，人工破膜胎窘，人工破膜胎窘，人工破膜羊水少；产羊水少；产羊水少；产羊水少；产 痛明显痛明显痛明显痛明显“干生干生干生干生”（子宫敏感性较高）。（子宫敏感性较高）。（子宫敏感性较高）。（子宫敏感性较高）。2 2 2 2、B B B B超监护：羊水超监护：羊水超监

28、护：羊水超监护：羊水1cm1cm1cm1cm，指数指数指数指数5cm5cm5cm42424242周者，周者，周者，周者，5-12%5-12%5-12%5-12%发生发生发生发生率，实际上现在妊娠达率，实际上现在妊娠达率，实际上现在妊娠达率，实际上现在妊娠达41414141周后，很快处理，一般周后，很快处理，一般周后，很快处理，一般周后，很快处理，一般不等到不等到不等到不等到42424242周，延期妊娠。周，延期妊娠。周，延期妊娠。周，延期妊娠。二、病理变化及危害二、病理变化及危害 (Pathology and Endangerment)1 1 1 1、胎盘老化胎盘老化胎盘老化胎盘老化胎盘功能低

29、下胎盘功能低下胎盘功能低下胎盘功能低下胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧羊水减少。羊水减少。羊水减少。羊水减少。2 2 2 2、过期儿对缺氧耐受性差、过期儿对缺氧耐受性差、过期儿对缺氧耐受性差、过期儿对缺氧耐受性差胎儿宫内窘迫。胎儿宫内窘迫。胎儿宫内窘迫。胎儿宫内窘迫。3 3 3 3、胎儿颅骨硬、巨大儿、胎儿颅骨硬、巨大儿、胎儿颅骨硬、巨大儿、胎儿颅骨硬、巨大儿头盆不称。头盆不称。头盆不称。头盆不称。4 4 4 4、孕激素多，子宫应激下降，易产后出血。、孕激素多，子宫应激下降，易产后出血。、孕激素多，子宫应激下降，易产后出血。、孕激素多，子宫应激下降，易产后出血。三、临床表现与诊

30、断(Clinical presentation and diagnosis)1 1 1 1、预预预预产产产产期期期期超超超超过过过过2 2 2 2周周周周，根根根根据据据据（LMPLMPLMPLMP、孕孕孕孕期期期期呕呕呕呕吐吐吐吐、胎胎胎胎动）动）动）动）确定确定确定确定LMPLMPLMPLMP。2 2 2 2、胎头硬胎头硬胎头硬胎头硬3 3 3 3、胎盘功能减退（胎儿监护方法）：、胎盘功能减退（胎儿监护方法）：、胎盘功能减退（胎儿监护方法）：、胎盘功能减退（胎儿监护方法）：n nE/CE/CE/CE/C比值比值比值比值 1515155ug/mlHPL5ug/mlHPL5ug/mlHPL5u

31、g/ml，n n自觉胎动计数自觉胎动计数自觉胎动计数自觉胎动计数30303030次次次次/12h/12h/12h/12h，正常。正常。正常。正常。10101010次次次次/12h/12h/12h/12h，缺氧。缺氧。缺氧。缺氧。n nB B B B超：超：超：超：胎盘老化，羊水少。胎盘老化，羊水少。胎盘老化，羊水少。胎盘老化，羊水少。n n羊水检查：羊水检查：羊水检查：羊水检查：羊膜镜检查有无羊水胎粪。羊膜镜检查有无羊水胎粪。羊膜镜检查有无羊水胎粪。羊膜镜检查有无羊水胎粪。n n胎心监护仪胎心监护仪胎心监护仪胎心监护仪(胎儿心电监护胎儿心电监护胎儿心电监护胎儿心电监护胎心率与宫缩关胎心率与宫缩

32、关胎心率与宫缩关胎心率与宫缩关系）：系）：系）：系）：NSTNSTNSTNST、OCT(CST)OCT(CST)OCT(CST)OCT(CST)4 4 4 4、产后检查产后检查产后检查产后检查胎盘、老化、钙化点多，新生儿胎胎盘、老化、钙化点多，新生儿胎胎盘、老化、钙化点多，新生儿胎胎盘、老化、钙化点多，新生儿胎脂少，皮肤干燥松弛，指甲长脂少，皮肤干燥松弛，指甲长脂少，皮肤干燥松弛，指甲长脂少，皮肤干燥松弛，指甲长“小老头小老头小老头小老头”过度成熟。过度成熟。过度成熟。过度成熟。四、四、处理（处理（Management）1 1 1 1、补充补充补充补充VitCVitCVitCVitC、高渗糖，

33、提高缺氧时耐受性。高渗糖，提高缺氧时耐受性。高渗糖，提高缺氧时耐受性。高渗糖，提高缺氧时耐受性。2 2 2 2、终止妊娠：终止妊娠：终止妊娠：终止妊娠：41414141周周周周胎盘功能好，宫颈条件成熟，胎盘功能好，宫颈条件成熟，胎盘功能好，宫颈条件成熟，胎盘功能好，宫颈条件成熟，无头盆不称。无头盆不称。无头盆不称。无头盆不称。阴道胎膜外小水囊引产、人工破膜加催产素静滴、阴道胎膜外小水囊引产、人工破膜加催产素静滴、阴道胎膜外小水囊引产、人工破膜加催产素静滴、阴道胎膜外小水囊引产、人工破膜加催产素静滴、普贝生、普贝生、普贝生、普贝生、蓖麻油炒蛋黄蓖麻油炒蛋黄蓖麻油炒蛋黄蓖麻油炒蛋黄3-53-53-

34、53-5个（前列腺素增加）、个（前列腺素增加）、个（前列腺素增加）、个（前列腺素增加）、米索前列醇米索前列醇米索前列醇米索前列醇3 3 3 3、剖宫手术：剖宫手术：剖宫手术：剖宫手术：适合胎盘功能低下，羊水少，宫适合胎盘功能低下，羊水少，宫适合胎盘功能低下，羊水少，宫适合胎盘功能低下，羊水少，宫 颈条件差，高危妊娠者。颈条件差，高危妊娠者。颈条件差，高危妊娠者。颈条件差，高危妊娠者。中国孕产妇死亡原因分析（1989年1995年 5984例）产后出血产后出血心心 脏脏 病病妊妊 高高 征征羊水栓塞羊水栓塞49%49%12%12%8%8%5%5%第七节第七节 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 card

35、ilac disease一、一、一、一、病因病因病因病因(Etiology)(Etiology)(Etiology)(Etiology)：风心病占风心病占风心病占风心病占70-80%70-80%70-80%70-80%；先心病；先心病；先心病；先心病占占占占20-35%20-35%20-35%20-35%。妊高症性。妊高症性。妊高症性。妊高症性5.67%5.67%5.67%5.67%；贫血性；贫血性；贫血性；贫血性3%3%3%3%；其；其；其；其它心肌炎。它心肌炎。它心肌炎。它心肌炎。是孕产妇重要死亡原因之一（心脏病、羊水栓是孕产妇重要死亡原因之一（心脏病、羊水栓是孕产妇重要死亡原因之一（心脏

36、病、羊水栓是孕产妇重要死亡原因之一（心脏病、羊水栓塞、产后出血、妊高症、产褥感染）塞、产后出血、妊高症、产褥感染）塞、产后出血、妊高症、产褥感染）塞、产后出血、妊高症、产褥感染）危害性：危害性：危害性：危害性：急性心衰急性心衰急性心衰急性心衰肺水肿。肺水肿。肺水肿。肺水肿。房颤；血栓脱落。房颤；血栓脱落。房颤；血栓脱落。房颤；血栓脱落。亚急性细菌性心内膜炎。亚急性细菌性心内膜炎。亚急性细菌性心内膜炎。亚急性细菌性心内膜炎。二、妊娠、分娩对心脏病的影响1 1 1 1、妊娠期：妊娠期：妊娠期：妊娠期：32-3432-3432-3432-34周：血容量增加高峰周：血容量增加高峰周：血容量增加高峰周：

37、血容量增加高峰 达达达达45%45%45%45%。心脏。心脏。心脏。心脏向左上移位，大血管扭曲向左上移位，大血管扭曲向左上移位，大血管扭曲向左上移位，大血管扭曲负担负担负担负担。2 2 2 2、分娩期：分娩期：分娩期：分娩期：产程：宫缩时，回心血量增加产程：宫缩时，回心血量增加产程：宫缩时，回心血量增加产程：宫缩时，回心血量增加500ml,500ml,500ml,500ml,外周阻力外周阻力外周阻力外周阻力。产程：宫缩、屏气产程：宫缩、屏气产程：宫缩、屏气产程：宫缩、屏气外周阻力外周阻力外周阻力外周阻力。产程：胎儿娩出产程：胎儿娩出产程：胎儿娩出产程：胎儿娩出腹内压腹内压腹内压腹内压回心血量骤

38、然回心血量骤然回心血量骤然回心血量骤然。胎。胎。胎。胎盘娩出盘娩出盘娩出盘娩出宫内血液大量回流体内宫内血液大量回流体内宫内血液大量回流体内宫内血液大量回流体内心脏负担心脏负担心脏负担心脏负担。3 3 3 3、产褥期：、产褥期：、产褥期：、产褥期：1-31-31-31-3天，除血液外，大量组织液回天，除血液外，大量组织液回天，除血液外，大量组织液回天，除血液外，大量组织液回流入血循环流入血循环流入血循环流入血循环心脏负担心脏负担心脏负担心脏负担。以上以上以上以上三个时期三个时期三个时期三个时期最易发生心衰、血栓脱落、心律最易发生心衰、血栓脱落、心律最易发生心衰、血栓脱落、心律最易发生心衰、血栓脱

39、落、心律失常。失常。失常。失常。诱因：感染、劳累、其它并发症（妊高症等）诱因：感染、劳累、其它并发症（妊高症等）诱因：感染、劳累、其它并发症（妊高症等）诱因：感染、劳累、其它并发症（妊高症等）4 4 4 4、对胎儿影响：对胎儿影响：对胎儿影响：对胎儿影响：心衰心衰心衰心衰缺氧缺氧缺氧缺氧早产（子宫收缩）早产（子宫收缩）早产（子宫收缩）早产（子宫收缩）；胎窘；胎儿宫内发育迟缓。；胎窘；胎儿宫内发育迟缓。；胎窘；胎儿宫内发育迟缓。；胎窘；胎儿宫内发育迟缓。三、诊断（Diagnosis）1 1 1 1、病史病史病史病史2 2 2 2、心电图、心电图、心电图、心电图、X X X X线、听诊线、听诊线、

40、听诊线、听诊杂音。杂音。杂音。杂音。3 3 3 3、心功分级：心功分级：心功分级：心功分级：级：一般体力活动不受限制。级：一般体力活动不受限制。级：一般体力活动不受限制。级：一般体力活动不受限制。级级级级：一一一一般般般般体体体体力力力力活活活活动动动动受受受受限限限限，日日日日常常常常活活活活动动动动、上上上上楼即感心慌、气短，休息后好转。楼即感心慌、气短，休息后好转。楼即感心慌、气短，休息后好转。楼即感心慌、气短，休息后好转。级级级级：一一一一般般般般体体体体力力力力活活活活动动动动明明明明显显显显受受受受限限限限，轻轻轻轻度度度度心心心心衰衰衰衰，过去有心衰史。过去有心衰史。过去有心衰史

41、。过去有心衰史。级级级级：休休休休息息息息时时时时仍仍仍仍有有有有心心心心慌慌慌慌、气气气气短短短短，呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，明显心衰征象。明显心衰征象。明显心衰征象。明显心衰征象。四、处理（Management）1 1 1 1、妊妊妊妊娠娠娠娠早早早早期期期期终终终终止止止止妊妊妊妊娠娠娠娠指指指指征征征征：心心心心功功功功级级级级、曾曾曾曾有有有有心心心心衰衰衰衰房颤史、风湿活动、紫绀型先心病。房颤史、风湿活动、紫绀型先心病。房颤史、风湿活动、紫绀型先心病。房颤史、风湿活动、紫绀型先心病。2 2 2 2、妊妊妊妊娠娠娠娠期期期期：休休休休息息息息、防防防防感感感感染染染染、心心心

42、心衰衰衰衰、孕孕孕孕高高高高症症症症、贫贫贫贫血血血血、加强监护。加强监护。加强监护。加强监护。3 3 3 3、分娩期：、分娩期：、分娩期：、分娩期：镇静，抬高床头，吸氧。镇静，抬高床头，吸氧。镇静，抬高床头，吸氧。镇静，抬高床头，吸氧。抗抗抗抗菌菌菌菌素素素素，有有有有心心心心衰衰衰衰时时时时强强强强心心心心剂剂剂剂（西西西西地地地地兰兰兰兰），忌忌忌忌用用用用麦角（增加静脉压）。麦角（增加静脉压）。麦角（增加静脉压）。麦角（增加静脉压）。心心心心功功功功级级级级可可可可阴阴阴阴道道道道助助助助产产产产胎胎胎胎吸吸吸吸。心心心心功功功功-IVIVIVIV级级级级纠正心衰后纠正心衰后纠正心衰后

43、纠正心衰后手术。手术。手术。手术。4 4 4 4、产产产产褥褥褥褥期期期期：产产产产后后后后腹腹腹腹部部部部加加加加压压压压，忌忌忌忌用用用用麦麦麦麦角角角角。住住住住院院院院1-1-1-1-2 2 2 2周周周周，休休休休息息息息。避避避避免免免免哺哺哺哺乳乳乳乳（、级级级级）。绝绝绝绝育育育育术术术术（适当时间）。（适当时间）。（适当时间）。（适当时间）。一、孕期肝功能改变：一、孕期肝功能改变：一、孕期肝功能改变：一、孕期肝功能改变：1 1 1 1、血清白蛋白血清白蛋白血清白蛋白血清白蛋白（血液稀释）（血液稀释）（血液稀释）（血液稀释）低于低于低于低于60g/L60g/L60g/L60g/

44、L。2 2 2 2、血胆固醇血胆固醇血胆固醇血胆固醇。3 3 3 3、AKPAKPAKPAKP（碱性磷酸酶）碱性磷酸酶）碱性磷酸酶）碱性磷酸酶）。4 4 4 4、纤维蛋白原凝血因子、纤维蛋白原凝血因子、纤维蛋白原凝血因子、纤维蛋白原凝血因子凝血酶原时间正常。凝血酶原时间正常。凝血酶原时间正常。凝血酶原时间正常。5 5 5 5、GPTGPTGPTGPT、胆红质增加，胆红质增加，胆红质增加，胆红质增加，GPTGPTGPTGPT少数人可达少数人可达少数人可达少数人可达300300300300单位。单位。单位。单位。6 6 6 6、AFPAFPAFPAFP。妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎

45、 二、妊娠对肝炎的影响1 1 1 1、肝脏负担增加：、肝脏负担增加：、肝脏负担增加：、肝脏负担增加：胎儿代谢和解毒作用。胎儿代谢和解毒作用。胎儿代谢和解毒作用。胎儿代谢和解毒作用。新陈代谢新陈代谢新陈代谢新陈代谢，雌激素灭活，雌激素灭活，雌激素灭活，雌激素灭活。2 2 2 2、肝糖原储备不足，不利肝炎恢复。、肝糖原储备不足，不利肝炎恢复。、肝糖原储备不足，不利肝炎恢复。、肝糖原储备不足，不利肝炎恢复。3 3 3 3、分娩时、分娩时、分娩时、分娩时疲劳、出血、手术、麻醉、缺血疲劳、出血、手术、麻醉、缺血疲劳、出血、手术、麻醉、缺血疲劳、出血、手术、麻醉、缺血急性黄急性黄急性黄急性黄色肝萎缩、肝炎

46、、重症肝炎（死亡率色肝萎缩、肝炎、重症肝炎（死亡率色肝萎缩、肝炎、重症肝炎（死亡率色肝萎缩、肝炎、重症肝炎（死亡率5/75/75/75/7）。）。）。）。三、肝炎对妊娠的影响母体：母体：母体：母体：妊高症、妊高症、妊高症、妊高症、DICDICDICDIC、肝坏死、产后出血。肝坏死、产后出血。肝坏死、产后出血。肝坏死、产后出血。胎儿：胎儿：胎儿：胎儿：流产、早产、死胎、致畸。流产、早产、死胎、致畸。流产、早产、死胎、致畸。流产、早产、死胎、致畸。母婴传播：母婴传播：母婴传播：母婴传播：甲肝甲肝甲肝甲肝粪、口。粪、口。粪、口。粪、口。乙肝乙肝乙肝乙肝脐血、羊水、产道、乳汁。脐血、羊水、产道、乳汁。

47、脐血、羊水、产道、乳汁。脐血、羊水、产道、乳汁。发病期发病期发病期发病期70%70%70%70%感染。感染。感染。感染。携带者携带者携带者携带者HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg+、HBeAg+50%HBeAg+50%HBeAg+50%HBeAg+50%感染。感染。感染。感染。围产儿感染围产儿感染围产儿感染围产儿感染80%90%80%90%80%90%80%90%转为慢性病毒携带者。转为慢性病毒携带者。转为慢性病毒携带者。转为慢性病毒携带者。四、诊断（Diagnosis）1 1 1 1、前驱消化道症状：、前驱消化道症状：、前驱消化道症状：、前驱消化道症状：低热、疲乏无力、食欲低热、疲乏无

48、力、食欲低热、疲乏无力、食欲低热、疲乏无力、食欲 、闷油、恶心呕吐，潜伏期、闷油、恶心呕吐，潜伏期、闷油、恶心呕吐，潜伏期、闷油、恶心呕吐，潜伏期2 2 2 2周。周。周。周。2 2 2 2、肝大有压痛。、肝大有压痛。、肝大有压痛。、肝大有压痛。3 3 3 3、肝功能改变，重症肝炎症状、肝功能改变，重症肝炎症状、肝功能改变，重症肝炎症状、肝功能改变，重症肝炎症状：黄疸、肝昏迷、：黄疸、肝昏迷、：黄疸、肝昏迷、：黄疸、肝昏迷、肝缩小、出血等。肝缩小、出血等。肝缩小、出血等。肝缩小、出血等。4 4 4 4、二对半检查。、二对半检查。、二对半检查。、二对半检查。五、鉴别（Distinguish）1

49、1 1 1、妊娠剧吐：妊娠剧吐：妊娠剧吐：妊娠剧吐：黄疸轻、黄疸轻、黄疸轻、黄疸轻、GPTGPTGPTGPT轻度轻度轻度轻度、酮体、酮体、酮体、酮体+、补、补、补、补充水、电解质后病情恢复。充水、电解质后病情恢复。充水、电解质后病情恢复。充水、电解质后病情恢复。2 2 2 2、妊高症：妊高症：妊高症：妊高症：3 3 3 3、急性脂肪肝：急性脂肪肝：急性脂肪肝：急性脂肪肝：DICDICDICDIC、剧吐、上腹痛、进行性黄剧吐、上腹痛、进行性黄剧吐、上腹痛、进行性黄剧吐、上腹痛、进行性黄疸、肾衰、肝昏迷。疸、肾衰、肝昏迷。疸、肾衰、肝昏迷。疸、肾衰、肝昏迷。4 4 4 4、药物性肝炎：药物性肝炎：

50、药物性肝炎：药物性肝炎：冬眠灵、巴比妥、异烟肼、四冬眠灵、巴比妥、异烟肼、四冬眠灵、巴比妥、异烟肼、四冬眠灵、巴比妥、异烟肼、四环素、红霉素等。环素、红霉素等。环素、红霉素等。环素、红霉素等。5 5 5 5、妊娠胆汁淤积征（特发性黄疸）妊娠胆汁淤积征（特发性黄疸）妊娠胆汁淤积征（特发性黄疸）妊娠胆汁淤积征（特发性黄疸）六、处理（Management）1 1 1 1、支持治疗、支持治疗、支持治疗、支持治疗：休息、营养、：休息、营养、：休息、营养、：休息、营养、VitVitVitVit-C-C-C-C。2 2 2 2、高糖、高高糖、高高糖、高高糖、高VitVitVitVit-C-C-C-C、K K