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1、主管部门意见 （盖章） 年 月 日县（市）医保管理部门意见 （盖章）经 办 人： 年 月 日市人力资源和社会保障 局意 见 审批意见： （盖章） 年 月 日 石家庄市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书（第 号）申请单位： 申请时间： 石家庄市人力资源和社会保障局印制填报说明零售药店携以下材料向石家庄市人力资源和社会保障局提交定点申请： 1、定点零售药房申请书。（一式三份）2、零售药店基本情况说明（电子版）及位置图。3、药品经营许可证、营业执照或企业法人营业执照、卫生许可证副本（以上需提供原件和复印件）。4、药品经营质量管理规范（GSP）认证标准（以正式证书为准）原件和复印件。5、零售药店房
2、产证或房屋租赁合同原件和复印件。6、药师2人以上药学技术人员的职称证明原件和复印件、地级以上药监部门对营业员的培训合格证明原件和复印件。7、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况报告（附正式会计报表原件和复印件）。8、从业人员花名册（包括姓名、性别、身份证号、户籍地址、联系方式、用工形式、用工起始时间、岗位等内容）及身份证复印件、从业人员劳动合同书（人力资源和社会保障部门制式合同）原件和复印件、参加社会保险证明原件和复印件。9、药品监督管理、物价部门监督检查合格的相关证明材料。10、医保工作管理措施。（电子版）11、市人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。注意事项：1、申请书填写内容端正清楚、不得涂改。（同时需报电子版）2、所提供材料复印件均用A4复印并装订成册，保证真实。3、“药店名称”一栏填写单位全称，“单位地址”一栏填写药店所在区、街道名称、门牌号码。4、“医保负责人”一栏填写零售药店内部任命或指定负责医保定点服务管理的人员。5、“申请内容”一栏填写申请定点零售药店资格的意向和理由。药店名称 单位地址 营业执照证 号药品经营许可证号法人代表办公电话手机号码医保负责人办公电话手机号码成立时间营业面积邮政编码主管部门隶属关系开户银行及帐号申请内容